儿童复发难治性急性白血病分子靶向治疗进展

邱国胜综述，于 洁审校

（重庆医科大学附属儿童医院，重庆400014）

儿童复发难治性急性白血病分子靶向治疗进展

邱国胜综述，于 洁审校

（重庆医科大学附属儿童医院，重庆400014）

白血病/治疗；白血病，淋巴样/治疗；急性病；儿童；综述

儿童急性白血病（acute leukemia，AL）出现复发或难治，其长期存活机会极少，传统化疗可使急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）患儿完全缓解率达81.0%～93.0%[1-2]，但长期无病生存率只有27.0%～50.0%[2-3]。早期骨髓复发及T细胞急性淋巴细胞白血病（T-cell acute lymphoblastic leukemia，T-ALL）复发者预后更差，5年生存率只有20.0%[3]。巩固治疗复发的ALL，缓解率更低[1]。对急性髓细胞白血病（acute myelogenousleukemia，AML）首次复发患儿使用强烈化疗方案缓解率为56.0%～76.0%，但远期生存率只有23.0%～43.0%，晚期复发的AML化疗反应率不超过25.0%[4-5]。

复发难治性AL再治疗化疗方案强，由于化疗药物缺乏对肿瘤细胞特异性的识别，往往产生显著的不良反应而危及患儿生命，患儿很少能长期耐受强烈化疗。因此，改善患儿生活质量及生存率，迫切需要新的治疗策略。随着人们对复发难治性AL的分子生物学机制不断深入认识，全基因组学研究进一步拓展了对AL发病机制及预后的理解，在这种情况下，不断有肿瘤细胞靶点被发现，基于靶点的高端生物技术在临床不断被应用，并取得显著疗效。本文就儿童复发难治性AL分子靶向治疗进展进行综述。

1 单克隆抗体

利用白血病细胞表面表达特征性抗原分子作为“靶点”，设计针对这些特异抗原的单克隆抗体，通过抗体介导的细胞毒作用或携带放射性物质及细胞毒药物直接或间接攻击肿瘤细胞而诱导细胞凋亡。这样，肿瘤细胞可被有选择地杀灭，治疗作用得到最大限度的发挥，同时减少了传统化疗带来的不良反应。目前，临床已有多种单克隆抗体用于儿童复发难治性AL的研究，并取得了乐观的效果。

1.1 利妥昔单抗（rituximab） CD20抗原可见于近50.0%儿童及33.0%成人前体B细胞急性淋巴细胞白血病（B-cell acute lymphoblastic leukemia，B-ALL）细胞表面，其在正常组织细胞中不表达，在诱导化疗后表达增加。利妥昔单抗是一种嵌合鼠/人的免疫球蛋白[6-7]，可特异性与B细胞表面CD20抗原特异性结合。有研究显示，成人前体B-ALL细胞表达CD20者预后较差，CD20阳性对儿童前体B-ALL的预后影响尚存在争议。Thomas等[8]应用利妥昔单抗（375 mg/m2）联合环磷酰胺、柔红霉素、长春新碱、地塞米松、阿糖胞苷（Hyper-CVAD方案）治疗97例CD20阳性前体B-ALL，与53例历史对照组比较，结果显示，治疗组3年缓解率（67.0%）高于历史对照组（40.0%），差异有统计学意义（P=0.002），治疗组总生存率（61.0%）与历史对照组（40.0%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；进一步按年龄分层分析发现，年轻组（＜60岁）3年总生存率（75.0%）高于老年组（≥60岁，47.0%），差异有统计学意义（P=0.003）。Meinherdt等[9]也得出类似结果。在一项单药临床Ⅱ期研究中，87例非霍奇金病儿童治疗反应率为41.4%（36/87）[10]。目前，利妥昔单抗治疗儿童ALL尚无正式的研究，疗效也仅限于个案报道。

1.2 依帕珠单抗（epratuzumab） CD22抗原在绝大多数前B细胞中表达，具有调控细胞分化和成熟的作用，也可影响细胞内酪氨酸激酶信号转导途径而进行细胞周期调控。依帕珠单抗可特异性与CD22结合进而影响及破坏细胞。临床应用依帕珠单抗联合再诱导化疗方案治疗儿童复发难治性ALL具有明显疗效。美国儿童研究组（the Children′s Oncology Group，COG）临床Ⅰ期研究在化疗基础上加用大剂量依帕珠单抗治疗15例复发难治性 ALL患儿，9例获得完全缓解（complete remission，CR），6例微小残留灶（minimal residual disease，MRD）阴性[3]。在临床Ⅱ期单药研究中纳入116例复发B-ALL患儿，结果显示，治疗组CR率与历史对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），然而，在CR后的患儿中取得的MRD阴性率（42.0%）明显高于历史对照（25.0%），差异有统计学意义（P=0.001），且治疗组与历史对照组比较，未增加不良反应[11]。鉴于依帕珠单抗上述较好的疗效，依帕珠单抗联合化疗治疗成人复发难治性ALL已进入临床Ⅲ期试验。

1.3 BiTE抗体（blinatumomab） BiTE抗体是鼠源性的一种特异性双T细胞单链抗体，主要作用是激活表达CD3的细胞毒性T细胞以裂解表达CD19的B淋巴细胞。CD19几乎在所有前体B-ALL细胞中均有表达。Hoffman等[12]治疗了3例异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoieic stem cell transplantation，allo-HSCT）后复发ALL患儿，每天连续静脉给予BiTE抗体（15 mg/m2），持续4周。3例患儿取得分子学上的CR。另外有研究发现，应用BiTE抗体治疗复发难治性前体B-ALL患儿，MRD阴性率达50.0%[13]。由于BiTE抗体对清除MRD具有显著作用，BiTE抗体的出现为儿童ALL的治疗及复发防治带来希望。

1.4 阿仑单抗（alemtuzumab） 阿仑单抗是一种设计靶向作用于细胞表面CD52蛋白的单克隆抗体，通过特异性结合而启动细胞破坏。在T细胞及B细胞表面广泛分布着CD52抗原，因此，理论上应用阿仑单抗可清除外周血、骨髓及其他累及器官的淋巴细胞。在COG临床Ⅱ期研究中纳入13例儿童复发难治性ALL患儿接受阿仑单抗治疗起始剂量为0.06 mg/m2，然后，在1周内逐渐加量至每天0.6 mg/m2，随后，维持该剂量3周，每周3次。结果显示，2例患儿有治疗反应，其中1例CR，但在治疗过程中出现严重不良反应。阿仑单抗前期临床试验效果未令人满意，有体外研究发现，伴染色体t（12；21）异位白血病细胞对阿仑单抗敏感性强，提示对存在该种亚型的白血病患儿应用阿仑单抗可能有更好的前景。

1.5 吉妥单抗（gemtuzumab ozogamicin） 吉妥单抗是一种抗人类CD33单克隆抗体，CD33在正常组织细胞中不表达，可见于90.0%以上的AML细胞表面。早期临床研究显示，吉妥单抗单药对难治性AML患者的治疗取得30.0%的治疗反应。美国食品药品监督管理局于2000年通过快速审批获准其上市，然而，2009年西南肿瘤研究组中期分析入选627例CD33+AML患者报告显示，吉妥单抗在诱导化疗期间总病死率高于化疗组，不能在缓解率、无复发生存及总生存中获益，导致该药上市10年后黯然退市。随后，法国急性白血病协作组及英国学者Burnett等发现，吉妥单抗辅以标准化疗方案可改善部分AML患者生存期。最近COG一项大规模临床随机研究发现，吉妥单抗可使儿童AML在无病生存期和复发风险方面获益，该研究纳入了1 070例AML患儿，平均年龄10岁，评估吉妥单抗标准化疗与单一化疗（添加或不添加干细胞移植）的效果，结果显示，吉妥单抗治疗组患儿3年无病生存率（53.1%）高于单一化疗组（46.9%），差异有统计学意义（P=0.040）。诱导治疗结束后吉妥单抗治疗组3年复发率（32.8%）较单一化疗组明显下降（41.3%），差异有统计学意义（P=0.006）[14]。吉妥单抗退市后的有关研究再次将其推向AML治疗的前沿。

1.6 SAR3419 SAR3419由CD19结合抗体与一种强效细胞杀伤剂DM4组成，通过抗体能使该化合物特异性与CD19细胞结合，DM4发挥杀死这些癌细胞的作用。SAR3419最初应用于治疗复发/难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤，并取得了一定治疗反应。在一项Ⅰ期临床研究中基于长春地辛、地塞米松、门冬酰胺酶（VXL方案）加用SAR3419进行诱导治疗，7例患儿中4例为CD19阳性前体B-ALL，3例为混合细胞系白血病（mixed lineageleukemia，MLL），治疗反应率达100.0%。目前，联合利妥昔单抗治疗儿童B-ALL已进入Ⅱ期临床试验。

1.7 AG-221 AG-221是IDH2基因突变抑制剂。45例IDH2突变型患者正在进行的Ⅰ期临床试验表明，该药物总体应答率为55.6%，完全应答15例，部分应答10例，病情稳定17例，病情进展2例，无法进行病情评估1例[15]。

2 酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitors，TKI）

酪氨酸激酶通过信号转导调节酶活性而影响蛋白质磷酸化。酪氨酸激酶功能失调，下游信号途径异常激活，引起细胞调节紊乱，细胞过度增殖导致肿瘤发生。

2.1 BCR-ABL抑制剂 BCR-ABL融合基因是慢性髓细胞白血病（chronic myeloid leukemia，CML）治疗的核心因素，TKI药物通过靶向作用于BCR-ABL融合基因从而发挥疗效。据文献报道，儿童ALL 3.0%～5.0%表达BCR/ABL融合基因，其中95.0%以上复发难治性ALL患儿初诊时存在BCR-ABL融合基因，在TKI没有问世前，该类患儿只能给予allo-HSCT治疗，而且移植后其复发率高达80.0%以上。TKI的临床应用极大改善了患儿预后。

2.1.1 伊马替尼（imatinib） 一项研究表明，对92例费城染色体阳性（Ph+）ALL患者在强烈化疗基础上合用伊马替尼[340 mg/（m2·d）]，3年无事件生存率为80.0%，且未观察到伊马替尼的相关毒性，而对照组仅为35.0%，获得了与历史对照一样的疗效，但接受伊马替尼治疗的患者接受了相关相合或无关相合移植[16]。由于伊马替尼良好的疗效，移植不再作为Ph+儿童ALL首选的治疗手段。

2.1.2 达沙替尼（dasatinib） 达沙替尼是第2代TKI，具有透过血-脑脊液屏障的特性，同时为BCR-ABL酪氨酸激酶和SRC家族酪氨酸激酶的双向激酶。体外实验结果显示，其作用约为伊马替尼的300倍以上，对全部验证的BCR-ABL突变具有活性，同时也可抑制与SRC家族激酶相关的伊马替尼的耐药。一项国际多中心Ⅲ期CML临床随访研究显示，259例患者每天接受达沙替尼100 mg，260例患者每天接受伊马替尼400 mg，治疗第3、6个月检测BCR-ABL。结果显示，达沙替尼组BCR-ABL转录水平明显低于伊马替尼组；中位时间为3年。达沙替尼组患者累计分子学缓解率（69.0%）显著高于伊马替尼组（55.0%），差异有统计学意义（P＜0.01）[17]。有研究表明，达沙替尼在耐药、疗效方面较伊马替尼具有更为显著的优越性。目前，达沙替尼治疗Ph+儿童ALL仍在临床试验中。

2.2 FLT3抑制剂 FLT3基因突变是目前发现在AML中发生率最高的一种基因改变，该特变可造成FLT3酪氨酸激酶结构性活化，与AML发病密切相关，且为预后不良的独立指标。酪氨酸激酶结构域20外显子点突变和近膜结构域14、15外显子内部串联重复（internal tandem duplication，ITD）是FLT3基因突变的2种表现形式，其中FLT3-ITD最为常见，在儿童AML中发生率为11.5%～15.4%。有研究发现，FLT3在婴儿MLL重排白血病中高度表达。因此，对该类基因突变患者可使用小分子酪氨酸酶抑制蛋白质磷酸化，从而阻断白血病细胞分化及增殖。

2.2.1 索拉非尼（sorafenib） 索拉非尼是一种多激酶抑制剂，对FLT3-ITD突变具有拮抗作用。Inaba等[18]应用索拉非尼联合化疗诱导治疗12例儿童难治性白血病，在最初7 d给予菲亚尼单药治疗，10例儿童可见至少66.0%骨髓幼稚细胞下降，紧接着联合阿糖胞苷、氯法拉滨化疗，6例患者获得CR，9例获得部分完全缓解（partial complete remission，CRp）。另外 Borthakur等[19]在 50例复发难治性AL患者中进行索拉非尼Ⅱ期临床研究结果显示，5例（10.0%）患者（全部均伴FLT3-ITD）获得CR或CRp，17例（34.0%）患者（全部均伴FLT3-ITD）治疗后骨髓和（或）外周血原始细胞显著减少。一项Ⅱ期临床研究发现，索拉非尼单药用于FLT3-ITD阳性AML患者疗效较联合阿糖胞苷、去甲氧柔红霉素化疗者低，表明该药与其他化疗药物合用具有协同作用[20]。目前，已开展Ⅲ期临床试验。

2.2.2 来他替尼（lestaurtinib） 在一项多中心Ⅱ期临床研究中，共入选224例具有FLT3-ITD新诊断的AML患者，随机分为两组，治疗组在联合化疗后每天给予80 mg来他替尼，对照组仅接受联合化疗，治疗组治疗反应率（26.0%）高于对照组（21.0%），但差异无统计学意义（P= 0.35）。该研究结果还显示，用药第15天接近42.0%患者FLT3活性抑制不佳，同时可见FLT3配体表达水平升高[21]。在另外一项多中心Ⅱ期临床研究中共入选118例FLT3-ITD AML患者，接受4个疗程的化疗，每个疗程结束后接受28 d来他替尼治疗，中位随访时间30个月。其中49例（37例CR1、12例CR2）患者接受了异基因骨髓移植，28例患者接受清髓性移植，21例患者接受减低剂量预处理移植。与对照组比较，来他替尼组在CR率（来他替尼治疗组与对照组分别为92.0%、90.0%）、2年累计复发率（来他替尼治疗组与对照组分别为47.0%、55.0%）和2年无事件生存率（来他替尼治疗组与对照组分别为50.0%、47.0%）等方面无明显改善[22]。就目前临床研究结果显示，来他替尼治疗FLT3阳性AML效果有限。

2.3 Mer抑制剂 目前，靶向基因干扰白血病细胞增殖和分化的临床研究尚未见报道，临床前期研究发现，Mer基因在复发AML细胞中表达增加，可激活抗凋亡信号蛋白。体外试验证明，抑制Mer受体酪氨酸激酶可增加T-ALL细胞的化疗敏感性，降低致癌潜能。另外，有研究发现，Mer抑制剂——替西罗莫司与氯法拉滨合用可抑制AML细胞分裂[23]。由此，Mer靶向基因抑制剂成为目前临床研究治疗AL的新靶点。

3 其他抑制剂

3.1 MEK抑制剂 Ras途径突变在儿童复发难治性ALL中较为常见，该突变造成使其表达的Ras蛋白发生构型及功能改变，使细胞内转导信号异常，造成细胞增殖和凋亡异常，而导致细胞过度增殖与肿瘤发生。Irving等[24]回顾性分析儿童复发难治性ALL发现，76例患儿存在Ras基因突变及不正常表达，该突变与早期复发、神经系统浸润及耐药密切相关，预后差。司美替尼为MEK抑制剂，可靶向阻断Ras旁路过度激活，在临床前期研究中司美替尼展示了对Ras突变的高度敏感性，减少Ras突变引起的中枢神经浸润[24]。司美替尼有望成为治疗复发难治性ALL的一种新药。

3.2 BET抑制剂 King等[25]将Fbxw7基因突变体转入到白血病造血干细胞中发现，癌细胞大量扩增，而导入正常细胞却无此现象。Fbxw7基因突变大量存在于TALL患者中。Myc蛋白被认为与多种癌症及治疗后复发相关，Fbxw7基因可结合并降解Myc蛋白，而Myc蛋白为白血病干细胞提供能量。Fbxw7基因发生突变后无法降解Myc蛋白，导致癌细胞数目大量增加。应用BET抑制剂能抑制Myc基因，杀死白血病细胞，目前，Ⅰ期临床试验正在进行中。

4 前景及展望

尽管近年来关于儿童复发难治性白血病的分子靶向治疗取得了一定进展，但总体疗效仍不理想，未来的治疗进展仍有待于对白血病干细胞的深入研究，以及分子生物学、基因组学等基础研究的进展，以期更深入地揭示白血病复发的发病机制及病理生理过程，针对具有异质性且不断进化的白血病细胞制订个性化治疗方案。应该相信，随着基础研究的深入，提高复发难治性白血病患儿生存期甚至治愈率将会出现新的飞跃。

[1]Ko RH，Ji L，Barnette P，et al.Outcome of patients treated for relapsed or refractory acute lymphoblastic leukemia：a Therapeutic Advances in Childhood Leukemia Consortium study[J].J Clin Oncol，2010，28（4）：648-654.

[2]Tallen G，Ratei R，Mann G，et al.Long-term outcome in children with relapsed acute lymphoblastic leukemia after time-point and site-of-relapse stratification and intensified short-course multidrug chemotherapy：results of trial ALL-REZ BFM 90[J].J Clin Oncol，2010，28（14）：2339-2347.

[3]Raetz EA，Borowitz MJ，Devidas M，et al.Reinduction platform for children with first marrow relapse of acute lymphoblastic Leukemia：A Children′s Oncology Group Study[corrected[J].J Clin Oncol，2008，26（24）：3971-3978.

[4]Orlowski RJ，Mangan JK，Luger SM.Approach to patients with primary refractory acute myeloid leukemia[J].Curr Opin Hematol，2015，22（2）：97-107.

[5]Gorman MF，Ji L，Ko RH，et al.Outcome for children treated for relapsed or refractory acute myelogenous leukemia（rAML）：a Therapeutic Advances in Childhood Leukemia（TACL）Consortium study[J].Pediatr Blood Cancer，2010，55（3）：421-429.

[6]萧杏贤，尹松梅.成人急性淋巴细胞白血病单克隆抗体治疗的研究进展[J].国际医药卫生导报，2013，19（11）：1721-1722.

[7]王潇苓.利妥昔单抗治疗血液系统恶性肿瘤的临床疗效研究[J].吉林医学，2014，35（31）：6897-6899.

[8]Thomas DA，O′Brien S，Faderl S，et al.Chemoimmunotherapy with a modified hyper-CVAD and rituximab regimen improves outcome in de novo Philadelphia chromosome-negative precursor B-lineage acute lymphoblastic leukemia[J].J Clin Oncol，2010，28（24）：3880-3889.

[9]Meinhardt A，Burkhardt B，Zimmermann M，et al.PhaseⅡwindow study on rituximab in newly diagnosed pediatric mature B-cell non-Hodgkin′s lymphoma and Burkitt leukemia[J].J Clin Oncol，2010，28（19）：3115-3121.

[10]Raetz EA，Cairo MS，Borowitz MJ，et al.Chemoimmunotherapy reinduction with epratuzumab in children with acute lymphoblastic leukemia in marrow relapse：a Children′s Oncology Group Pilot Study[J].J Clin Oncol，2008，26（22）：3756-3762.

[11]Handgretinger R，Zugmaier G，Henze G，et al.Complete remission after blinatumomab-induced donor T-cell activation in three pediatric patients with post-transplant relapsed acute lymphoblastic leukemia[J].Leukemia，2011，25（1）：181-184.

[12]Hoffman LM，Gore L.Blinatumomab，a bi-specific anti-CD19/CD3 BiTE antibody for the treatment of acute lymphoblastic leukemia：perspectives and current pediatric applications[J].Front Oncol，2014，4：63.

[13]Gamis AS，Alonzo TA，Meshinchi S，et al.Gemtuzumab ozogamicin in children and adolescents with de novo acute myeloid leukemia improves event-free survival by reducing relapse risk：results from the randomized phaseⅢChildren′s Oncology Group trial AAML0531[J].J Clin Oncol，2014，32（27）：3021-3032.

[14]Carol H，Szymanska B，Evans K，et al.The anti-CD19 antibody-drug conjugate SAR3419 prevents hematolymphoid relapse postinduction therapy in preclinical models of pediatric acute lymphoblastic leukemia[J].Clin Cancer Res，2013，19（7）：1795-1805.

[15]Arico M，Schrappe M，Hunger SP，et al.Clinical outcome of children with newly diagnosed Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia treated between 1995 and 2005[J].J Clin Oncol，2010，28（31）：4755-4761.

[16]Jabbour E，Kantarjian HM，Saglio G，et al.Early response with dasatinib or imatinib in chronic myeloid leukemia：3-year follow-up from a randomized phase 3 trial（DASISION）[J].Blood，2014，123（4）：494-500.

[17]Shamaa S，Laimon N，Aladle DA，et al.Prognostic implications of NPM1 mutations and FLT3 internal tandem duplications in Egyptian patients with cytogenetically normal acute myeloid leukemia[J].Hematology，2014，19（1）：22-30.

[18]Inaba H，Rubnitz JE，Coustan-Smith E，et al.PhaseⅠpharmacokinetic and pharmacodynamicstudyofthemultikinaseinhibitorsorafenibincombination with clofarabine and cytarabine in pediatric relapsed/refractory leukemia[J]. J Clin Oncol，2011，29（24）：3293-3300.

[19]Borthakur G，Kantarjian H，Ravandi F，et al.PhaseⅠstudy of sorafenib in patients with refractory or relapsed acute leukemias[J].Haematologica，2011，96（1）：62-68.

[20]RavandiF，CortesJE，JonesD，etal.PhaseⅠ/Ⅱstudyofcombinationtherapy with sorafenib，idarubicin，and cytarabine in younger patients with acute myeloid leukemia[J].J Clin Oncol，2010，28（11）：1856-1862.

[21]Levis M，Ravandi F，Wang ES，et al.Results from a randomized trial of salvage chemotherapy followed by lestaurtinib for patients with FLT3 mutant AML in first relapse[J].Blood，2011，117（12）：3294-3301.

[22]Frohling S，Schlenk RF，Breitruck J，et al.Prognostic significance of activating FLT3 mutations in younger adults（16 to 60 years）with acute myeloid leukemia and normal cytogenetics：a study of the AML Study Group Ulm[J]. Blood，2002，100（13）：4372-4380.

[23]Lee-Sherick AB，Eisenman KM，Sather S，et al.Aberrant Mer receptor tyrosine kinase expression contributes to leukemogenesis in acute myeloid leukemia[J].Oncogene，2013，32（46）：5359-5368.

[24]Irving J，Matheson E，Minto L，et al.Ras pathway mutations are highly prevalent in relapsed childhood acute lymphoblastic leukaemia，may act as relapse-drivers and confer sensitivity to MEK inhibition[J].Blood，2014，124（23）：3420-3430.

[25]King B，Trimarchi T，Reavie L，et al.The ubiquitin ligase FBXW7 modulates leukemia-initiating cell activity by regulating MYC stability[J].Cell，2013，153（7）：1552-1566.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.17.013

A

1009-5519（2015）17-2604-04

2015-04-13）

邱国胜（1989-），男，广西北流人，硕士研究生，主要从事小儿血液肿瘤方向的研究；E-mail：qiuguosheng789@163.com。

于洁（E-mail：1808106657@qq.com）。