阴道超声及宫腔镜诊断子宫内膜息肉的临床价值

汤佩玲 何志晖

广州医科大学附属第一医院妇产科，广东广州510120

子 宫 内 膜 息 肉（endometrial polyps，EP）是妇科常见的宫腔内良性占位病变，主要临床症状是不规则子宫出血，也可出现不孕或自然流产等[1]，早期诊断对指导临床治疗很重要。随着阴道超声（transvaginal sonography，TVS）和宫腔镜（hysteroscopy，HS）在临床上的广泛应用，EP 的诊断率大大提高。本研究总结我院自2010 年1 月~2014 年9 月行TVS 及HS 检查，同时取出宫内组织送病理检查的患者524 例，分析比较TVS 和HS 对EP 的诊断价值，旨在为临床提供准确的信息，提高EP 的诊断率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010 年1 月～2014 年9 月在我院因异常子宫出血就诊，随后行TVS 及HS 检查，同时取出宫内组织送病理检查的患者524 例，发病年龄21 ～65 岁，平均（41.2±13.7）岁。根据检查方法分为阴道B 超诊断组及宫腔镜诊断组，以病理结果作为最后诊断的依据。分别计算两种检查方法的敏感性、特异性、假阴性率、假阳性率和与病理结果的符合率。

1.2 仪器和方法

采用美国Philips 公司的IU22 超声仪，阴道探头频率5.0 ～7.0MHz；采用日本OLYMPUS UES-40 宫腔镜电切机。全部病例首先行TVS 检查，全部病例在B 超检查后一个月内进行HS 检查。HS 检查时间多为内膜增生期或分泌早期，月经周期紊乱者尽量选择在阴道出血已经减少时，绝经后患者的检查时间无特殊规定。设定膨宫压力为100mm Hg，流速为200 ～300mL/min。如果镜下发现宫腔占位病变，明确病变的数量、大小和部位，并摘除。如果HS 下诊断宫腔正常，同时刮匙刮取子宫内膜。术中摘取的宫腔占位病变和刮除的子宫内膜全部行组织病理学检查。

1.3 诊断标准

1.3.1 TVS （1）子宫增大或正常或稍萎缩，轮廓规整。（2）宫腔内可见不均匀的低回声或稍高回声，周边回声高，与子宫肌壁分界清楚，多为椭圆形，部分内部可见单个或多个大小不等透声区。（3）可显示息肉与子宫内膜相连的纤维蒂。（4）子宫内膜线弧形偏移。（5）子宫内可见少量积液。（6）彩色多普勒超声显示部分息肉内可见星点状或条状彩色血流信号[2]。

1.3.2 HS 镜下为突出子宫内膜表面的有蒂、柔软的赘生物，单发或多发，小者直径1 ～2mm，大者可充满宫腔。表面光滑粉红，与周围内膜颜色一致，可见纤细的微血管网，如有炎症或坏死，颜色可为暗红或黄白色[3]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 TVS诊断结果

TVS 误诊的62 例病理诊断分别为子宫黏膜下肌瘤20 例，子宫内膜增生症29 例（其中非典型增生4 例），子宫内膜炎10 例，子宫内膜癌3 例。78例漏诊，TVS 诊断为单纯子宫黏膜下肌瘤9 例，子宫内膜增厚17 例，内膜回声不均匀13 例，合并较大子宫肌瘤或腺肌症20 例，合并宫内节育器10 例，9 例TVS 未检出病变。以病理诊断为金标准，TVS诊断EP 的敏感性为72.5%（206/284），特异性为74.2%（178/240），假阴性率为27.5%（78/284），假阳性率为25.8%（62/240）。见表1。

2.2 HS诊断结果

HS 误诊25 例病理诊断分别为子宫黏膜下肌瘤10 例，子宫内膜增生症8 例（其中非典型增生2例），正常分泌期子宫内膜5 例，子宫内膜癌2 例。36 例漏诊，HS 诊断为单纯黏膜下肌瘤5 例，子宫内膜增厚16 例，子宫内膜炎7 例，正常宫腔8 例。以病理诊断为金标准，HS 诊断EP 的敏感性为87.3%（248/284），特异性为89.6%（215/240），假阴性率为12.7%（36/284），假阳性率为10.4%（25/240）。见表2。

表1 TVS诊断EP与病理诊断对照

表2 HS诊断EP与病理诊断对照

2.3 TVS与HS对EP的诊断符合率比较

TVS 与病理诊断的符合率为73.3%（384/524）。HS 与病理诊断的符合率为88.4%（463/524）。见表3。两种检查方法诊断符合率比较，差异有统计学 意 义（x2=38.418，P=0.000 ＜0.01），表 明HS 对EP 诊断符合率高于TVS。

表3 TVS与HS诊断EP的符合率比较（n）

3 讨论

3.1 TVS与HS对EP的诊断价值比较

EP 是指局部子宫内膜增生形成赘生物突入宫腔，其发病原因与雌激素过度刺激及炎症有关[4]。EP的患病率约为25.0%，其恶变率为0.5%～3%[5]。应及早发现，及时治疗。近年来EP 的发病率有逐渐上升的趋势，无临床表现的EP 也越来越多[6]。因临床症状不典型，给正确诊断带来一定困难。目前对EP 的诊断方法最常用的是超声检查。TVS 检查时探头顶端置于窟窿部而贴近子宫和卵巢，无需膀胱充盈，干扰因素少，不受体型肥胖、子宫萎缩、肠气、后位子宫等影响，而且对子宫内膜的观察清晰直观，对宫腔赘生物的形态、边界、内部回声、蒂部情况能清晰显示，对EP 的诊断具有较高的准确性和特异性。Yildizhan 等[7]的研究表明，TVS 对EP诊断的敏感性为65.2%，特异性为87.9%。本研究TVS 诊断EP 的敏感性和特异性与Yildizhan 报导大致相符。超声医师只要认真观察，仔细分析和鉴别，TVS 诊断EP 可具有较高的诊断符合率，在临床检查中具有较高的应用价值。

TVS 容易发现典型的EP，但是当超声图像表现不典型时容易误诊。HS 为诊断EP 开辟了新的途径。HS 是目前公认的唯一能够在直视下检查子宫内膜生理及病理改变的诊断方法[8]，是EP 的准确诊断方法。HS 最大的优点是可直视子宫腔，对子宫内膜形态学改变及占位性病变能准确识别，尤其是微小病灶可观察其大小、形态、发生部位、质地、血管分布等情况，还可以多处选择性定位活检，为治疗提供最准确的依据，因而对EP 的诊断更具有优势。Garuti 等[9]通过研究1500 例子宫内膜病理来评价HS 诊断的准确性，结果是HS 诊断EP 的准确率最高达95.3%，敏感性95.4%，特异性98.9%，本研究HS 诊断EP 的敏感性和特异性较其低，可能与病变的不典型表现或HS 手术操作者观察经验不足等有关。本研究HS 对EP 的诊断符合率远高于TVS（P ＜0.01）。HS 诊断EP 明显优于TVS，它是一种集检查与治疗融为一体的综合诊治手段。

3.2 TVS误诊及漏诊EP的原因分析

TVS 检查存在一定的缺陷，检测的灵敏度并不高，难以鉴别诊断子宫其他占位性病变。本组病例62 例误诊，其中29 例子宫内膜增生症、20 例黏膜下肌瘤、10 例子宫内膜炎、3 例内膜癌误诊为EP。其中内膜增生症比例最大，占误诊病例的46.8%。原因可能是，因部分内膜增生过长者，有局部内膜特别增厚时，增厚的内膜可突向宫腔酷似息肉，极容易误诊为EP。另部分内膜增生患者声像图表现为内膜局部出现形态不规则的高回声区域，也容易误诊为EP。

分析误诊为息肉的本组20 例黏膜下肌瘤患者的声像图发现，肌瘤均较小（均＜10mm），且部分肌瘤呈中高回声，内部回声均匀，故容易与EP 混淆；本组误诊为息肉的10 例子宫内膜炎患者的声像图表现有的为子宫内膜局限性增厚，似EP，有的内膜表现为强弱不一回声，也难与息肉鉴别。本组误诊为息肉的3 例内膜癌患者均为内膜癌早期，其声像图表现为子宫内膜增厚，回声不均匀，混杂有高回声和（或）低回声光斑，而患者临床表现为月经紊乱，故容易与EP 混淆。故TVS 误诊原因多是由于病例的病灶回声与EP 回声相近和症状相似而导致的。

TVS 漏 诊78 例，其 中TVS 将9 例EP 合 并 黏膜下肌瘤者误诊为单纯性子宫肌瘤。原因主要是超声医生只满足于一种疾病的诊断，而忽视另一种存在。

本组漏诊的78 例EP 中，15 例是在分泌期、2 例是在绝经期、12 例是在增生晚期检查的。其检查时有一个共同的特点就是子宫内膜回声增高并增厚，与EP 的高回声差异不明显而导致漏诊。因为月经周期的不同时期，子宫内膜的声像图表现不一。当患者处于月经的增生晚期或分泌期，子宫内膜回声增高并增厚时，与EP 的高回声差异不明显，不易发现EP。增生早期子宫内膜薄且回声较暗淡，此时EP 容易辨认，较小息肉的检出率也高，有文献报导增生早期TVS 对EP 的检出率高达87.9%[10]。增生期增厚的无三线征的内膜多表现为子宫内膜回声不均匀，这多为多发性内膜小息肉的超声表现，应进一步行HS 检查以明确诊断[11]。

本组漏诊的78 例EP 中，有12 例合并有较大的肌瘤和（或）子宫腺肌症，考虑由于此时子宫体积增大，内膜常受压变形移位，因此不容易使息肉显示出来。有8 例息肉较小（均＜5mm），与子宫内膜无明显界限，其中5 例合并有宫内节育器，易受宫内节育器回声影响而致漏诊；有4 例位置较隐蔽（EP 处于宫角处），也不容易将息肉检出；还有16例患者找不到漏诊原因，考虑与超声医生的临床经验不足或观察不够仔细有关。

综上所述，声像图表现不典型是经TVS 误诊EP 的重要原因，月经周期和合并其他疾病是影响EP 检出率重要的因素。因此，应该尽可能在增生早期进行超声检查，有症状者或发现内膜增厚时，应建议患者在月经干净后3 ～5d 复查。

3.3 HS误诊及漏诊EP的原因分析

由于HS 是操作者经验依赖性的诊断手段，加之病变的不典型表现，HS 诊断也可能出现误差，与病理结果不相符[12]。本组HS 将25 例其他内膜改变误诊为EP，分析原因如下：（1）8 例黏膜下肌瘤较小，均小于10mm，形态上像息肉导致误诊；（2）有4 例子宫内膜增生症患者，增厚的内膜呈台状或息肉状隆起，表面光滑，不透明，极容易误诊为EP；（3）3 例分泌期内膜在镜下呈息肉样形态，操作者误以为是EP；（4）2 例内膜癌患者均是早期，病灶小，分化高，以息肉样方式生长，难与EP 鉴别。HS对恶性病变确诊有难度，需病理进一步证实。（5）操作者经验不足，技术欠佳，未能切取病变部位。（6）电切时将EP 切碎，送检标本形态不完整，影响病理医师的诊断。（7）功能性EP 结构与子宫内膜在病理特征上相似，难以鉴别[13]。

本研究中HS 漏诊36 例，HS 诊断为子宫内膜增厚16 例，手术时间均在分泌早期或增生晚期，较小的息肉混在增厚的内膜皱褶中难以分辨而致漏诊。HS 诊断为黏膜下肌瘤的5 例EP，均＞20mm，在镜下呈球形突出宫腔，触之质地偏硬，镜下表现与黏膜下肌瘤相似而导致漏诊。另8 例HS 诊断为正常宫腔和7 例子宫内膜炎患者，HS 未见明显息肉，刮宫后病理报告为EP。分析原因可能为息肉较小（有7 例均＜5mm）或HS 操作者经验不足，宫腔内膜形态复杂多变，一时未能作出正确的鉴别和判断。故对于有临床症状者，虽HS 未见明显异常，仍需仔细刮宫取组织物送病理检查，提高诊断的准确率。

3.4 如何提高对EP诊断的准确率

（1）TVS 及HS 均需选择最佳的检查时间，最好在子宫内膜增生早期，可避免息肉与分泌期肥厚的内膜混淆。（2）观察要全面，超声医生及HS 操作者不要满足于一种疾病的诊断，而忽视另一种存在，对于拟诊肌瘤患者更应仔细检查内膜情况。（3）超声医师需掌握EP 的声像图特点；当患者怀疑有息肉样病变或子宫内膜回声不均匀时，应在月经干净后3 ～5d 内复查，对有宫内节育器患者，应多方位多角度侧动探头，减少节育器回声的影响，尽量使子宫内膜显示清楚。（4）当超声图像异常或不能确定宫内病变时，或超声图像正常而患者持续存在症状时，HS 检查是必要的，并应同时刮宫，进行组织病理学检查，提高诊断的准确率。（5）HS 操作者需提高经验，掌握EP 的镜下特点。（6）HS 检查时动作要轻柔不损伤内膜，避免出血造成观察视野模糊。如子宫出血多，可在安全范围内提高灌流速度，冲洗宫腔，提高视野清晰度[14-15]。

综上所述，TVS 具有无创、实时、便捷、经济、易被患者接受等优点，是诊断EP 的首选方法，可作为HS 下息肉摘除术前筛查和术后随防的常规检查方法。HS 能够在直视下评价子宫内膜，准确、直观，是对EP 最为有效的检查手段。同时结合病理学检查，是确诊EP 的金标准。但HS 为有创性检查，具有费用高、操作复杂及并发症多等特点，在临床的普及受到一定的限制。故两者结合才能取长补短，发挥各自的优势。

[1] 张建平.流产基础与临床[M].北京：人民卫生出版社，2012：251-252.

[2] 周永昌，郭万学.超声医学[M].第3 版.北京：科学技术文献出版社，1998：1208.

[3] 夏恩兰.妇科内镜学[M].北京：人民卫生出版社，2001：558-560.

[4] 田杨顺.妇科肿瘤临床病理学[M].北京：人民卫生出版社，2001：134-135.

[5] Arie B，Goldchmit C，Laviv Y.The malignant potential of endometrial polyps[J].Eur Obstet Gynecol，2004，115（2）：206-210.

[6] 张晶.超声妇产科疑难病例分析[M].北京：科学文献技术出版社，2006：31.

[7] Yildizhan B，Yildizhan R，Ozkesici B，et al.Transvaginal ultrasonography and saline infusion sonohysterography for the detection of intrauterinelesions in pre-and postmenopausal women with abnormal uterine bleeding[J].JInt Med Res，2008，36（6）：1205-1213.

[8] 段华.宫腔镜应用范围、变化及发展趋势[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19（11）：650-653.

[9] Garuti G，Sambruni I，Colonnelli M，et al.Accuracy of hysteroscopy in predicting histopathology of endometrium in 1500 women[J].J Am Assoc Gynecol Laparosc，2001，8（2）：207-209.

[10] 胡越，朱世钗，耿筱虹，等.经阴道超声诊断子宫内膜息肉的价值[J].中华超声影像学杂志，2003，12（10）：636-637.

[11] Veeranarapanich S，Bunyavejchevin S，Wisawasu kmongchl W，et al.Accuracy of hysteroscpic doagnosis of endometrial polyps[J].J Med Assoc Thai，2001，84（2）：177-181.

[12] 刘穗玲，谌小卫，万璟，等.宫腔镜检查后子宫内膜病理检查在子宫内膜病变诊断中的价值[J].中国妇幼保健，2013，28（2）：345-347.

[13] 陈乐真.妇产科临床诊断病理学[M].北京：军事卫生出版社，2002：178.

[14] 王轩，肖群，万安霞.B 超和宫腔镜对子宫内膜息肉诊断价值的探讨[J].中国性科学，2015，24（8）：35-37.

[15] 李芳，黄德益，余力，等.子宫内膜癌与子宫内膜息肉经阴道彩色多普勒超声显像特征对比研究[J].中国性科学，2015，24（3）：32-34.