介入治疗PCNL后迟发性出血的全程护理研究

王 英

成都医学院第一附属医院 泌尿外科（成都 610500）

与传统手术相比，经皮肾镜碎石术（PCNL）因创伤小、术后恢复快已成为治疗复杂上尿路结石的首选方法，即便是巨大鹿角形结石，也可通过PCNL清除［1］。尽管优势明显，PCNL也存在较多术后并发症，尤其是PCNL后迟发性出血，发病急、出血量大，如不及时治疗，甚可危及患者生命。目前治疗PCNL后迟发性出血最主要的方式为介入治疗［2］。研究［3］发现，在其介入治疗过程中进行全程护理，能够有效提高手术治疗率，促进患者转归。为研究介入治疗PCNL后迟发性出血的全程护理效果，以便为其介入治疗的临床护理提供依据，成都医学院第一附属医院于2012年1月至2014年10月将全程护理应用于介入治疗PCNL后迟发性出血，效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2012年1月至2014年10月在我院接受介入治疗的PCNL后迟发性出血患者38例，男19例，女19例，年龄25～78岁，平均年龄（49.15±1.54）岁。38例患者中铸型结石20例（52.63%），肾多发性结石11例（28.95%），鹿角形结石5例（13.16%），孤立肾伴结石2例（5.26%）。所有患者均行常规保守治疗，效果均不显著，转行介入治疗。本研究均经患者及其家属知情同意，并报我院伦理委员会备案处理。

1.2 介入治疗

所有患者均行局部麻醉下seldinger穿刺，行股动脉穿刺并插管。于患侧肾动脉插入5F导管，注入碘海醇10mL行数字减影血管造影（DSA）检查，掌握患者肾动脉及其细小分支的走向、分布以及是否存在对比剂溢出征象。出血部位明确后于出血分支动脉造影，再次明确出血血管后将导丝退出，将弹簧圈经导管注入行栓塞处理。再次造影，若出血停滞，也无对比剂溢出征象，于15min后将导管退出达肾动脉主干，然后再行造影；若出血停滞，且无对比剂溢出，则将导管拔出，局部压迫穿刺点15min，直至局部无血液渗出，然后加压包扎。

1.3 全程护理

1.3.1 术前护理 1）常规观察：PCNL术后，护理人员要注意观察导尿管与肾造瘘管的引流量与引流液颜色，定时查看患者体温、心电监护指标、腹部体征、患侧体征与敷料是否出现渗透等。若出现下述情况，则可能为PCNL后迟发性出血：导尿管或肾造瘘管内引流液呈持续性不透明鲜红或暗红色，肾造瘘管口处敷料渗血严重；患侧肾脏部位持续胀痛，导尿管呈反复性堵塞，行B型超声检查提示膀胱内存在大量血凝块；血压呈进行性降低，脉搏呈进行性加快［4］。2）DSA前护理：若PCNL术后患者出现持续或者间歇性血尿，要马上建立输液通道，及时给予患者补液扩容、制动、牵拉、加压和夹闭肾造瘘管，并给予止血、输血以及抗休克等治疗；若24h内效果不理想，则需行DSA检查［5］。DSA检查前首先行碘过敏试验，并进行血常规、实验室检查等；行交叉配血试验，双侧腹股沟位备皮等准备。3）心理护理：由于术后大量出血，患者腰部胀痛、膀胱痉挛等不适，常会引发其心理或生理上严重不适，产生紧张、焦虑和恐惧心理，此时护理人员要给予患者及家属最大的安慰，向患者及家属介绍行DSA的优势。若患者心理压力较大，烦躁惶恐，可给予患者肌注10 mg地西泮或25mg异丙嗪，消除其紧张与恐慌。鼓励患者树立信心，积极配合治疗［6］。4）术前准备：术前护理人员要认真检查DSA机，确保其能正常工作，并完成药品、介入器械及材料的准备工作。患者入室后，要立即给予输液、吸氧和心电监护。

1.3.2 术中护理 常规消毒铺巾，准备肝素钠、利多卡因和对比剂等常规药品并抽入注射器，序贯将手术器械递给手术医师。将已准备好的注射器（对比剂）内的空气排净，连接导管，并将导管内空气排净，按照标准设定对比剂的每次注入量、注射压力及每秒输出量等［7］。出血部位明确后，及时将弹簧圈准备好，以便手术医师使用。术中认真观察心电监护仪各项参数，需要时给予患者同步输血。若患者出现疼痛，适时给予80～100mg哌替啶肌内注射，确保手术顺利进行。手术完成后协助医师将穿刺点加压包扎，并行沙袋局部加压处理［8］。

1.3.3 术后护理 将患者推进危重病房，给予吸氧、心电监护，并密切观察患者各项生命体征、体温及意识，若发生异常情况，马上通知医师处理。记录患者24h出血量，认真观察引流液颜色、尿量，定期复查血常规，掌握患者红细胞比容与血红蛋白。对于输血患者，要分开输液通道和输血通道，并保留其输血袋，必要时深静脉穿刺，确保各管道畅通。

1.3.4 并发症预防 PCNL术后拔出导管鞘后，局部压迫穿刺点15min，局部无渗血时加压包扎，使用弹力胶布或绷带固定，并以沙袋行12h加压处理。保证患者卧床休息，24h内制动患侧下肢。制动期间及时观察患侧下肢触觉、皮肤颜色、足动脉搏动及其血供等情况，24h无异常则去除加压敷料，避免穿刺点发生出血并预防血肿发生。嘱患者家属定时为其翻身拍背，并鼓励患者咯痰，痰液黏稠则及时进行雾化吸入治疗。肾造瘘管拔除后鼓励患者下床进行适当运动，以避免肺部感染或压疮发生。观察患者体温变化，复查血、尿常规，有异常则立即行血、尿培养及药敏试验，并选用敏感性抗生素。若患者出现栓塞部位剧烈疼痛、持续发热等临床症状，可在使用止痛药物的基础上进行抗感染治疗，以避免栓塞后综合征的发生［9］。

1.3.5 出院指导 PCNL术中均常规置入双J管，多数患者带管出院，因而须告知其来院拔出双J管的时间和日常注意事项。嘱患者平时不可用力下蹲，下蹲后不可突然起身，腰部不可进行剧烈运动，以避免支架移位或引发继发行血尿；嘱患者多饮水，确保大便畅通，若有尿痛、尿频、尿急以及肉眼可见的血尿等，须及时复查，并根据复查结果对症处理。

2 结果

所有患者介入治疗均无异常，术后2～5d导尿管、造瘘管均无鲜红引流液出现，且颜色随时间推移逐渐变淡，未见再出血患者。复查红细胞压积、血红蛋白均未见进行性降低，无穿刺点出血、穿刺点周围血肿、肺部感染、压疮、栓塞综合征、感染等术后并发症发生。患者术后5～7d康复出院。

3 结论

PCNL术后迟发性出血往往会对患者肾功能造成较大伤害，若治疗方法不恰当或者未查明出血原因而延误治疗，患者将会陷入极度危险中。目前，PCNL术后迟发性出血最有效的治疗方法为介入治疗，有效的护理能降低其并发症及复发率。王秀玉［10］在介入治疗过程中行优质护理，有效降低了并发症的发生。苏树娟等［11］应用侧卧位护理，有效提高了患者的舒适度。Dore［12］在介入治疗过程中应用对症护理，显著降低了严重并发症的发病率。本研究将全程护理应用于介入治疗PCNL后迟发性出血，未见再出血及严重并发症，提示术前精心准备、术中密切配合、术后加强导管及心理护理，认真观察预防并发症，不但能有效提高手术成功率，降低术后并发症发病率，同时还能促进患者康复。

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