贾英杰教授治疗肿瘤经验拾零

段浩博，李小江，邢蕾蕾，王艳艳

(1. 天津中医药大学，天津 300193；2. 天津中医药大学第一附属医院，天津 300193)

贾英杰教授治疗肿瘤经验拾零

段浩博1，李小江2，邢蕾蕾1，王艳艳1

(1. 天津中医药大学，天津 300193；2. 天津中医药大学第一附属医院，天津 300193)

恶性肿瘤；治取中焦；名医经验；贾英杰

由于城市化、工业化、老龄化及全球化进程的加剧，生态环境恶化、职业暴露、不良生活方式、生物学因素和遗传学因素的影响，恶性肿瘤发病率、病死率逐年升高，已成为严重威胁我国公民健康和社会发展的重大疾病[1]。贾英杰教授为天津中医药大学第一附属医院肿瘤科主任，致力于中医肿瘤学临床、教学及科研工作，30余年来，坚持以中医辨病辨证论治为主、中西医结合治疗恶性肿瘤，学验俱丰，形成自己的专病特色。笔者有幸于贾教授案前侍诊，收益良多，现将其经验介绍如下，与读者共享。

1 “正气内虚，毒瘀并存”是恶性肿瘤的基本病机

恶性肿瘤因发病部位不同，临床表现各异，其记载散见于中医古籍之中，如《疮疡经验全书·乳岩》谓“乳岩，此毒阴极阳衰……捻之内如山岩，故名之，早治得生，迟则内渍肉烂见五脏而死”。又如《外科真诠》所论失荣，谓其“生于耳下，初起状如痰核，推之不动，坚硬如石……若病久日渐溃烂，色现紫斑，渗流血水，胬肉高突，顽硬不化，形似翻花疮瘤症”，则与恶性淋巴瘤、腮腺癌等类似。

关于其病因病机，历代医家所述颇多。贾英杰教授总结多年临床经验，认为恶性肿瘤虽然种类繁多，临床表现不同，西医病理各异，但其发病特点多为以下所述：患者或先天禀赋不足，或后天饮食、劳倦失度，导致素体失养，正气亏虚。此时患者易感外邪，如张元素《活法机要》曰：“壮人无积，虚人则有之，脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”外来邪毒乘虚而入，侵及人体，稽留不去，内舍络脉，阻碍气血运行，气滞血瘀日久则变生结块，与外来邪毒胶结，发为肿瘤；抑或虽无邪毒来犯，然则气虚水停，津液不布，停聚为湿，湿滞不化，炼液为痰，又因气为血之帅，气虚无以行血，血行停滞成瘀，痰、湿、瘀血胶结日久，即成内生之毒邪，毒瘀互结，发为肿瘤。临证所见患者，虽然发病之初正气强弱程度各有不同，然而日久癌肿既成，癌毒、痰瘀有形之邪阻滞气机，耗伤正气，使虚者更虚[2]。虚、毒、瘀并存于内，相互交织，相互促进，互为因果，贯穿恶性肿瘤发病的始终。故“正气亏虚、毒瘀并存”为恶性肿瘤患者的病机关键所在[3]。

2 治取中焦

贾英杰教授临证十分重视患者正气的强弱，认为“人之有生，全赖此气”。正气亏虚是恶性肿瘤发病的根本所在[4]。三焦是人体诸气升降出入的场所，《难经》云：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”《中藏经》也认为三焦是气机调畅的关键所在，称其“总领五脏六腑、营卫经络、内外左右上下之气也；三焦通，则内外左右上下皆通也，其于周身灌体，和内调外，荣左养右，导上宣下，莫大于此者也”。贾英杰教授认为正气的亏虚、气机升降出入运动的失常，在恶性肿瘤发病过程中有着重要的意义。贾师以三焦辨证论治肿瘤，而尤为重视中焦，强调识病辨证只有抓住关键，方能提要钩玄、纲举目张。具体来说，治取中焦可分为两部分，一者补气健脾，一者行气运脾。

2.1 中焦为气血生化之源 中焦者，脾与胃也。脾胃为后天之本，气血生化之源，全身脏腑组织器官生理功能的正常运行都依赖于脾胃所运化的水谷精气的滋养，《素问·玉机真脏论》认为“脾脉者土也，孤脏以灌四旁也。”脾气虚则谷气不能洒陈于六腑，和调于五脏，五脏六腑既衰，而客邪又致，百病由生。因此对于肿瘤患者需时时顾护其中焦脾胃之气，使其脾胃健旺，气血自生，如东垣谓“养脾胃则所以安五脏”，五脏既安，抗邪有权，积滞自消[5]。药用生黄芪、太子参、白术、党参、山药、茯苓、绞股蓝等补中益气。中医临床上接诊的患者多见恶性肿瘤中晚期，病程较长，正气久耗，又常为西医治疗之后，手术、放化疗等手段攻伐戕正，故正气尤为亏虚，用药时需注意药力精专，一旦认准正气亏虚是当前主要矛盾，则重用、联用上述诸药大补中气。但是遣方时药力虽重，药性却不可偏颇。须知肿瘤患者脾胃本虚，运化无权，癌毒又多为热化，若谓先天后天亟须竣补，而投以大量人参、熟地，非但起不到健脾益肾、扶正抗癌的作用，反而易于壅滞气机，滋腻碍胃，郁而化热[6]。故补气虽需重用，亦必选药性平和之品，务求力专性平。如生黄芪、太子参二药，为贾师所喜用。生黄芪健脾补中、升阳举陷、益卫固表、托毒生肌。《本草纲目》中释其名曰：“耆，长也。黄耆色黄，为补药之长，故名。”《本草原始》称“耆者年高有德之称，耆老历年久而性不燥，此药性缓如之，故得以耆称。”可知黄芪善益肺补脾，为补中益气之要药。且黄芪一味，其性升提，外科正虚毒盛不能脱毒外达之证，用之可拔毒生肌。《本草汇言》称其为“驱风运毒之药”，贾英杰教授亦赞之“黄芪不恋邪”，于恶性肿瘤“正气亏虚、毒瘀并存”的病机甚为切合，可堪重用。太子参味甘、微苦，性平，能补脾肺之气，兼可养阴生津，于补气药中属清补之品。两药合用，益气扶正之力愈佳，以复脾胃运化功能。

2.2 中焦是气机升降之枢 恶性肿瘤患者于气虚之余，又常兼有气滞。气属阳，而津、血属阴，津、血不能自行，全赖气的推动作用方能散布于五脏六腑、周身上下。故曰气为血之帅，气行水亦行。若气机郁滞，则津液为之凝涩、血液为之停滞，变证蜂起，发为肿瘤。《灵枢·百病始生》云：“气上逆则六俞不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”中焦为气机升降之枢[7]，张琦《素问释义》谓“中枢旋转，水木因之左升，火金因之右降”。中焦气机调畅，则全身气机升降有常，津液得布，血液得行，痰湿不得留滞，瘀血不得凝结。贾英杰教授重视应用行气运脾之法，斡旋中焦，并以此带动上、下二焦[8]。常用陈皮、木香、香附、大腹皮等行中焦之气。脾脏为太阴湿土，喜燥恶湿，若脾为湿困，则气化无权。故临床见脘腹胀闷、食少纳呆、口中黏腻、头身困重、便溏不爽、舌苔厚腻者，常配伍砂仁、藿香、佩兰、白蔻仁等芳香之品，行气之中，亦寓芳香醒脾之法，使湿邪得化，而脾气自能畅达。若其人忧思郁怒，肝气不舒，横逆犯胃，用玫瑰花、玳玳花、佛手花，以行气解郁、疏肝和胃。若上焦气滞，则辅以苏子、桔梗、薤白、枳壳，升降相宜，宽胸行气；若下焦气滞，则兼用川楝子、焦槟榔、乌药、沉香，降气顺气。总以中焦为枢，宣上达下，使三焦气机调畅。行气运脾之法，不仅针对脾胃气滞之人，应用补益药治疗正气亏虚时也应酌情配伍使用，务使脾气健运，则行气而不散气，补虚而不壅滞，此以行为补，善用运脾法者也。

3 典型病例

例1：男，55岁，2013年11月28日初诊。于2013年11月6日无明显诱因出现“胸闷、咳嗽”，就诊于天津市胸科医院住院治疗，查胸CT示：右肺下叶癌，侵犯右肺门，伴阻塞性炎症，肺内转移，纵隔及右肺门淋巴结转移，双侧胸膜转移，右侧胸腔积液，引流术后表现，右肺下叶阻塞性肺不张，胸椎退行性病变。支气管镜取病理示：支气管黏膜及黏膜下癌组织(腺癌，中分化)。于2013年11月13日行顺铂+长春瑞滨化疗1个周期。未行手术、放疗及其他治疗。为求中医治疗，特来就诊。患者就诊时咳嗽，咳黄白痰，周身乏力，气短，纳可，寐安，小便调，大便2 d 1次，质尚可。舌淡暗苔白，脉沉弦。结合患者病史及症状，考虑证属痰瘀互结。治以清热化痰，解毒祛瘀。处方：瓜蒌30 g、冬瓜子30 g、黄芩10 g、川芎15 g、郁金10 g、姜黄10 g、连翘15 g、枳壳20 g、苏子10 g、炒莱菔子30 g、天花粉15 g、猫爪草20 g、白花蛇舌草15 g、炒鸡内金15 g、檀香10 g、生大黄5 g、生地15 g、抽葫芦30 g、桑白皮15 g。2013年12月12日二诊：患者诉服药后咳嗽减轻，咳灰白色痰，仍有气短，动则喘甚，偶有腹胀，纳尚可，寐安，小便调，大便1次/d，排便无力。舌淡暗苔白，脉弦滑。前方去黄芩，加重楼10 g、杏仁10 g、生地改为30 g。2013年12月26日三诊：2013年12月13日开始行第2次化疗，化疗用药同前。现患者食后腹胀严重，偶咳嗽，咳黄白色黏痰，小便调，大便1次/d，质干，舌淡红苔白，脉沉弦。前方去枳壳、杏仁、重楼，生大黄改为10 g，加葶苈子10 g、青皮10 g、车前草15 g、大腹皮15 g、沉香5 g。2014年1月9日四诊：患者于2014年1月8日行胸部彩超示：右侧胸腔积液。拟于明日行第3周期化疗。诊见：患者诉腹胀缓解，偶见咳嗽，痰量较前减少，胸闷，憋气，纳欠佳，寐尚可，乏力，小便可，大便1次/d。舌淡苔白脉沉弦。前方去青皮、沉香、郁金、大腹皮，川军改为15 g，加马鞭草15 g、刘寄奴15 g、半夏10 g。2014年2月20日五诊：患者于2014年2月18日结束第4次化疗，现患者周身乏力，双下肢尤甚，纳差，寐安，小便调，大便质干，2～3 d 1次。舌淡红苔白厚，脉沉弦。前方去刘寄奴、马鞭草、檀香，生大黄改为20 g、焦槟榔10 g、砂仁12 g、青皮10 g、柴胡6 g、川楝子10 g。2014年3月6日六诊：患者诉乏力、气短症状较前好转，仍有咳嗽，咳白黏痰，量少，纳食转佳，寐尚可，小便调，大便2～3 d 1次，质干。舌淡红苔白，脉弦细。前方去川楝子、生地、车前草、柴胡，川军改为30 g，加鸡血藤15 g、浙贝母20 g。其后患者复诊病情平稳，以此方加减善后。

[按] 肺癌的发病，是在正气亏虚的基础上，痰、瘀、毒等病理因素交织为患，日久而成本病。本案患者初诊时以邪实为主，症见咳嗽、咳黄白痰，故用瓜蒌、冬瓜子清热化痰。黄芩、连翘清热解毒，郁金、姜黄化瘀，川芎为血中气药，走而不守，行气解郁活血。肿瘤为有形实邪，故予天花粉、猫爪草软坚散结。用抽葫芦利水消肿以缓解胸水。然而患者毕竟正虚为本，专事清热涤痰、化瘀解毒，恐耗伤已虚之正气，且古语云“善治痰者，不治痰而治气”，故应活用行气畅中通腑之品，使中焦气机不为邪实所壅滞，则一身之气机皆可调畅。患者大便2 d 1次，亦是腑气不通之佐证，治当行气通腑，故予苏子、莱菔子降气化痰，檀香行气宽中。生大黄通腑泄浊，降气化瘀，使毒邪从下而解。妙用鸡内金既能健脾消食，顾护中焦，防止清热解毒苦寒之品损伤脾胃，又兼具散结作用，一药而两擅其功[9]。二诊时痰色转为灰白，可知肺热减轻，故去黄芩。用重楼以加强解毒抗癌之力。三诊时患者化疗后，化疗虽祛邪之力竣猛，然其药性多寒凉，其毒常直中脾胃，脾胃失于运化，故见腹胀加重，此时应去掉重楼以防苦寒败胃。六腑以通为用，故加重生大黄用量，取其降气导滞之功以推陈出新。予葶苈子以泻肺平喘，青皮、大腹皮、沉香以理气宽肠，使胃气得降。然行气之品亦不可久用，须中病即止，以防辛散耗气。故四诊时见患者腹胀缓解，则去青皮、沉香、郁金、大腹皮，加马鞭草、刘寄奴治疗腹水，半夏化痰散结。五诊，患者四次化疗，脾胃反复为药毒所伤，中焦气机不利，故加焦槟榔、砂仁、青皮、柴胡、川楝子等诸药以斡旋中焦。六诊时患者气短好转，纳食增加，以症测之，知中气渐复。应当加强祛邪力度，故用鸡血藤、浙贝母以通经活血、化痰散结。本例方中生大黄一直保留，用量由5 g逐渐增加，六诊时增至30 g，此亦贾师“治取中焦”之法[10]。脾胃者，仓廪之官，中州之病，需善扫除仓廪，诚如张子和所云“陈莝去而肠胃洁，癥瘕尽而荣卫昌，不补之中，有真补者存焉。”

例2：男，69岁，2013年3月6日初诊。患者于2013年12月无明显诱因出现胸闷、憋气，就诊于天津中医药大学第二附属医院，行胸部CT示右肺结节，考虑肺癌可能性大，2014年2月7日于肿瘤医院取病理示：右肺上叶鳞状细胞癌(中-低分化)。未行手术，未行放、化疗，为求进一步中医治疗，特来我院就诊。症见：胸闷，憋气，咳嗽，咳白色黏痰，偶见痰中带血，口苦，周身乏力，自汗，盗汗，双下肢疼痛，纳可，夜寐欠安，小便夜间频数，大便不成形，2～3次/d。舌暗红，苔白，脉弦细。辨证为气阴两虚，治以益气养阴，兼以清热化痰。处方：生黄芪30 g、太子参15 g、绞股蓝20 g、麦冬15 g、玄参20 g、五味子10 g、生薏苡仁25 g、炒白术30 g、茯苓15 g、泽泻30 g、炒鸡内金15 g、清半夏10 g、苏子10 g、百部20 g、仙鹤草30 g、浙贝母20 g、白前10 g、白豆蔻10 g。2013年3月22日二诊：患者诉憋气较前好转，仍咳嗽，咳白色黏痰，自汗、盗汗，口苦，咽干，纳可，寐欠安，大便不成形，2次/d，小便调。舌暗红，苔白腻，脉弦细。前方去半夏、浙贝母，加夏枯草15 g、白果15 g、砂仁12 g、佩兰15 g。2014年4月3日三诊：偶有胸闷，咳嗽、咳痰减少，自汗盗汗并见，双下肢乏力，纳可，寐尚可，二便调。舌淡红，苔白，脉弦细。前方去佩兰、白果，加防风10 g、糯稻根须15 g、浮小麦30 g、石斛15 g。2014年4月19日四诊：自汗盗汗较前缓解，双下肢乏力，时有喘憋，口干欲饮，纳可，寐欠安，二便调。舌红，苔白，脉弦滑。前方去白前、防风、仙鹤草、夏枯草，加川芎15 g、桑白皮15 g、薤白10 g、柏子仁15 g。2014年5月8日五诊：患者诉咳嗽少痰，活动后喘憋，心悸，右下肢隐痛，双下肢麻木、乏力，水肿，纳可，寐安，二便调。舌红，苔白，脉沉弦。前方去天冬、泽泻、生薏苡仁、柏子仁、糯稻根须、浮小麦，加白芍30 g、甘草10 g、延胡索15 g、香附10 g。2014年5月24日六诊：咳嗽，少痰，憋气、动则尤甚，双手麻木，双下肢水肿，乏力，燥热，纳尚可，寐安，二便调。舌红，苔白，脉弦滑数。前方去石斛、白芍、甘草，加葛根15 g、川楝子10 g。2014年6月21日七诊：乏力较前减轻，偶有咳嗽，少痰，胸闷憋气症状好转，纳尚可，寐安，二便尚可。舌红，苔黄微腻，脉弦滑。前方去香附、薤白，加枇杷叶10 g、白前15 g、前胡15 g、黄芩10 g、猫爪草20 g。2014年7月5日八诊：患者偶有咳嗽，无痰，喘憋，乏力好转，纳可，寐安，二便调。舌红，苔黄微腻，脉弦滑。前方去太子参、绞股蓝，川芎改为20 g、加丹参15 g、桑白皮15 g、薤白10 g。后患者于此方基础上随症加减，持续服药。

[按] 贾师认为临证应当首先辨清正虚邪实，勿犯虚虚实实之诫。肺癌的病位虽然在肺，局部以邪实为主，但全身状态属虚。此病例初诊虽有咳嗽咳痰、胸闷憋气，考虑痰瘀互结发为肺癌，但患者年事已高，正气亏虚，加之癌瘤为患，进一步耗伤正气，故周身乏力，自汗盗汗并见，大便溏泻，辨证为气阴两虚，正虚邪实而以正虚为主。贾师治疗本病善取道中焦，养脾胃则所以安五脏，正气充足，积滞自消。法用补气健脾、培土生金，诚如陈士铎《石室秘录》所云:“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金”。方中以生黄芪、太子参、绞股蓝、麦冬益气养阴，充养脾肺之气，五味子敛肺养阴以止咳，白术、茯苓、生薏苡仁配伍参、芪扶助脾胃，使中州健运，肺气自生。鸡内金既可健胃以助运化，又能软坚散结，攻邪而不伤正。半夏、浙贝母、百部、白前止咳化痰散结，苏子降上逆之肺气，白豆蔻行中焦之气滞，玄参清热凉血，仙鹤草止血以治标。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，故二诊时加入砂仁、佩兰理气醒脾化湿。予夏枯草散结消肿，白果敛肺祛痰定喘。三诊患者舌苔由腻转薄，湿邪渐轻，咳嗽减少，故去佩兰、白果。予养阴、敛汗之品以治疗自汗盗汗。四诊时予桑白皮、薤白宽胸理气化痰，川芎行气活血以祛瘀。五诊患者自汗盗汗已愈，夜寐安，故去敛汗、养阴安神药。予白芍、甘草酸甘化阴，既能缓急止痛，又能调和脾胃，夔理阴阳，还能柔肝和脾，养血通络[11]。延胡索活血止痛，香附调理中焦气机，以助行气化湿。至六、七、八诊患者正气渐复，逐渐减少太子参、绞股蓝、石斛、白芍等益气养阴药，加大清热解毒、化瘀散结药物如黄芩、猫爪草、丹参、川芎等在全方中的比例。本案中处方以益气健脾扶正为主，兼用行气运脾、芳香醒脾，待中州得养，正气渐复，则加大解毒化瘀之力，扶正与攻邪并举，视其虚实强弱调整用药，故能收到良好效果。

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李小江，E-mail：zxqlovelxj@126.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.21.037

R249.873

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1008-8849(2015)21-2378-03

2015-01-10