连续性血液净化治疗乳酸性酸中毒的护理体会

钟 艳，汤 锋，李凤娥，贺 欣

糖尿病是现代社会的一种常见疾病，而乳酸性酸中毒（LA） 是糖尿病并发慢性肾功能衰竭患者极其严重的并发症之一。各种原因的LA 因治疗困难，病死率达50%以上[1]；当血乳酸水平＞13.0 mmol/L 时，病死率更高达98%[2]。目前该病的治疗多以常规基础治疗为主，较少使用连续性血液净化（CBP）治疗，且缺少CBP 治疗的专项护理经验，导致临床治愈率低、 死亡率高， 因而应加强对LA 的防治及CBP 治疗的专项护理，切实降低其死亡率。 笔者回顾性分析了我院从2011 年8 月～2013 年1 月使用CBP 救治糖尿慢性肾功能衰竭患者服用二甲双胍导致LA 的临床资料，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 2011 年8 月～2013 年1 月本科共收治糖尿病并发慢性肾功能衰竭并发LA 患者4 例， 其中男1例，女3 例，年龄51～76 岁，均与口服双胍类降糖药有关。所有患者均为初发，符合LA 的诊断标准[3]。

1.2 治疗方法 4 例患者基础治疗包括： 对因治疗，停用二甲双胍，纠正血糖水平，维持水、电解质平衡，纠正酸中毒，应用血管活性药物对症，改善脏器功能等药物常规治疗。 在常规药物治疗的基础上给予CBP 治疗，采用德国贝朗7106505 型连续性血液净化机，透析器为德国费森尤斯AV600S。 治疗参数为：血流量160～180 ml/min，置换液量为2200 ml/h；低分子肝素抗凝，首剂4100 IU，监测凝血常规，每4～6 h 推注1000～2000 IU 维持抗凝。置换液配方：钠离子（Na+）142 mol/L，钾离子（K+）3.76 mol/L，氯离子（Cl-）111 mol/L，镁 离 子（Mg2+）0.73 mmol/L，钙 离 子（Ca2+）1.08 mol/L，糖16.21 mmol/L，碳酸氢根（HCO32-）34.7 mol/L。 CBP治疗结束时间为动脉血pH 值≥7.33，后改为3 次/w 行维持性血液透析。

1.3 监测指标 初始CBP 治疗前监测一次动脉血气、血乳酸、血生化，并行APACHEⅡ评分。 开始治疗的前4 h，每小时监测1 次以上指标；治疗4 h 后，每4 h 监测1次以上指标。 持续监测经皮血氧饱和度、血压及心率。

2 结果

本组患者血乳酸水平在CBP 治疗12 h 后明显下降，36 h 后降至正常； 动脉血气pH 值在CBP 治疗24 h 后趋近于正常； 血生化水平6 h 后趋于正常；APACHEⅡ评分48 h 后趋于正常。 全组无死亡病例发生。

3 护理

3.1 血管通路的护理 本组均为维持性血液透析的患者，均有自体动静脉内瘘，要求在穿刺针进针时准确判断血管走行及血管壁的弹性，必须严格无菌操作，以防感染。穿刺时尽可能“一针见血”，并保证血流量的充足。 如穿刺失败，切勿原位反复穿刺，以防损伤血管。 穿刺成功后，穿刺点盖无菌敷料，并固定穿刺针，避免针体移位或滑脱，必要时可固定患者手臂。 当治疗结束后，应立即予以加压止血， 加压力度以能触及内瘘震颤且穿刺点无血液渗出为宜，并于15～20 min 解除静脉端压迫，20～30 min 解除动脉端压迫。

3.2 抗凝护理 在CBP 治疗过程中， 应严密观察抗凝效果，即不能过度抗凝导致患者出血，也不能抗凝不足导致过滤器阻塞，影响治疗效果。 我科常规予以低分子肝素钙抗凝，首剂在上机前于静脉端予以2000～4100 IU，每4～6 h 补充2000 IU， 或参照凝血常规检查结果调整抗凝剂用量。并密切观察静脉压、动脉压、滤器跨膜压及透析器情况，如发现静脉压、动脉压及跨膜压升高，或滤器颜色变深、甚至变黑，则立即用生理盐水冲洗滤器，并加大抗凝剂的用量，必要时更换滤器，防止滤器及外周循环管路的堵塞。 治疗过程中尽量减少输血或输入脂肪乳剂，因两者均可增加凝血的风险[4]。

3.3 血流量的护理 治疗过程中密切观察血流量的变化，如出现血流量不足，应立即检查患者手臂位置及穿刺针，避免血流量不足导致堵管。

3.4 熟练掌握人机对话界面 严密监测机器的各项参数，熟练操作并合理解除报警。如静脉压、动脉压及跨膜压升高，首先观察外周血管通路是否有扭曲或弯折，患者手臂及穿刺针是否有移位。 如排除物理性原因，则立即予以生理盐水250 ml 冲洗外周循环通路， 并观察是否有血凝块的产生，必要时及时报告医生，行进一步处理。

3.5 治疗液体的管理 CBP 治疗时需使用大量置换液，如果置换液量控制不严格，会导致患者容量失衡，甚至出现严重的并发症。 操作过程中，护士应严格遵照医嘱进行配制，并准确评估单位时间内液体的出入量，准确设置置换液和超滤液速度，准确记录每小时出入量，以维持血液循环稳定。

3.6 护理

3.6.1 基础护理 因为CBP 治疗的缘故，患者体位受限制易产生不适感， 护士应在护理中注意鼓励患者并讲解CBP 治疗的重要性，关心安慰患者，减轻患者的恐惧。多给患者翻身叩背，防止褥疮的发生，尽量满足患者生活上的需要。

3.6.2 重症护理 加强口腔护理保持口腔清洁，保持呼吸道通畅，保持床铺清洁，定时给患者翻身，并予以正确的饮食指导，记录出入量。 严密观察病情，监测患者神志、心率、血压、血氧饱和度、肢体活动及末梢循环情况，详细记录各项参数。

4 讨论

LA 是临床危险的急性病症， 乳酸水平过高或治疗不当极易导致死亡[1-2]。 临床表现为恶心、呕吐、神志改变、低血压和循环障碍，实验室检查血乳酸≥5 mol/L，动脉血气pH≤7.35， 阴离子间隙＞18 mol/L，HCO32-＜10 mol/L，血酮体不升高等[3]即可确诊。 本组患者原发疾病重、基础状况差、内环境严重失衡，为治疗带来极大困难。 多项研究表明，CBP 具有良好的血流动力学、良好的体液平衡及酸碱控制能力等特性，并能为机体提供充分、积极的支持[5]，可持续清除体内多余的血乳酸，纠正酸碱平衡，维持机体内环境稳定[6]。 同时能清除炎症物质，改善组织缺氧状态，增加乳酸清除及减少其生成[7-8]。 本组病人经CBP 治疗后，APACHEⅡ评分下降，有效维持了水负荷平衡，调节酸碱平衡，乳酸水平下降，动脉血气pH 值得以纠正，有效维护了血流动力学的稳定， 为病人救治创造了良好的基础条件。

护理工作在LA 行CBP 治疗中具有非常重要的意义。首先保证血管通路的通畅性，获得理想的血流量，是进行CBP 治疗的前提。其次，合理运用抗凝，密切观察机器的各项参数并及时合理地解除机器报警， 是决定CBP 治疗能否顺利进行的重要环节。CBP 是治疗危急重症患者的一项重要技术，在整个治疗过程中，护士的高度责任心和熟练业务水平是为患者提供高效、安全CBP 治疗的保证。 我们认为，科学的护理方法，是CBP 治疗LA 成功的关键。

[1] Prikis M, Mesler EL, Hood VL, et al. When a friend can become an enemy! Recognition and management of metformin-associated lactic acidosis[J]. Kidney Int, 2007, 72(9)： 1157-1160.

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[8] 舒英, 佘宁兰, 龚蓉, 等. 乳酸性酸中毒的危险因素分析[J]. 华西医学, 2011, 26(6)：835-836.