桡骨茎突切除后修凿成带筋膜蒂骨瓣治疗腕舟状骨骨不连

Treatment of carpal scaphoid nonunion by bone flap grafting with fascial pedical after radial styloidectomy

牛永民，魏朋建，卫　广，宋殿尊，丁　海，于　平，毛　琪

作者单位： 116021 辽宁 大连，解放军210医院403临床部显微外科

桡骨茎突切除后修凿成带筋膜蒂骨瓣治疗腕舟状骨骨不连

Treatment of carpal scaphoid nonunion by bone flap grafting with fascial pedical after radial styloidectomy

牛永民，魏朋建，卫广，宋殿尊，丁海，于平，毛琪

作者单位： 116021 辽宁 大连，解放军210医院403临床部显微外科

【摘要】对196例腕舟状骨骨不连患者采用桡骨茎突部分切除后，修凿成带筋膜蒂骨瓣植骨加交叉克氏针固定治疗。采用Kaulesar Sukul腕舟状骨骨折临床疗效评价标准及放射科检查结果进行疗效评价，认为本方法是治疗腕舟状骨骨不连的有效方法。

【关键词】舟状骨； 骨不连； 桡骨茎突； 植骨

我院于2000年6月~2012年7月，对196例腕舟状骨骨不连患者采用桡骨茎突部分切除后修凿成带筋膜蒂骨瓣植骨加交叉克氏针内固定治疗，疗效满意，报告如下。

临床资料

1一般资料本组196例，男性195例，女性1例； 年龄18~47岁，平均26岁。左侧53例，右侧143例。就诊时间为伤后3个月~2年，平均8个月。损伤原因： 摔伤后手掌着地188例，直接撞击伤8例。腕舟状骨腰部骨折179例，舟状骨近端骨折17例。其中经舟状骨月骨周围脱位，手法复位、固定后舟状骨不愈合4例。入院时检查见腕鼻烟窝处压痛，腕关节屈伸及桡偏功能受限。X线片诊断： 骨折端有骨吸收、骨硬化及囊性变; 呈创伤性关节炎14例。

2手术治疗取腕桡背侧S形切口，长约4.5cm，保护桡神经浅支、头静脉。皮下分离，保护完整筋膜组织，设计以腕舟关节桡掌侧筋膜组织为蒂，并切取长1.5cm、宽1.0cm筋膜组织至桡骨茎突。在距桡骨茎突最远端1cm处凿下桡骨茎突骨瓣，保护筋膜蒂和骨瓣备用。在舟状骨背桡侧，以骨折线为中心向远近端凿成0.6cm×0.5cm×0.5cm骨槽，用刮匙将骨折两断端缺血变性的死骨清除，修整骨端至新鲜创面。将桡骨茎突骨瓣修剪、制备与舟状骨骨不连部凿成的骨槽大小一致后植入，用2枚交叉克氏针固定。术中C型臂X线透视、确定植骨及固定位置满意后，逐层组织缝合。术后石膏托固定于腕关节功能位。

3术后处置术后常规应用抗生素5~7d，48h拔除引流皮片。8~12周根据X线片有连续性骨痂生长时，去除外固定，开始腕关节功能锻炼及康复治疗。术后8~12个月取出内固定之克氏针。

4结果本组随访12~24个月。196例腕舟状骨骨不连经植骨治疗全部愈合，愈合时间2~6个月。采用Kaulesar Sukul腕舟状骨骨折临床疗效评价标准评定疗效，病人满意度： 178例为0级，18例为1级； 临床结果： 175例为0级，21例为1级； 影像学结果： 190例为0级，6例为1级。

讨论

腕舟状骨骨折属于关节内骨折，其表面绝大部分被关节软骨覆盖，仅有舟状骨结节及背侧韧带附着处有滋养血管进入，为其提供血液。一旦骨折发生于舟状骨腰部或近侧1/3部，因骨内营养血管断裂，易造成延迟愈合或骨不连。基层医务人员对腕部创伤后所引起的解剖“鼻烟窝”处肿痛往往未给予足够重视，作为一般腕部挫伤给予对症处置，部分病人虽然早期行X线检查，但由于未见明显骨折而忽视了2周后再次拍片确诊或是由于当时投照位置不规范，从而未将骨折线明确展现。

腕舟状骨骨不连治疗以植骨术、桡骨茎突切除术及目前一些带血管蒂筋膜、骨瓣移植术应用较为广泛[1]。腕舟状骨单纯植骨内固定不能消除桡骨茎突对骨折断端的应力作用，同时游离植骨不能改善局部缺血的状况。单纯桡骨茎突切除术对舟状骨骨折不愈合本身的治疗并无明显疗效，只能解除腕关节桡偏时桡骨茎突压迫近侧骨折块的剪力，改善腕部疼痛症状，但局部缺血未改善。各种带血管蒂筋膜、骨瓣移植，如桡动脉茎突返支桡骨瓣移植术,前臂骨间前血管背侧支桡骨瓣移植术[2]，带血管蒂第二、三掌骨瓣移植术[3]，以及带旋前方肌骨瓣移植 ，带血管蒂第一掌骨瓣翻转移植等，均需显露带蒂血管，且因该处血管细小，支数较少，解剖时有一定难度，易于损伤； 并且均需延长手术切口或另作切口，增加操作难度，手术时间长，增加术后并发症。

我们采用桡骨茎突切除后修凿成带筋膜蒂骨瓣移植治疗，将有血运骨瓣植骨术与桡骨茎突部分切除术结合起来。切除桡骨茎突消除了桡骨茎突对骨折端的应力压迫； 避免了由于腕部活动后桡骨茎突对骨折部位的慢性损伤，导致舟状骨骨折不愈合的发生。同时将切除后的桡骨茎突修凿成带筋膜蒂骨瓣植入舟状骨骨折断端建立血供，改善缺血的内环境； 植入筋膜骨瓣横跨骨折断端，构成骨桥有利于骨折愈合，缩短了骨折愈合时间，提高骨折愈合率； 我科在显微外科技术基础上使手术操作微创、简便，一个术野可完成全部操作，不需解剖细小血管，减少手术时间、手术难度，切除桡骨茎突后即可显露腕舟状骨，简化手术步骤，减轻副损伤。

参考文献：

[1] 顾玉东，王澍寰，侍德.手外科手术学[M].上海：上海医科大学出版社，1999：255.

[2] 裴国献，王澍寰，钟世镇.显微手外科学[M].济南：山东科学技术出版社，1999：615-620.

[3] 钟桂午，匡勇，张庆林，等.带血管蒂旋前方肌骨膜骨瓣移植术[J].中国临床解剖学杂志，1988，6(4)：235.

(本文编辑： 黄小英)

·经验交流·

收稿日期：( 2014-03-22； 修回日期： 2014-05-04)

【中图分类号】R 683.41

【文献标识码】B

文章编号：1009-4237(2015)01-0070-01