不同类型冠心病患者介入术治疗的新进展

潘广杰 综述 张守彦 审校

(郑州大学附属洛阳中心医院心血管内科，河南 洛阳 471000)

介入术治疗技术应用于冠心病的治疗中已有近40 年的历史，世界上第一例冠心病介入手术由德国医生于20 世纪70 年代完成，中国的第一例冠心病患者的介入手术于20 世纪80 年代完成［1］。

虽然中国介入术治疗技术起步较晚，但中国与世界的差距正在逐步减少［2］。近些年来，冠心病患者的介入术治疗适应证不断被拓宽，目前对于冠心病患者而言，介入术治疗已同冠状动脉旁路移植术、药物治疗并列为冠心病患者常用的三种治疗手段［3］。本文将对ST 段抬高型心肌梗死、非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征、稳定型心绞痛、老年冠心病以及女性冠心病患者的介入术治疗的新进展做一综述。

1 急性ST 段抬高型心肌梗死的介入术治疗

对于急性ST 段抬高型心肌梗死的患者而言，无论是进行溶栓治疗，还是直接进行介入术治疗，治疗的关键在于减少救援的耽搁时间，争取在最短时间将发生梗死区域的血管进行再开通［4］。相应的研究显示，患者再灌注所需的时间越长，预后发生心脏不良事件的概率就越大，进行介入术治疗的患者相对于进行传统溶栓治疗的患者而言，其发生心脏不良事件的概率能够维持在一个较低的水平［5］。若是患者的发病时间在3 h 之内，据相应的研究显示使用介入术治疗以及溶栓治疗的总体效果无显著统计学差异(P ＞0.05)，因为两者在这个时间节点内进行介入术治疗以及溶栓治疗对于降低患者的心肌梗死面积，降低患者的病死率的总体效果相当。若是冠心病患者的发病时间超过了3 h，则其最佳的治疗方案为介入术治疗［6］。特别是对于那些胸痛发生的时间超过了12 h，并且无法进行溶栓治疗的患者而言，最佳的首选治疗方式为进行介入术治疗［7］。若患者所在的医院无法进行相应的介入术治疗，则最佳的处理方式为将患者转入能够进行介入术治疗的医院，虽然在转运的过程中会耽误较多的治疗时间，但是对于患者来讲，进行介入术治疗的利处要远远大于进行传统溶栓治疗［8］。对于急性ST 段抬高型心肌梗死的患者而言，进行介入术治疗的患者1 年内病死率的独立预测因素为从症状发生到球囊扩张所花费的时间＞4 h。据一项大样本的研究显示，从症状发生到球囊扩张所花费的时间＞2 h 的患者与立即在急诊接受介入术治疗的冠心病患者的病死率无显著统计学差异(P ＞0.05)。在中国进行的一个大样本量调查显示，即便是进行急诊介入术治疗的时间晚于进行溶栓治疗的时间，但是进行急诊介入术治疗的冠心病患者的总体治疗效果要好于溶栓治疗的患者［9］。对于那些需要转院进行介入术治疗的冠心病患者而言，相应的调查研究显示，如果在转运的路途中所需要花费的时间短于2 h 的话，进行介入术治疗的冠心病患者的整体效果仍然要优于进行溶栓治疗。但是若是送入的进行介入术治疗的医院进行介入术治疗的总体例数不多，且成功率并不高，那么其介入术治疗的效果并不一定会优于在当地医院进行溶栓治疗［10］。目前在欧洲对于介入术治疗的观念上普遍认为，对于已经溶栓成功的患者而言，在进行冠状动脉造影后，同样可以进行介入术治疗［11］。但是有荷兰的相应研究显示，对于那些梗死区域没有存活心肌的患者而言，其本身进行介入术治疗的意义并不大［12］。

2 非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征的介入术治疗

有相应的调查显示，超过50%的非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征患者不会选择进行介入术治疗，对于非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征患者的治疗方式可以分为早期的侵入治疗策略以及保守治疗策略［13］。对于非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征患者常用的检测试验为FRISC-Ⅱ，通过该种试验来判断对非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征患者进行侵入治疗或者是保守治疗［14］。在一个样本量为2 457例的实验中，发现对于非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征的患者而言，进行早期血管重建患者的心肌梗死的发生率要显著低于保守治疗组(P＜0.05)，同时进行早期血管重建患者的5 年病死率也要显著小于对照组(P＜0.05)。相应的更进一步的实验显示，若本身非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征的患者，若其危险因素在2 个及以上，那么他们从早期血管重建中所获得的利益将会是持续性的。在ICTUS 实验中，能够较好地区分开抗血小板药物的治疗和进行介入术治疗技术的区别。而对于肌钙蛋白T 均升高的患者，通过分别进行选择性的介入术治疗和非选择性的早期介入术治疗发现，虽然两种介入术治疗方式的整体治疗效果并无显著性的统计学差异(P ＞0.05)，但是进行非选择性的早期介入术治疗患者的再住院率要显著低于选择性介入术治疗组［15-16］。但据另一项实验研究显示，若患者早期心肌梗死的危险系数超过20%时，在这种情况下进行侵入性的治疗可以使患者得到最大的益处［17］。

3 稳定型心绞痛的介入术治疗

除了导丝无法通过的冠状动脉慢性完全阻塞性病变的患者无法进行介入术治疗外，对于稳定型心绞痛的所有病变的患者都能采用介入术治疗的方式进行治疗，且稳定型心绞痛的患者能够在介入术治疗中取得较好的血管重建效果，患者的整体预后较好［18-19］。在对7 000 多例患者的长期随访调查中发现，其中实行介入术治疗的患者在1、3、8 年的病死率与实行冠状动脉旁路移植术患者的病死率无显著统计学价值(P ＞0.05)。而在欧洲另外进行的一项大规模的调查中发现，对于那些年龄较大，且伴随有其他的合并症，或者是伴随了严重的单支血管病变的患者，即便不符合相应的介入手术纳入标准，但是对其进行介入术治疗后仍能取得较大的益处［20］。目前已经在临床上得到公认的是，对于稳定型心绞痛伴随多支病变的患者，与药物治疗以及临床常用的冠状动脉旁路移植术相比，进行介入术治疗的风险最低［21-22］。虽然目前大部分的临床随机实验都显示，对于稳定型心绞痛的患者进行介入术治疗和实行冠状动脉旁路移植术最后两组患者的病死率并无显著的统计学差异(P ＞0.05)，但是在部分临床实践中却明显可见进行了介入术治疗的稳定型心绞痛患者的1 年获益情况要显著优于实行冠状动脉旁路移植术的患者［23］。

4 女性冠心病患者的介入术治疗

目前临床的大样本数据显示女性患者进行介入术以及溶栓治疗的比例依然较低，且在实际临床中女性冠心病患者存在着较多的再灌注延迟的病例［24］。有相应的统计数据显示，在中国进行介入术治疗的冠心病患者中女性所占的比例仅为30%左右［25］。虽然有循证医学的证据支持对于冠心病患者进行介入术治疗能够有效地减少女性冠心病患者的心肌再梗死的比例，但是在实际操作过程中，女性冠心病患者只有极少数人在发生心血管事件之后进行了心血管重建术，女性冠心病患者进行血管重建术的比例大概只有男性患者的一半不到［26］。女性冠心病患者在进行介入术后极易并发再狭窄，对于这个问题，目前临床主要通过进行支架植入术来解决。相对于单纯的经皮穿刺腔内冠状动脉成形术而言，在患者发生心肌梗死后积极地进行支架植入术能够有效地避免患者发生心肌再梗死［27］，有相应的研究显示对于女性冠心病患者而言，在进行介入术治疗之后，联合应用抗血小板药物，对于那些合并了糖尿病的女性冠心病患者而言，能够较好地减轻患者血液的高凝状态。但是若对其使用糖蛋白抑制剂类药物，虽然能够有效地降低患者的病死率，但是却容易让女性患者并发出血。虽然有学者对于这类患者采用了低凝肝素来减少患者出血的危险性，但是大量的研究还是显示相对于男性患者而言，女性冠心病患者的出血风险仍然偏大［28］。同时大量的实验显示，对于非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征以及急性ST 段抬高型心肌梗死的患者而言，进行介入手术后，女性死亡的风险仍然要高于男性。

5 老年冠心病患者的介入术治疗

对于青年的冠心病患者而言，进行介入术治疗后患者在医院内病死率较低，但是对于年龄＞65岁的老年患者而言，病死率却并不低。有相应的研究显示，对于进行介入术治疗的冠心病患者而言，患者的年龄越大则其预后越差。同时进行介入术治疗后，年轻患者伴发并发症的比例也要显著高于老年患者。老年冠心病患者在进行介入术治疗后，最容易伴发出血和肾功能衰竭。虽然支架得到了广泛的应用，但目前对于单独的比较介入术治疗与冠状动脉旁路移植术，在老年人中生存率的相关试验未见报道［29］。有足够的实验证据显示，对于老年冠心病患者而言，进行血管重建术的好处要显著大于进行单纯的药物治疗(P＜0.05)。对于老年冠心病患者而言，最为常见的为多支病变、钙化病变和复杂病变，其中同支血管的多处狭窄也常常可见。特别是对于合并了其他基础性疾病的老年冠心病患者，往往会给介入术治疗造成较大的困难，严重的钙化会使得支架发生膨胀不全，这样极易造成夹层的发生。对于老年的完全阻塞性病变，几乎很难进行一次性的介入术治疗［30］。针对上述老年冠心病患者的临床特点，目前的主张是进行多次手术来完成不完全的血管重建。

近些年来，介入术治疗的新技术不断出现并被引入临床治疗中，其中目前应用较广的包括斑块旋转切除后再进行旋转植入术、远端的保护装置应用于对大隐静脉桥的介入术治疗中;同时一些有创的评估手段也被引入到了对于冠状动脉介入术的评估中，增加了介入术治疗的总体安全性。虽然中国的介入术技术相对于国外起步较晚，但近些年来也取得了巨大的飞跃，相信随着中国经济的不断提高，科技的不断发展，总体医疗水平的不断发展，以及对外医疗技术的交流，未来中国对于冠心病患者进行介入术治疗的明天一定更为美好。

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