孙维峰教授治疗类风湿关节炎

师晓毅，接力刚，孙维峰*

（1．广州军区广州总医院中医科，广州510010；2．广州中医药大学，广州510405）

孙维峰教授治疗类风湿关节炎

师晓毅1，2，接力刚1，孙维峰1*

（1．广州军区广州总医院中医科，广州510010；2．广州中医药大学，广州510405）

孙维峰教授认为，湿邪对类风湿关节炎的起病有较大影响，正虚为根本原因，提出辨证分型应增加脾胃亏虚型，资后天以养先天。提倡中西医结合和中药辨证治疗，善用经方和自拟方，重视活血化瘀，灵活应用藤类、虫类中药及中成药，且不同时期治疗方略各有侧重。

类风湿关节炎；清热除痹汤；脾胃亏虚；孙维峰

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一个以慢性破坏性关节病变为特征的自身免疫性疾病［1］，早期表现为关节肿痛和活动受限，晚期可造成不同程度的关节僵硬和畸形，在我国的发病率约为0.32%～0.36%［2］。属中医“痹证”范畴，其特殊症状与痹证中的“白虎节”“骨痹”“历节风”“顽痹”等相似［3-4］。孙维峰教授是广州军区名老中医，全国中西医结合防治风湿病联盟副主席，全军中医药学会风湿病专业委员会副主任委员，主任医师，博士研究生导师。长期从事风湿病的中西医临床教学与科研，对RA的辨治始终秉承“继承不泥古，发扬不离宗”的理念，在精研经典的同时，根据病情，分型论治，权衡用药，自创通用新方及用经方、时方加减组成基本方，配合虫类、藤类等活血药治疗［5］，能取得较好疗效。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将孙师治疗该病的经验，介绍如下。

1 病因病机及治疗大法

孙维峰教授认为，本病病因风寒湿三气中以湿邪为主要的诱因，正气虚为根本内因，正气可以理解为气血阴阳的平衡状态。因风可骤散，寒亦可速温，唯湿难以速除。湿邪黏滞，不但可单独作祟，而且极易与风、寒、热邪合而为病，阻碍气机导致气滞血瘀，津液涩渗，组织失于温养濡润而病痹为主要病机。临床症状往往寒热并存、虚实互见、错综复杂，治病关键在于“辨证论治”“整体调理”，并重视健脾化湿，认为脾胃亏虚型同样为RA临床常见类型，应分别辨证治疗。并且孙教授主张目前RA比较理想的治疗方式为中西医结合治疗：早期以内科治疗为主，中西医兼用；活动期的内科治疗以西医为主；晚期应以中医为主，西医为辅，并辅以针灸、中药离子导入、中药封包等中医外治帮助改善症状。因为晚期类风湿患者多经中西医治疗，病情反复难愈，中医治疗优势明显。以下将主要阐述孙教授的中医治疗，西医治疗不再赘述。

2 辨证施治

2.1 风寒湿痹型 多见于RA早期、中期。主症表现为：逐渐出现的四肢多个小关节对称性肿胀疼痛，痛势剧烈，局部肤温、肤色正常，伴有怕冷、四肢不温，无汗或少汗，小便清长，夜尿频，大便稀溏或正常，舌质淡苔薄白，脉沉细弱。孙教授效张仲景在《金匮要略》中治疗“厉节风”之法，参临证经验，拟法祛风除湿，通痹止痛，用乌头汤加减进行治疗。方药：麻黄15 g，桂枝15 g，芍药15 g，炙甘草15 g，制川乌6 g，徐长卿15 g，刘寄奴15 g，川芎15 g，赤芍15 g，路路通15 g。组方之妙在于加桂枝可温通经脉、助阳化气，合芍药可调和营卫、阴阳。行气活血祛瘀为止痛的重要环节：刘寄奴，味苦，性温，善行散，能破血通经、散瘀止痛。徐长卿，味辛，温，无毒，具有止痛、活血、利水消肿之功，广泛用于风湿、寒凝、气滞、血瘀所致的风湿痹痛、跌打伤痛等各种痛症。路路通的功效为祛风活络，利水通经，用于治疗关节痛痹，麻木拘挛，水肿胀满，乳少经闭等症，尤善治气滞血瘀。现代药理研究［6］证明 ，以上3药均有较强的抗炎镇痛调节免疫功能的作用。3药并用，祛寒湿，温经通络，缓解痹痛之力尤胜。

2.2 风湿热痹型 此型见于RA早期的急性发作期。主症特点为：四肢多关节红肿热痛，疼痛剧烈，伴全身黏汗出，口干喜饮，大便干，小便黄。舌质略红苔薄黄腻或黄厚腻，脉滑数。孙教授根据此型RA发作的病机特点及多年临床用药经验，以清热除湿通痹止痛为治则，选取岭南道地药材，自拟“清热除痹汤”治疗。该方［7］由寻骨风15 g，穿破石30 g，青风藤30 g，苍术15 g，知母15 g组成。寻骨风味苦，平，归肝经，祛风湿，通经络，止痛，用于风湿痹痛，肢体麻木，筋骨拘挛，跌打损伤疼痛，为君药。穿破石，淡微苦，凉，祛风利湿，活血通经化瘀，治风湿关节疼痛；青风藤，味苦、辛、平，归肝、脾经，祛风湿、通经络、利小便，用于风湿痹痛、关节肿胀。两者共用为臣药。苍术和知母，一除湿，一清热，配合君臣除湿热之痹痛，且苍术也可助脾运化，为佐使。清热除痹汤可清解流注经脉之热毒，搜剔入骨关节之风湿，以蠲湿热滞络之痹，全方配伍严谨，临床应用疗效确切。

2.3 寒热错杂型 此型多见于RA病程中期的活动期，风寒湿邪痹阻关节，气血紊乱，化热而成。主症表现为：关节局部红肿热痛，却畏寒明显，肢体不温，面色无华，神倦乏力，寒热并见，心悸潮热，心烦易呕，大便正常或便溏，小便清长或微黄。舌质红苔薄白，脉沉细缓。治则：温阳养阴并用，寒热平调，佐以活血通络。方选：桂枝芍药知母汤［8］加减。药用：桂枝12 g，炒白芍9 g，知母15 g，白术15 g，防风15 g，制附子9 g，炙甘草6 g，鸡血藤15 g，海风藤15 g，豨莶草15 g等。鸡血藤可补虚和血通络。海风藤可祛络中之风，对游走性肢体疼痛效果较佳，为治疗关节不利、麻木拘挛之要药。豨莶草可祛风除湿、强筋健骨、清热解毒，并且基础研究发现其具有类激素样作用。

2.4 肝肾亏虚型 此型多见于RA中晚期。表现为病程日久，形体消瘦，关节肿胀变形僵直，屈伸不利，常伴腰酸膝软，气短乏力，眩晕耳鸣，苔薄、舌淡无华，或舌淡红，脉沉细弱。病至此期，患者多肝肾亏虚，营卫失和，气血不足，正虚邪实夹杂［9-10］。治宜补益肝肾，祛邪扶正。孙教授多用独活寄生汤加减：赤芍15 g，川芎15 g，桂枝15 g，川乌6 g，泽兰15 g，牛膝15 g，桑寄生15 g，茯苓15 g，白术15 g，路路通15 g，水蛭3 g，甘草5 g等。孙教授以牛膝、泽兰、桑寄生补肝益肾，壮骨强筋，赤芍、川芎和营养血，茯苓、白术、甘草益气扶脾，所谓祛邪先扶正、正胜邪自除也。然叶天士云：“风湿客邪，留于经络，且数十年之久，岂区区汤散可效，邪留经络，须以搜剔动药”。孙教授深得其旨，常常加用水蛭、土鳖虫等虫类搜风通络，桂枝能入肝肾血分而祛寒，纵观全方，祛邪扶正，标本兼顾，可使血气足而风湿除，肝肾强而痹痛愈。

2.5 脾胃亏虚型 此型多见于RA中晚期的急性发作期。表现为关节烦疼不已，患者极度消瘦萎黄，脘胀、呃逆、恶心、纳差，服药即吐。大便或溏或结等。舌淡苔白厚腻或黄腻，脉细弱。孙教授认为痹证的发生以肾虚为前提，但肾为先天之本，脾为后天之本，肾虚日久，病变必殃及于脾，RA急性活动期以脾虚为主因，脾运不健，湿浊内生，与外感寒湿或湿热之邪相合，闭塞经脉，导致关节出现肿、僵、痛诸症。同时病势缠绵，肝气郁结或治疗RA的西药及苦寒攻伐类中药均可致脾胃受损，运化失职。此时治以醒脾化湿、补气养血为主，可选用参苓白术散、补中益气汤、归脾汤等；有口干、口苦、苔黄等标热之象，可适当佐以知母、黄柏、黄芩、栀子等以清热［11］。健运脾胃可使胃气恢复，邪有出路，同时便于药物吸收以助驱邪。

3 治疗

3.1 中成药和中药提取物治疗 包括尪痹片、昆仙胶囊、雷公藤多甙、白芍总苷胶囊、正清风痛宁片等。孙教授认为这些中成药都是在中医药理论的指导下辨证论治，有针对性地根据不同的证型，选方用药，如昆仙胶囊由昆明山海棠、淫羊藿、枸杞子、菟丝子组成，总体性味偏温，可补肾通络，祛风除湿［12］，适合RA风寒湿痹兼肾虚型，而白芍总苷偏凉，适合风湿热痹型，二者联用可用于寒湿夹杂型。对于RA风寒湿痹型急性期关节肿痛明显者可选用正清风痛宁片。临床疗效显著，且不良反应较少［13］，既可扶正固本，调节机体免疫功能，又可改善微循环、抗炎、镇痛，达到标本兼治的目的，适合长期治疗。

3.2 治疗特色 孙教授尤其善用虫类、藤类等活血药，并灵活辨证施治。孙师认为，久病多瘀，不通则痛，痛则不通，瘀血是造成关节局部疼痛持续存在的主要病因。藤类缠绕蔓延，轻盈灵动，可理气活血，疏经通络，祛风止痛，善于通利关节而达四肢。虫类搜剔窜透，在缓解关节肌肉疼痛、肿胀，改善关节功能、缓解晨僵方面有较显著的作用。如搜风剔络可用全蝎、蜈蚣；活血行瘀用炮山甲、土鳖虫；祛风除湿用乌梢蛇、白花蛇；此外，僵蚕之祛风痰、风湿结节用之较宜；地龙之清络热，露蜂房之祛风毒，均各有所长。孙教授强调，活血药的应用须遵《内经》“衰其大半则止”之理，不可过量过久使用，以防损伤正气。另外从脾胃亏虚一型论述RA的治疗也是孙教授的一大特色。因其岭南地区湿邪偏盛，居民腠理疏松，易感湿邪而伤脾胃，同时，治疗RA的药物都易伤脾，因此在治疗RA患者中，健脾化湿调胃者比比皆是［14-17］。临床症状往往错综复杂，治疗不可过分拘泥，应灵活变通。

［1］葛均波 ，徐永健．内科学［M］．8版．北京：人民卫生出版社，2013：808．

［2］唐小蓉，汪荣盛．类风湿性关节炎的中西医结合治疗［J］．中国中医急症，2013，22（5）：754．

［3］汪珏，郑林峰，徐进，等．中西医结合治疗类风湿关节炎临床观察［J］．新中医，2015，47（2）：103-105．

［4］代巧妹 ，李冀，旺健伟 ．中药单体对实验性类风湿关节炎治疗作用进展［J］．中医药学报 ，2013，41（2）：106-108．

［5］景嵘月，汪悦．活血通络法治疗类风湿关节炎临床疗效的Meta分析［J］．中国实验方剂学杂志，2015，21（6）：215-218．

［6］徐强，戈海青，王晓军，等．藤类药物在风湿病中的应用现状［J］．新中医，2013，45（10）：124-127．

［7］朱明敏．孙维峰教授治疗痛风关节炎急性发作经验拾萃［J］．中国中医急症，2014，23（11）：2032-2033．

［8］李雯燕，宋国平，赵振新，等．桂芍知母汤加减辨证治疗类风湿关节炎的体会［J］．风湿病与关节炎，2015，4（1）：57-62．

［9］朱文欣 ，赵国青，何羿婷．当代名医论治类风湿关节炎规律探讨［J］．中医学报，2013，28（12）：1925-1927．

［10］闫军堂，刘晓倩，王雪茜 ，等 ．王庆国教授治疗类风湿性关节炎经验［J］．中华中医药杂志，2012，27（9）：2341-2344．

［11］何晓红 ，徐侦雄 ，何羿婷 ．何羿婷教授治疗类风湿关节炎临床经验介绍［J］．中华中医药杂志，2013，28（7）：2040-2042．

［12］姜兆荣 ，高明利 ，刘岩岩 ．昆仙胶囊治疗活动期类风湿关节炎临床观察［J］．光明中医，2015，30（2）：279-281．

［13］王宝新，李鑫，谷捷，等．正清风痛宁治疗类风湿关节炎有效性及安全性的系统评价［J］．湖南中医药大学学报，2015，35（3）：67-71．

［14］李东晓，马武开，宁乔怡，等．马武开教授从脾论治类风湿关节炎的经验［J］．风湿病与关节炎，2015，4（3）：29-31．

［15］曹永贺 ，刘健 ．从脾论治类风湿关节炎的研究概述［J］．风湿病与关节炎，2014，3（6）：65-67，80．

［16］杨艳，范琳琳，顾丽丽，等．痹祺胶囊治疗类风湿关节炎随机对照试验的Meta分析［J］．天津中医药大学学报，2014，33（6）：333-338．

［17］张珺，沈津湛 ，吴元洁，等．从《内经》病机十九条看中医临床思维方法［J］．天津中医药大学学报，2014，33（2）：69-71．

Professor SUN Weifeng in treatment of rheumatoid arthritis

SHI Xiaoyi1，2，JIE Ligang1，SUN Weifeng1*
（1．Traditional Chinese Medicine Department，General Hospital of Guangzhou Military Command of PLA，Guangzhou 510010，China；2．Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China）

Rheumatoid Arthritis is one of the common rheumatic diseases which have high disability rate．Medicines bring more adverse reactions which patients always can't tolerate it，but Traditional Chinese medicine have more advantages which are effective．Professor SUN Weifeng have engaged in Clinical for decades．He is experienced with TCM classic，and innovated．He has unique insights in the treatment．He thinks that Damp evil has a great impact on Rheumatoid Arthritis，Healthy energy deficiency is the key cause，So he raises that Spleen-stomach weakness syndrome should be incluced in the syndrome differentiation by tonifying acquired essence to nourish innate essence．He advocates that treating RA combine traditional Chinese with western medicine，and with syndrome differentiation．He is good at using classical prescription and also working out new prescription with TCM．He pays attention to activate blood and resolve with using Vine and Insects，He also like using proprietary Chinese medicine．His treatment strategy has different emphases in different periods．

rheumatoid arthritis；Qingre Chubi decoction；deficiency of spleen and stomach；SUN Weifeng

R255.6

A

2095-6258（2015）05-0952-03

10．13463／j．cnki．cczyy．2015．05．025

2015-03-03）

军队中医药研究重大专项基金（10ZYZ116）。

师晓毅（1989-），女，硕士研究生，主要从事中西医结合风湿免疫疾病研究。

*通信作者：孙维峰，男，主任医师，博士研究生导师，电话-（020）88653520，电子信箱-sunwf3＠sina．com