41例浮膝损伤的治疗体会

王庄平，孙效虎，杨 平，王永辉，刘 超，王志军，米发桗，杨 斌，朱逸宸，闫吉元

浮膝损伤具有伤情复杂、并发症多、处理困难、致残率高等特点。我院2002年10月～2009年10月采用手术治疗浮膝损伤41例，术后早期功能锻炼，效果满意，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组41例，男性29例，女性12例;年龄12～64岁，平均34岁。致伤原因:道路交通伤31例，压砸伤5例，坠落伤3例，火器伤2例。骨折分型:双干型15例，即同侧股骨干和胫骨干骨折;双髁型8例，即同侧股骨髁部和胫骨髁部骨折;混合型18例，即同侧膝关节相邻的干-髁骨折。41例中，股骨、胫骨均开放14例，仅股骨开放2例。合并伤:颅脑损伤10例，骨盆骨折9例，脊柱骨折5例，胸部伤5例，腹部伤6例，其他骨折、脱位22处。合并创伤性休克21例，输血2～18U。手术时间2～6h。

2 治疗方法 迅速有效地抗休克，有内脏破裂、血气胸等情况需优先由相关科室紧急处理，待病情稳定后转本科行相应治疗。本组有24例开放骨折和3例小腿骨筋膜室综合征患者均行急诊手术治疗。

4例因为损伤严重失去修复条件行截肢，大腿截肢3例，小腿截肢1例。如为不伴有血管神经损伤的闭合性骨折，待生命体征平稳、全身情况稳定、局部伤情允许时力争6h内尽早手术。根据骨折类型选用不同内固定材料，本组股骨、胫骨干采用交锁髓内钉固定42处，AO加压钢板内固定10处，股骨髁支持钢板、动力髁螺钉(DCS)结合拉力螺钉固定8处，胫骨上端解剖型钢板12处，半环形外固定支架3处，单臂外固定支架固定2处。对股骨干粉碎性骨折、髁部骨折、骨缺损术中植骨12例。

3 结果 本组无死亡病例，早期截肢4例。37例均随访12～36个月，平均21．5个月。8例胫骨骨折、3例股骨骨折延迟愈合，予以取除髓内针近端或远端锁定钉，改静力性固定为动力性固定后愈合(骨折端加压作用有利于骨折愈合)骨折愈合时间:胫骨3～18个月，平均7个月，股骨3～15个月，平均6个月。主要并发症:脂肪栓塞1例，皮肤坏死浅表感染7例，深部感染或骨髓炎4例。肢体功能参照Karlstöm标准评估［1］:优22例，良12例，可2例，差1例;优良率91．5%。

讨 论

浮膝损伤治疗应根据损伤类型、软组织损伤情况、骨折粉碎和移位程度、是否累及关节等优选固定方式和器材。遵循操作简便易行、对软组织和血运干扰小、有利于膝关节功能的恢复、方便后续治疗的原则。双干型以带锁髓内钉为首选，因髓内钉的作用相当于内夹板，抗压缩、抗旋转作用好，能提供较均匀的弹性应力分布，更符合人体生物学和生物力学的原理，且不妨碍膝关节功能。股骨干骨折合并胫骨髁骨折或者双干骨折可选择经膝关节、胫骨顺行插钉，股骨逆行插钉可减少手术所致新的创伤。对股骨骨折我们大部分使用的是顺行髓内钉，因为此手术入路不需要切开膝关节，减少了膝关节的韧带损伤，关节功能恢复好［2］。双髁型浮膝损伤直接影响膝关节结构，固定要求高，DCS、髁部解剖型外侧支撑钢板是合适的选择。“L”或“T”型平台支持钢板、高尔夫球拍型钢板则是胫骨髁骨折最佳的固定物。根据需要选择长度和放置位置，根据移交程度选择外侧、内侧或内外侧同时应用，确保关节面恢复平整。根据软组织损伤情况及病情特殊情况选用外固定支架。

软组织损伤的处理是浮膝损伤治疗的难点。Ⅰ型伤口可一期缝合，必要时减张缝合，Ⅱ型伤口依据伤情，可分别用一期缝合、减张缝合、一期植皮、局部肌瓣加植皮、肌皮瓣转移修复。大腿伤口恢复多可一期闭合。小腿Ⅱ型以上的伤口多不宜单纯闭合，采用胫前肌皮瓣覆盖骨折外露处再植皮。胫前肌受损时，可用腓肠肌内外侧头或比目鱼肌肌瓣转移修复，效果可靠。Ⅲ型伤口不主张一次清创缝合变开放性骨折为闭合性骨折，特别是皮肤脱套伴肌肉挫压伤，应第一次清创后48h内行二次清创，然后行肌瓣转移修复加植皮术。

手术时机的选择和术后功能的恢复是浮膝损伤治疗的重点。无合并伤的闭合性浮膝损伤应力争在6h内进行，若全身情况严重不能早期手术者，则延期至伤后1～2周进行。水肿较明显挫伤严重的应行跟骨牵引置于布朗式架予以消肿后再行手术治疗。开放性浮膝或合并有神经、血管损伤的应急诊手术。术后膝关节功能康复是浮膝损伤治疗的终结。浮膝损伤复杂、严重，且多为关节内损伤，关节腔内血肿机化、纤维形成致膝关节黏连、僵硬。早期锻炼是恢复其功能的关键。原则为:手术应至少对一处骨折进行固定，使两处骨折变成“一处”骨折，纠正膝关节的连枷状态，防止进一步加重损伤，为另一处骨折治疗和肢体功能康复提供有利条件。

［1］Karlström G，Olerud S．Ipsilateral fracture of the femur and tibia［J］．J Bone Joint Surg(Am)，1977，59(2):240-243．

［2］周岳来，顾德毅，虞堂云，等．创伤性浮膝的治疗策略和预后影响因素［J］．实用骨科杂志，2011，17(1):77-79．