不同浓度和容量的罗哌卡因在老年患者腰丛-坐骨神经联合阻滞中的应用

黄海明 蔡宏伟 罗建伟 王寿平

老年患者器官和生理功能退化，易合并呼吸、循环、神经、内分泌等系统疾病，对麻醉和手术的耐受力明显下降。腰丛-坐骨神经联合阻滞能完全麻醉单侧下肢，术后镇痛时间长，下肢运动功能恢复早，而且对呼吸、循环等生理功能的影响极小，因此适用于老年和危重患者[1-2]。罗哌卡因是临床应用最广泛的局部麻醉药，具有作用时间长、心脏和神经毒性低、感觉和运动阻滞分离的特点，其用于成年人神经阻滞的浓度范围为0.25%～0.75%，但何种用药浓度和容量适合老年患者，目前尚无定论[3]。笔者比较了2种不同浓度和容量的罗哌卡因用于老年患者腰丛-坐骨神经阻滞的麻醉效果和安全性，为老年患者下肢手术提供科学、合理、安全及有效的麻醉参考方案。

对象与方法

一、研究对象

选择我院2013年8月至2014年10月择期行单侧下肢手术的老年患者90例，采用数字表法将其随机分为3组各30例:0.3%罗哌卡因(瑞典产)60 ml组(A组)、0.4%罗哌卡因45 ml组(B组)和0.4%罗哌卡因60 ml组(C组)。A组男16例、女14例，年龄61～79岁、中位年龄68岁，身高152～178cm、中位身高166cm，体质量50～75 kg、中位体质量68 kg;美国麻醉医师协会(ASA)Ⅱ级20例、Ⅲ级10例;手术原因包括股骨干骨折9例、小腿骨折18例、小腿截肢3例。B组男17例、女13例，年龄62～80岁、中位年龄69岁，身高155～177cm、中位身高164cm，体质量53～73 kg、中位体质量66 kg;ASAⅡ级22例、Ⅲ级8例;手术原因包括股骨干骨折7例、小腿骨折19例、小腿截肢4例。C组男14例、女16例，年龄60～77岁、中位年龄69岁，身高153～176cm、中位身高167cm，体质量51～76 kg、中位体质量69 kg;ASAⅡ级19例、Ⅲ级11例;手术原因包括股骨干骨折8例、小腿骨折18例、小腿截肢4例。3组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。入选患者均无肝、肾功能不全，无器质性心、肺、脑疾病，无局部麻醉药过敏，无凝血功能异常、穿刺部位感染、周围神经病变。本研究经本院伦理委员会批准实施，所有患者均签署了知情同意书。

二、麻醉方法

采用Stimuplex HNS 12外周神经丛刺激器(B/Braun公司，德国)和Stimuplex D 120 mm外周神经丛刺激针(B/Braun公司，德国)进行单侧腰丛-坐骨神经联合阻滞。患者入室后开通外周静脉输液，常规监测心电图、血压和脉搏血氧饱和度(SpO2)，并给予咪达唑仑0.03 mg/kg和芬太尼1 μg/kg镇静，取侧卧位，患肢在上，屈髋屈膝60°～120°。穿刺点的选择参照廖晖等[4]的文献，即腰丛穿刺点为腰4棘突旁开正中矢状线4～5cm，坐骨神经穿刺点为髂后上嵴和股骨大转子连线的垂直平分线与股骨大转子和骶裂孔连线的交点。初始刺激电流设为1.0 mA，垂直皮肤进针，当出现股四头肌颤搐和髌骨跳动(腰丛)或腓肠肌收缩和踝关节运动(坐骨神经)时，将电流强度减至0.3～0.5 mA而肌颤搐不消失，回抽无回血，即按前文所述分组的注药量注入局部麻醉药罗哌卡因，腰丛和坐骨神经的注药容量均按2∶1分配。

三、观察指标

观察指标和评分标准的设置参照廖晖、Yao等[4-5]的文献。注药完毕后观察腰丛和坐骨神经阻滞的起效时间、持续时间、阻滞范围、血流动力学变化及局部麻醉药中毒等不良反应的发生情况。

感觉阻滞起效时间为注药完毕到大腿前面(腰丛)或足背外侧(坐骨神经)皮肤感觉缺失的时间，运动阻滞起效时间为注药完毕到抬腿不能(腰丛)或踝关节运动不能(坐骨神经)的时间。

感觉阻滞持续时间为注药完毕至患肢触觉恢复的时间，运动阻滞持续时间为注药完毕至患肢恢复自主随意运动的时间。感觉阻滞评分标准:感觉正常，0分;温觉消失，1分;痛觉消失，2分;触觉消失，3分;≥2分为感觉阻滞良好。运动阻滞评分标准:肌力正常，0分;不能曲髋，1分;不能曲膝，2分;不能曲踝，3分;≥2分为运动阻滞良好。

阻滞范围为注射局部麻醉药30 min后下肢感觉消失的面积，根据支配下肢皮肤感觉的腰丛、骶丛各分支的阻滞情况计分，共包括16根神经分支(图1)，每个区域独立计分。评分标准:感觉正常0分、痛觉消失1分、触觉消失2分，满分32分，≥20分为阻滞范围满意。

四、统计学处理

图1 下肢皮肤感觉分区及其神经支配图

结 果

一、3组行腰丛-坐骨神经阻滞后一般情况

A、B、C组的罗哌卡因用药总量分别为180、180、240 mg，A、C组所有患者在腰丛-坐骨神经阻滞下顺利完成手术，B组有3例患者需辅助静脉麻醉、2例改为全身麻醉才能完成手术。在神经阻滞麻醉下完成手术的85例患者血压、心率平稳，患者和术者对术中麻醉效果和术后镇痛效果满意。85例均未出现局部麻醉药中毒反应。

二、3组行腰丛-坐骨神经阻滞后不同时点的感觉、运动阻滞评分

3组30 min感觉阻滞良好的百分率分别为100%、90%、100%，总体比较差异无统计学意义(χ2=6.207，P ＞0.05);B 组 20、25 min感觉阻滞良好的百分率低于 C组(χ220min=7.925、P ＜0.0167;χ225min=6.667、P＜0.0167)。3组30 min运动阻滞良好的百分率分别为90%、80%、100%，总体比较差异有统计学意义(χ2=6.667，P＜0.05);A、C组30 min内运动阻滞良好的最大百分率分别为90%、100%，组间比较差异无统计学意义(χ2=4.812，P＞0.0167)，B组运动阻滞良好的最大百分率80%低于C组的100%(χ2=6.667、P＜0.0167)，见表1(总体比较差异的检验水准α=0.05，两两比较的检验水准α'=α/3=0.0167)。

三、3组感觉、运动阻滞的起效时间、持续时间和阻滞范围

C组感觉和运动阻滞的起效时间均明显短于A、B组，感觉和运动阻滞的持续时间明显长于A、B组(P＜0.05)。A组的感觉和运动阻滞的持续时间明显短于B组(P＜0.05)，但起效时间与B组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。A、C组的感觉阻滞范围明显大于B组，支配下肢的腰丛、骶丛分支大部分感觉阻滞评分≥2分，基本能达到整个下肢的完全镇痛或麻醉，见表2。B组有5例患者镇痛不全或肌松效果较差，主要是由于股外侧皮神经、闭孔神经、股后皮神经、腓深神经等阻滞不全引起，需辅助静脉麻醉或全身麻醉才能完成手术。

表1 3组单侧下肢手术老年患者行腰丛-坐骨神经阻滞后不同时点感觉和运动阻滞良好(≥2分)百分率的比较 例(%)

表2 3组单侧下肢手术老年患者神经阻滞的起效时间、持续时间和阻滞范围的比较±s)

表2 3组单侧下肢手术老年患者神经阻滞的起效时间、持续时间和阻滞范围的比较±s)

注:与A组比较，aP＜0.001;与B组比较，bP＜0.001

组 别 感觉阻滞起效时间(min)感觉阻滞持续时间(min)运动阻滞起效时间(min)运动阻滞持续时间(min)阻滞范围评分(分)A组(30例)10.9±1.2 426.2±8.2 27.0±2.2 278.2±8.7 22.7±1.0 B组(30例)12.4±1.4 479.9±7.5a 29.2±1.9 308.3±6.2a 18.2±1.2a C 组(30 例)7.2 ±1.0a，b 551.8 ±13.2a，b 19.7 ±1.8a，b 362.4 ±6.5a，b 24.5 ±0.9b F值 153.594 1201.979 193.554 1049.541 292.712 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

讨 论

老年患者器官和生理功能退化，常合并呼吸、循环、神经、内分泌等系统疾病，对麻醉和手术的耐受力明显下降。腰丛-坐骨神经联合阻滞能达到单侧下肢的完全麻醉，能提供长时间的镇痛，能早期锻炼下肢运动功能，且对生理功能的影响极小，因此非常适合老年患者和危重患者的麻醉和镇痛[1-2]。罗哌卡因属于长效的酰胺类局部麻醉药，具有作用时间长、心脏和神经毒性低、感觉和运动阻滞分离的特点，适用于外周神经阻滞[3]。随着年龄增长，老年患者的周围神经系统发生退行性变，有髓鞘神经纤维的直径和数量减低，阳离子受体位点暴露更广泛，再加上血浆蛋白降低和肝、肾功能的减退，老年患者对局部麻醉药的敏感性增加，外周神经阻滞所需剂量和浓度可能降低[6]。

罗哌卡因用于健康成人外周神经阻滞的最大推荐剂量为200～300 mg，而用于老年患者的安全剂量、最佳浓度和容量尚不明确[7]。本研究观察和比较了不同浓度、不同容量的罗哌卡因用于老年患者腰丛-坐骨神经联合阻滞的麻醉效果和安全性。实验结果显示，0.4%的罗哌卡因60 ml(腰丛40 ml、坐骨神经20 ml)基本可以达到老年患者单侧下肢的完全麻醉，且起效时间短、持续时间长、阻滞范围广，但罗哌卡因总的剂量达到240 mg，已超过成人最大推荐剂量，有发生局部麻醉药中毒的潜在风险。当容量保持不变，浓度降至0.3%时，下肢阻滞程度和阻滞范围无明显变化，所有患者在单纯神经阻滞下均能顺利完成手术，虽然相较于0.4%罗哌卡因60 ml组的起效时间长、持续时间短，但罗哌卡因用药总量大大减少，在保证麻醉效果的同时大大提高了麻醉安全性。而剂量同为180 mg的罗哌卡因用于老年腰丛-坐骨神经阻滞，低浓度高容量(60 ml、0.3%)的麻醉效果优于高浓度低容量(45 ml、0.4%)，0.4%罗哌卡因45 ml组中有5例患者需加用静脉麻醉或改为全身麻醉才能完成手术，提示高容量有利于局部麻醉药的扩散并能使局部麻醉药与神经充分结合，在老年患者神经阻滞时应注意局部麻醉药容量与浓度之间的搭配。

罗哌卡因吸收入血后大部分与α1-酸性糖蛋白结合失去活性，少数(约占6%)呈游离状态的罗哌卡因具有心脏神经毒性，中毒阈值的血药总浓度和游离浓度分别为(4.3±0.6)mg/L、(0.56±0.14)mg/L[7-8]。de Leeuw 等[9]将 225 mg 罗哌卡因(50 ml，含肾上腺素5 mg/L)用于单侧腰丛-坐骨神经联合阻滞，其血药浓度峰值为(0.74～1.19)mg/L。Vanterpool等(2006年)和Cuvillon等(2009年)分别在300 mg罗哌卡因溶液中加入不同浓度的肾上腺素(2.5 mg/L或5 mg/L)，用于腰丛-坐骨神经联合阻滞后血药浓度峰值分别为(1.56±0.35)mg/L和(1.84±0.59)mg/L。以上剂量用于健康成人外周神经阻滞时均未出现中毒反应，其血药浓度的差异可能与注射部位、药液的剂量和容量、是否加用肾上腺素以及患者的生理状态有关。我们在实验中给老年患者单次注射了180 mg或240 mg的罗哌卡因，所有患者均未出现中毒反应，提示以上剂量对老年患者而言可能属安全剂量。除了起效时间较长、维持时间较短外，低浓度高容量组(A组)的阻滞程度和阻滞范围与高浓度高容量组(C组)比较无明显差别。

本研究结果提示，低浓度高容量的罗哌卡因用于腰丛-坐骨神经联合阻滞，能为老年患者下肢手术提供满意的麻醉效果，同时可减少局部麻醉药用量并提高麻醉安全性。由于老年患者器官和生理功能退化，对局部麻醉药的敏感性增加、耐受能力下降，因此我们应选择合适的用药浓度和容量，以充分发挥外周神经阻滞在老年患者中的独特优势。

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