临床路径单病种支付方式管理要素

张艳芳，熊小平，刘忠和

（黔江中心医院，重庆409099）

临床路径单病种支付方式管理要素

张艳芳，熊小平，刘忠和

（黔江中心医院，重庆409099）

通过医疗服务行为、医疗质量指标、医疗费用、患者及医务工作者满意度4个方面的管理要素对临床路径单病种支付方式进行管理，强化医疗机构内部管理、规范诊疗服务行为、提高医疗质量、控制医疗费用不合理增长，充分调动医务人员积极性，使患者切实享受到方便、安全、质优、价廉的医疗服务。

费用，医疗；费用控制；临床路径；医院，综合

临床路径单病种支付方式改革是在《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的框架内对公立医院改革的试点探索[1]，其主要改革内容为在政府层面探索建立合理的医疗服务补偿机制及外部监管制度，在医疗机构实施临床路径管理并持续改进优化，完善医疗服务监管和内部管理制度，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，控制医疗费用不合理增长，充分调动医务人员积极性，使患者切实享受到方便、安全、质优、价廉的医疗服务[2]。改革的关键在于医疗机构，医疗机构内部管理是改革的关键所在。本文从医疗服务行为、医疗服务质量、医疗费用、患者及医务工作者满意度4个方面的管理要素进行阐述。

1 医疗服务行为

在规范医疗服务行为方面，采取制度监管与软件控制相结合的方式进行。

1.1 制度监管 医疗机构应当制订有关规范医疗服务行为的监督考核方案及奖惩办法，对开展科室及其医护人员的医疗服务行为作出明确规定，并在实际运行过程中根据具体情况实时调整。

1.1.1 对开展科室的监管 对开展科室医疗服务行为的监管主要从临床路径管理、单病种相关非特异性指标及临床路径执行情况3个方面进行每月监督考核，依据考核分值，对科室当月效益工资提取比例予以奖惩。

1.1.1.1 对开展科室临床路径管理、单病种相关非特异性指标的考核。注重对开展科室实施小组、个案管理员履行职责情况，临床路径实施过程（包括相关制度的制定、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等）、患者的临床路径实施效果等进行考核。

1.1.1.2 对临床路径执行情况的考核。注重对开展科室是否开展临床路径工作、进入临床路径及正常出径患者是否符合临床路径标准、开展临床路径病例数及其所占比例等方面进行考核。

1.1.2 对开展科室医护人员的监管

1.1.2.1 对手术患者，考核预防性抗菌药物应用类型、预防性抗菌药物应用时间、非计划重返手术室次数、术后并发症、住院时间、术前住院时间、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等指标是否符合临床路径标准，规范医护人员尤其是医生的医疗服务行为[3]。

1.1.2.2 对非手术患者，考核病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院时间、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等指标是否符合临床路径标准，规范医护人员尤其是医生的医疗服务行为。

1.2 软件控制 为保证实施临床路径的患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意性，医院在实施过程中，除制定相关制度规定外还要实施软件开发，以控制医疗服务行为。

1.2.1 严格控制临床路径文本质量

1.2.1.1 严格划分临床路径诊疗项目归类属性，将临床路径诊疗项目属性分为医嘱类项目和非医嘱类项目两大类。其中医嘱类医疗服务项目包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等；非医嘱类服务项目包括健康教育指导和心理支持[4]。

1.2.1.2 根据临床实际需要将每一个诊疗项目设置时效性属性和重要性属性。时效性属性分为长期医嘱和临时医嘱；重要性属性分为必选项和可选项。必选项软件将强制医生执行，可选项则提示医生执行。

1.2.1.3 设置治疗方案计划的时间属性，要求临床路径文本细化每一天诊疗行为，使患者的整个诊疗过程按规定的时间序列计划进行。

1.2.1.4 将临床路径文本导入软件系统，进行相应设置，要求临床科室主任或个案管理员审核，并签字确认。

1.2.2 严格临床路径流程 患者入院后医生在病案首页上根据国际疾病分类第10次修订（ICD-10）填写诊断时软件会自动探测该病种是不是临床路径内病种，如果是临床路径内病种，会自动提示该诊断符合临床路径病种，是否按临床路径管理。如果确认按临床路径管理，患者属性将加上临床路径标志。如果可按临床路径管理而没按临床路径管理者申请出院时软件则要求医生写明不按临床路径管理的原因。

1.2.3 严格临床路径操作

1.2.3.1 患者属性有临床路径标志的患者，医生只能调用相应的临床路径文本完成临床诊疗计划，当天的诊疗计划必须当天完成，软件可自动判断当天的医嘱项目完成情况。具体操作中可根据患者实际情况提前或延后执行部分医嘱。

1.2.3.2 发生变异时医生可取消患者临床路径标志，取消标志后医生对该患者的诊疗行为将不再受临床路径文本计划的限制，患者也不再按临床路径方式管理，但医生必须在软件内写明变异原因。

1.2.3.3 患者出院时凭临床路径的盖章证明到收费室按临床路径方式进行结算。

2 医疗服务质量

对临床路径单病种的医疗服务质量，按照临床路径试点工作监督考核方案中单病种相关非特异性指标评估表来实施。临床路径单病种的医疗服务质量主要体现为以下3个方面。

2.1 病死率、治愈率等质量指标 病死率、治愈率、好转率、医院内感染发生率、手术患者手术部位感染率是非临床路径特有指标，应当与非临床路径病种一样，作为重点监控指标，14、31 d再住院率，非计划重返手术室发生率为改革特有指标，因医疗保险（医保）部门采取定额支付后，为防止医疗机构造假或减少临床路径开展项目而设置的，且医保部门有相关的处罚规定，故必须作为临床监控指标。

2.2 单病种平均住院时间、手术患者术前平均住院时间、前3位常见并发症及其发生率 临床路径单病种平均住院时间应当与临床路径文本设计最少住院时间及最多住院时间比较，查验是否在最少住院时间与最多住院时间之间，在运行一段时间后，若单病种平均住院时间确需小于最少住院时间，应更改临床路径文本及相关软件程序，说明改革是显效的，若单病种平均住院时间确需大于最多住院时间，在查找原因无更改理由时应调整平均住院时间；手术患者术前平均住院时间也应采取上述方法进行；前3位常见并发症及其发生率应在进行单病种个案登记时就记录翔实，以便为以后进一步深化改革打下基础。

2.3 抗菌药物使用指标 重点对使用三线抗菌药物比例、抗生素使用平均时间及手术患者平均预防性抗菌药物应用时间进行监控，在对后二者进行监控时主要查验其是否在规定时间内，注意与国家有关抗菌药物临床合理应用指标相结合。

由于上述指标较多，且当患者大量增加时无法采取手工操作模式进行，故在开发临床路径软件时应一并纳入开发内容中。

3 医疗费用

医疗费用主要从临床路径前后各病种医疗费用情况及其变化情况，以及患者承担医疗费用的变化情况等方面进行说明。

3.1 临床路径前后各病种医疗费用情况

3.1.1 临床路径前各病种医疗费用 临床路径前各病种医疗费用以覆盖80%患者次均费用进行计算，因为在制订医疗费用定额标准时也是以覆盖80%患者为依据。覆盖80%患者次均费用应当以实际情况划分药品费用、材料费用及检查费用等，在核定时还应将患者自付费用部分计算出来，在核定自付费用时应区分患者参保类型，不同参保类型患者，由于筹资水平不同其报销比例也不一样。属于城镇职工基本医保者因报销比例不同，患者自付费用比例差异较大，应当与医保政策相匹配；城乡居民合作医疗只有一个报销比例，故很好区分[5]。

3.1.2 临床路径后各病种医疗费用 临床路径后各病种医疗费用以开展单病种医疗费用定额标准为框架，采取以实际发生额、也按开展临床路径前各病种医疗费用的计算方法进行[6]，以便对照。

3.1.3 临床路径前后各病种医疗费用比较 对开展临床路径前后各病种医疗费用进行相关因素比较，即开展临床路径前后药品费用、材料费用及检查费用等进行比较，也要对患者自付费用情况进行比较，通过比较进行评价，以检验医疗费用是否合理分配。

3.2 临床路径前后各病种医疗费用变化情况 对开展临床路径前后各病种医疗费用变化情况进行比较，因临床路径前各病种医疗费用以覆盖80%患者次均费用进行计算，因此，临床路径后的次均费用也应取正常出径率达80%患者单病种实际发生费用，以显示公平、公正性。该指标主要检验医疗费用是否趋于合理增长及是否控制了医疗费用不合理增长。

4 患者及医务工作者满意度

临床路径单病种支付方式在医疗机构的满意度主要包括开展病种患者及开展科室医护人员2个方面[7]。

4.1 患者 对患者的满意度调查从服务态度、服务质量及收费标准3个方面进行，数据来源于调查表，调查对象样本量越大越真实，但太大会加重工作负担。

4.1.1 服务态度方面

4.1.1.1 健康宣教、告知治疗方案及咨询问题被推诿拒绝情况。主要包括健康宣教发生率、告知治疗方案发生率及咨询问题时被医护人员推诿、拒绝发生率3个方面。查验开展科室医护人员在开展健康宣教、告知治疗方案方面是否有所改进。

4.1.1.2 医护人员回答问题满意度。医护人员回答问题满意度应设置非常满意、满意、基本满意、不满意及非常不满意5个维度，查验其百分比分布情况，以改进开展临床路径医护人员回答问题满意度。

4.1.1.3 入院手续办理流程便捷程度。入院手续办理流程便捷程度应从非常便捷、便捷、一般、不便捷及非常不便捷5个维度进行，以改进开展临床路径患者入院手续办理流程便捷程度。

4.1.2 服务质量方面

4.1.2.1 疗效满意度。疗效满意度应从非常满意、满意、基本满意、不满意及非常不满意5个维度进行，以便检验患者对改革模式的依从性。

4.1.2.2 诊疗技术满意度。对医护人员诊疗技术满意度应从非常满意、满意、基本满意、不满意及非常不满意5个维度进行，以改进临床路径诊疗技术。

4.1.2.3 医生诊断准确度。医生诊断准确程度主要包括诊断准确程度和患者是否知晓2个方面。

4.1.2.4 护士操作技术熟练程度。护士操作技术熟练程度主要包括患者认为护士操作很熟练、熟练及不熟练3个维度。

4.1.2.5 医院医疗质量信任度。医院医疗质量信任度主要包括患者对医院医疗质量非常信任、信任、一般、不信任及非常不信任5个维度。

4.1.3 收费标准方面 医院收费标准方面主要包括患者认为医院收费标准非常便宜、便宜、一般、收费高及非常高5个维度。

4.2 医护人员 开展科室医护人员满意度包括临床路径总体工作、文本制订、费用标准、操作软件、激励机制及监管部门服务等方面。

4.2.1 开展临床路径工作总体满意度 医院开展临床路径工作总体满意度主要包括开展科室医护人员很满意、满意、较满意、不满意及很不满意5个维度，以推进工作达到优化。

4.2.2 科室病种选择及临床路径文本合理性

4.2.2.1 科室选择临床路径病种满意度。对科室选择临床路径病种的满意程度以很满意、满意、较满意、不满意及很不满意5个维度进行，以便更合理选择路径病种。

4.2.2.2 科室临床路径文本合理性、实用性满意度。对科室临床路径文本制订的合理性、实用性方面主要从很满意、满意、较满意、不满意及很不满意5个维度进行，以制订更合理的临床路径文本。

4.2.3 科室临床路径病种费用标准合理性。临床路径病种费用标准主要从很满意、满意、较满意、不满意及很不满意5个维度进行，以便在以后的工作中不断优化费用标准，达到患者、医务人员及医保部门三方满意的效果。

4.2.4 临床路径当前软件便捷性 软件便捷性非常关键，直接影响整个改革方式是否能成功开展，故对医务人员开展满意度调查尤其重要，主要从医务人员对软件的使用很满意、满意、较满意、不满意及很不满意5个维度进行，以便进一步优化软件系统[8]。

4.2.5 临床路径激励机制

4.2.5.1 对医院制订的临床路径激励机制满意度。对医院制订的临床路径激励机制主要从很满意、满意、较满意、不满意及很不满意5个维度进行，以检验医院制订的临床路径激励机制是否合理，是否收到激励效果。

4.2.5.2 对科室落实临床路径激励机制满意度。对科室落实临床路径激励机制主要从很满意、满意、较满意、不满意及很不满意5个维度进行，以检验医院制订的临床路径激励机制是否合理，是否收到激励效果[9]。

4.2.6 相关行政职能部门服务

4.2.6.1 对临床路径办公室、医疗质量监控部门指导监督满意度。有关临床路径办公室、医疗质量监控部门对临床科室的指导监督满意度还涉及考核，主要从很满意、满意、较满意、不满意及很不满意5个维度进行，以便更好地沟通协调[10]。

4.2.6.2 对信息科的服务、指导满意度。信息科主要是对软件的使用指导，经常到科室不断纠正软件不足，主要从很满意、满意、较满意、不满意及很不满意5个维度进行，以便更好地沟通协调。

4.2.6.3 对财务科核算及兑现奖励满意度。财务科主要是对开展科室的核算及奖惩的及时兑现，主要从很满意、满意、较满意、不满意及很不满意5个维度进行，以便更好沟通协调。主要考查绝大多数医护人员是否接受奖惩制度的设计。

4.2.6.4 对药剂科指导合理用药满意度。药剂科主要是对开展科室医护人员用药的合理性进行指导，主要从很满意、满意、较满意、不满意及很不满意5个维度进行，对科室合理用药具有明显的指导作用。

4.2.6.5 对医保办的服务、指导满意度。医保办主要是加强医保局与开展科室的衔接，对单病种医疗费用定额报销问题进行沟通解释，主要从很满意、满意、较满意、不满意及很不满意5个维度进行，以便更好沟通协调。

[1]中共中央国务院.中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[S].2009-03-17.

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[4]齐雪然，隋宾艳，赵琨.临床路径与补偿机制改革同步推进效应——安康市汉滨区第一医院的实践探索[J].中国医疗保险，2012（4）：48-50.

[5]张艳芳，刘忠和，熊小平，等.临床路径单病种定额支付方式对医疗费用的影响[J].中国病案，2013，14（1）：43-45.

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.17.066

B

1009-5519（2015）17-2716-03

2015-03-14）

张艳芳（1976-），女，重庆黔江人，副主任医师，主要从事心血管内科及临床路径管理工作；E-mail：526967658@qq.com。

，熊小平（E-mail：hanse188@163.com）。