混合式学习模式在临床麻醉学教学中的应用

邓玉萍 黄焕森 朱卓丽 陈 丽

混合式学习(Blended Learning)是近年来在高校中逐渐受到重视并展开应用的一种新的教学模式。黎加厚教授认为:所谓Blended Learning 是指对所有的教学要素进行优化选择和组合，以达到教学目标。教师和学生在教学活动中将各种教学方法、模式、策略、媒体和技术等按照教学的需要娴熟地进行运用，达到一种艺术的境界。国内已有许多高校开始将Blended Learning 应用于医学课程的教学中，并认为Blended Learning 能有效发挥学生的学习主观能动性和积极性，并能提高学生学习兴趣［1］。

1 临床麻醉学教学的特点

临床麻醉学是一门专业性、实践性很强的高风险学科，它既以基础医学及其发展作为基础，又与临床内外妇儿、急救医学等学科有着密不可分的关联。在丰富的理论体系之中，还需要掌握多项麻醉核心技术操作如气管插管术、椎管麻醉的实施、神经阻滞、动静脉穿刺等等。传统的临床麻醉学教学象其他大多数医学临床课程一样，面临着教学信息量大，教学时间短、内容多，教师难以合理安排教学进度，学生对知识难以消化、积极性受挫等问题，如何在有限的时间里让学生较为扎实地掌握临床麻醉学知识，提高学生麻醉实践能力和临床思维能力是值得我们思考探索的问题。我们从麻醉专业课程的特点入手，结合既往教学实践经验，将Blended Learning 模式引入到临床麻醉学课程的教学中，采用多种教学方法、教学手段的混合运用，建立一种混合式立体化的教学模式，以期能更进一步地提高教学质量和教学效果。

2 临床麻醉学课程混合式教学模式的应用

2.1 课堂学习与在线学习的混合运用

传统的课堂教学仍然是高等医学教育的一种重要教学模式，虽然面对面的课堂教学(Face to Face)有许多弊端，但无可否认，课堂教学有利于教师对教学的组织管理和教学过程的调控，有利于系统科学知识的传授，有利于教学目标的完成。在现有教学资源紧缺的条件下，课堂教学仍然有其存在的必要性，即使现在有网络教学，也不能将课堂教学完全摒弃。因此，我们在临床麻醉学教学中，仍然以课堂学习为基本教学手段，课堂学习以教师讲授为主，教师深入浅出地把临床麻醉学新知识中的一些重点、难点内容讲授清楚，使学生对学科知识有一个总体的把握，可以保证学生能快速掌握课程知识结构，教师同时提供相应的辅助资源，与学生及时沟通交流，补充前沿知识，引导学生课外独立思考和探索，拓展知识以及学科前沿知识的学习留给学生课后利用网络进行自主学习。在线学习(E -learning)是对课堂学习的一个有力补充，完成课堂学习后，学生可以及时通过我们构建的网络教学平台对所学知识进行进一步的学习、理解和巩固。课余时间学生登陆教学平台进行自主探究式学习，在教师的引导下，利用教师在学习网站上提供的参考资料、拓展内容、授课录像等资料进行查漏补缺，拓宽自己的视野和知识面，许多具体的麻醉技术操作教师不可能在课堂上都很详细地演示给学生看，如气管插管术、神经阻滞等等，学生可通过学习网站观看操作视频，进一步深入学习相关的麻醉操作，以弥补课堂学习的不足和缺陷。学生也可以通过平台上的在线自测系统进行知识的检测，找出自己的知识遗漏点，有针对性地进行复习，从而提高学习效率。在学生网络自主学习的同时，教师会结合课堂教学在网站上同步发布一些教学信息如临床案例，指导学生分析解答，这些案例为学生提供了很好的培养临床思维的素材，使学生逐渐学会应用课堂上的理论知识去分析案例中的临床措施，更能深刻理解课堂上讲授的理论知识，在此过程中逐步提高了临床麻醉围术期的分析管理能力。教师也会通过互动平台配合课堂教学布置相关作业，并通过在线作业批改系统完成对学生作业的批改，既督促学生的学习，同时也了解到学生对知识点的掌握情况、普遍存在的问题，及时给予学生辅导;教师还可以通过在线论坛系统、在线答疑系统等向学生提出问题，让学生自由回答或由学生提出自己在学习中遇到的问题，大家共同解答。最后学生还可以通过课程评价对教师的面授过程进行评价和交流，以便教师及时了解自己教学过程中的不足，并加以修正。通过课堂学习与在线学习的混合运用，两种教学模式的优势得到互补，教学内容得到了最大限度的优化，教学质量与效果也明显提高了。

2.2 CBL 教学法与PBL 教学法的混合运用

以教材为中心的教学模式(Lecture Based Learning，LBL)是我国医学教育传统的教学模式，这种传统的课堂教学比较注重知识的连贯性、系统性和逻辑性，有利于医学生理论知识的系统建构和学生对基本概念的理解，其缺点是缺乏理论联系实际的结合点，容易造成理论脱离实际的弊病。临床麻醉学是一门专业性、实践性很强的学科，理论知识需要经过理解吸收并运用临床思维，才能真正有效地运用到临床实践中。以问题为中心的教学法(PBL)和以病例为中心的案例教学法(CBL)正好能弥补这一不足。这两种教学法都是将教学过程中的以教为主转变成以学为中心，强调学生学习的主观能动性，以发展和培养学生解决临床问题的能力为主要任务，但两者也各有侧重点，CBL 主要强调学生对临床实践过程的思维分析能力，注重的是学生思路的扩展、逻辑思维能力的培养;PBL 主要是以病人为临床问题来引导学生自学和讨论的学习方法，注重的是培养学生掌握解决问题的能力［2］。因此在课程教学过程中，我们根据教学内容，精选一些典型的、能将教学大纲上的知识和重点串联起来运用的临床案例，精心设计问题，让学生通过对案例的学习来提高学习的兴趣，变被动学习为主动学习。例如临床一例胸外伤急诊手术麻醉病例，我们设计的问题包括:作为当班医师，如何判断病情及其严重程度;如何判断病人有无气胸，气胸的类型与处理原则;气胸的病理生理改变;如何进行诱导;选用何种类型的气管导管;病人术中低血钾及代谢性酸中毒如何处理等等，学生在分析病例、解答问题的同时就学会了将胸科手术麻醉和严重创伤病人的麻醉、外科学气胸相关生理病理知识、危重医学酸碱平衡电解质平衡等内容融合运用，不仅巩固了临床麻醉学知识，同时也复习了病理生理学、麻醉生理学和麻醉药理学等知识。这两种教学方法的混合运用，使学生对麻醉相关基础知识能够横向联系，融汇贯通，相互渗透，既复习了与麻醉相关的基础知识，又能将临床麻醉学知识的精髓领悟透彻，提高了综合运用多学科知识的能力和解决临床麻醉实际问题的能力。

2.3 模拟教学与理论教学的混合运用

临床麻醉学课程内容繁多，既有围手术期的麻醉管理要点，也有许多需要掌握的核心技术如椎管内麻醉操作、气管插管术等等，单纯的课堂理论教学不能满足学生的学习需求，不能使学生很好地掌握这些基本操作，而由于病人病情的复杂性以及当今医患关系的恶化，学生也不能随便在病人身上进行操作训练，因此模拟教学必不可少，已成为现今医学教育的一种重要手段和方法。通过在模拟器具上进行操作演示，学生可以在短时间内熟悉一些麻醉基本操作，动手能力得到提高，也可以增强学生的自信心，对学生今后进入临床实习有很大的帮助，因此，在教学安排中，对于此类知识的传授，我们采取课堂教学与模拟教学两者结合的形式。以“气管插管术”这一章节为例，有关气管插管的准备及麻醉等等知识由教师在课堂上以理论授课的形式通过多媒体教学进行讲解，让学生对基本概念及基本操作有一个基本的认识。在理论授课结束后，我们马上安排模拟教学课。在我们的麻醉与复苏技能实验室，准备了多套气管插管模拟器具、气管插管用具等，由教师现场给予学生演示如何准备气管导管、插管用的喉镜、送管钳子等等，演示如何进行气管插管操作。学生在旁观看完毕后，马上进行模拟操作训练。在模拟操作训练当中，教师在旁给予指导，指出动作的不规范之处，详细解析动作细节要点，学生通过反复的模拟操作训练及教师的从旁指点，很快就基本掌握了气管插管操作。在模拟教学课结束后，我们再安排一次理论授课，结合模拟教学课遇到的问题，教师把气管插管术的并发症及预防措施向学生讲解，学生对整个气管插管术的知识掌握无论从理论还是从实践都有了很大的提高，不仅提高了学生学习的兴趣，也增强了他们学习专业知识的信心。

2.4 CBL 教学法与模拟教学的混合运用

CBL 教学法可以使枯燥的理论知识通过案例生动地呈现出来，学生更能直观地了解理论知识，扩大学生的知识面，增强学生的学习兴趣。而医学模拟教学(MST)不仅可以进行临床技能训练，同时可模拟临床麻醉的工作情景，为学生提供没有风险的学习临床知识和技能的条件与环境。特别是对于一些不常见的临床麻醉事件如局麻药过敏性休克、严重喉痉挛等，可以通过模拟教学的再现，使学生更能深刻理解和记忆。因此，在临床麻醉学教学中，我们将一些具有一定启发性且难易适中的、可操作性强的病例过案例教学法呈现给学生，同时再通过模拟教学再现医学情景，让学生在模拟临床工作的环境下，对发生的临床案例做出判断并采取相应措施处理。如在讲解腹腔手术的麻醉时选用如下病例:患者中年男性，突发腹痛急诊入院，术前诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎，拟急诊手术，首先在任课老师的指导下进行讨论。展开的问题有:该患者术前需完善的检查有哪些?该患者麻醉前应考虑的特殊情况及相应准备?应选用哪种麻醉方法?围术期用药及监测如何实施?学生就以上问题逐项展开讨论，任课老师进行引导。在CBL 结束后，安排模拟教学课，在麻醉与复苏技能实验室中，模拟手术室环境建设，将上述病例在模拟手术室重现，要求学生对模拟患者进行一系列模拟手术室内的操作:模拟患者生命体征监护、开放静脉通路，做颈内静脉穿刺，麻醉前用药与麻醉机准备，还有全麻诱导插管及全身麻醉的实施等。期间由带教老师提出问题，学生根据所学知识对模拟人进行处理，老师从旁点评。模拟教学结束后，由任课老师及时归纳总结。病例教学法重在临床思维的培养，模拟教学重在麻醉操作的训练，学生在课前必须进行相关知识的复习与预习，客观上培养了学生主动学习的能力和浓厚的学习兴趣，另外两者的混合运用，可将临床思维与实践操作的训练有机地结合起来，学生无论从理论知识的理解掌握，还是临床逻辑思维与技能的训练都得到很大的提高。

3 临床麻醉学教学应用Blengded Learning 的意义

混合式学习模式并没有一个现成的或固定的模式，华南师范大学李克东教授和谢幼如教授合编的《多媒体组合教学设计》(科学出版社，1992 年版)主张在教学中将多种教学媒体进行优化组合，充分发挥各种媒体的优势，以求教学效果的最优化，就体现了混合的思想。无论是哪种教学方法、教学模式的混合，其最终的目的是既要发挥教师的引导、启发、监控教学过程的主导作用，又要充分发挥体现学生作为学习主体的主动性、积极性和创造性，只有把各种教学方法、策略、媒体或技术科学合理地结合，才能使各要素的优势得到互补，才能获得最佳的学习效果。而我们将Blended Learning应用于临床麻醉学教学中也是基于此教学理念，而我们的混合式学习也不拘泥于课堂教学与网络教学的混合，而是以传统课堂教学为基础，以其他教学手段或教学方法包括网络教学、模拟教学、病例教学法等为补充的一种混合式教学模式。Blended Learning 在临床麻醉学教学中应用了两年，通过问卷调查反馈和实践证明Blended Learning 在临床教学中的应用效果显著。混合式教学模式既有利于医学基础知识与临床知识的融会贯通，也有利于学生创新意识和创新能力的培养，既提高了学生临床麻醉实践操作能力，也有利于提高了学生的问题意识和分析问题解决问题的能力;既提升了教师的教学能力和素质，也提高了学生主动学习、自主探究学习的能力。然而，我们的混合式教学模式实施时间不长，仍然有许多地方需要总结与改善，仍然需要进一步研究如何更好地利用各种教学方法策略来提升我们的教学效果和教学质量。

［1］ 姚运红，胡新荣，孙艳芹，等. 混合型学习在病理教学中的应用模式探讨及实践［J］. 西北医学教育，2012，20(6):1213 -1215.

［2］ 刘华跃，嵇富海.CBL 联合PBL 教学模式在临床麻醉学教学中的应用［J］.科技信息，2013(11):6.