天津市契约式家庭责任医生制度的实施现状及影响因素研究

王 佩，骆 达，韩 超，王 璟，杨文秀



·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

天津市契约式家庭责任医生制度的实施现状及影响因素研究

王 佩，骆 达，韩 超，王 璟，杨文秀

目的 了解天津市契约式家庭责任医生制度的实施现状及影响因素，为今后天津市契约式家庭责任医生制度的发展以及政策的制定提供理论依据。方法 选取天津市和平区6个社区卫生服务中心和河东区7个社区卫生服务中心的200名医务人员以及在这13个社区卫生服务中心等待就诊的485名患者为调查对象。于2013年7—8月，采用问卷调查方法，对其就天津市和平区、河东区契约式家庭责任医生制度的实施现状及影响因素进行调查。医务人员问卷有效回收196份，患者问卷有效回收482份。结果 认为社区卫生服务机构的就诊时长为5～10 min的医务人员为89人(占45.4%)，认为就诊时长为11～20 min的患者为190人(占39.4%)。有150名医务人员(占76.5%)和356名患者(占73.9%)认为话家常的方式是增进医患沟通和情感的一个有效途径。有115名医务人员(占58.7%)和457名患者(占94.8%)认为社区卫生服务机构的就诊费用不高。有341名患者(占80.6%)认为签约家庭责任医生有利于自身的健康，310人(占73.3%)认为家庭责任医生服务态度好。有166名医务人员(占84.7%)认为社区卫生服务机构药品不足是制约患者与家庭责任医生签约的最主要原因。有128名医务人员(占65.3%)认为应将基本医疗作为首要改进的方面，有92名医务人员(占46.9%)认为医患间的沟通亟须加强。结论 目前天津市契约式家庭责任医生的角色定位不准确、服务内容不均衡、功能定位不全面，建议创新契约式家庭责任医生制度的服务内容、树立家庭责任医生的新型服务理念。

家庭责任医生制度；契约式服务；卫生保健质量，获取和评价

王佩，骆达，韩超，等.天津市契约式家庭责任医生制度的实施现状及影响因素研究[J].中国全科医学，2015，18(10)：1138-1141.[www.chinagp.net]

Wang P, Luo D, Han C, et al.Implementation status of contracted family doctor system in Tianjin and its influencing fatcors[J].Chinese General Practice，2015，18(10)：1138-1141.

2011年7月，国务院出台了《关于建立全科医生制度的指导意见》(国发[2011]23号)，明确提出鼓励全科医生团队划片为居民提供服务，推行全科医生与居民建立契约服务关系[1]。“契约服务关系”一词首次被应用于医疗政策领域。同年，天津市在和平区和河东区正式启动契约式家庭责任医生制度的试点工作，即以家庭责任医生为核心，通过与社区居民签订契约，为居民提供连续、协调、可持续的综合医疗保健服务[2]。契约式家庭责任医生制度是转变传统医生坐诊模式、构建新型医患关系的创新举措。本研究对天津市契约式家庭责任医生制度的实施现状及影响因素进行分析，提出契约式家庭责任医生制度新型的服务理念和服务内容，为今后天津市契约式家庭责任医生制度的发展以及政策制定提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 分别于2013年7月22—26日和8月5—13日对天津市13个社区卫生服务中心(和平区6个，河东区7个)的200名医务人员和485名患者进行问卷调查。医务人员的问卷于调查日上午由中心负责人进行发放，医务人员的纳入标准是当天在职人员且是天津市契约式家庭责任医生团队中的一员，其中每个社区卫生服务中心拟选取医生10名、护士5名、公卫人员1名，实际抽取的医务人员数量以其当天所在的社区卫生服务中心的实际人数为准。患者的问卷于调查日上午和下午由课题组成员对前来就诊的患者进行发放，患者的纳入标准是调查当日在调查社区卫生服务中心就诊，且其思路清晰，能回答课题组成员的问题，不识字的患者由课题组成员进行询问，由其陪同的家属或询问的课题组成员代填。

1.2 调查方法 于2013年7—8月，采用问卷调查方法，对天津市和平区、河东区契约式家庭责任医生制度的实施现状进行调查。针对医务人员的调查问卷内容主要包括：(1)样本社区卫生服务中心医务人员的基本情况；(2)契约式家庭责任医生制度实施的现状，包括：医务人员认为患者未与家庭医生签约的原因、社区卫生服务机构存在的问题、契约式家庭责任医生制度需要改进的方面等；(3)医务人员对医患关系的认知及改进意见。针对就诊患者的调查问卷内容主要包括：(1)就诊患者的基本情况；(2)就诊患者对医务人员的满意度，包括诊疗时间、随访方式、就诊费用等；(3)就诊患者对医患关系的认知及改进意见。针对医务人员发放问卷200份，有效回收196份，有效回收率为98.0%；针对患者发放问卷485份，有效回收482份，有效回收率为99.4%。

1.3 统计学方法 采用Epidata 3.0建立数据库，采用双录入方式保证资料的一致性和完整性，同时剔除逻辑错误。采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析，主要采用描述性统计分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

2.1.1 医务人员的基本情况 和平区医务人员中，年龄为20～29岁者占总人数的38.4%，医师职称者占总人数的69.7%；河东区医务人员中，年龄为30～39岁者占总人数的39.2%，医师职称者占总人数的50.5%。调查科室较为齐全，其中医务人员多集中在全科诊室，和平区全科诊室者占总人数的62.6%，河东区占总人数的82.5%。见表1。

表1 医务人员的基本情况〔n(%)〕

2.1.2 患者的基本情况 患者年龄42～98岁，平均年龄为64.9岁，其中年龄<45岁、45～59岁、60～69岁、≥70岁者分别为10人(占2.1%)、61人(占12.7%)、242人(占50.5%)、166人(占34.7%)，60岁及以上的老年人占总人数的85.2%。所患疾病主要是高血压、糖尿病和冠心病，分别有353人(73.7%)、166人(34.7%)和142人(29.6%)。

2.2 患者满意度的影响因素

2.2.1 诊疗时长 选择社区卫生服务机构的就诊时长为5 min内、5～10 min、11～20 min、21～30 min、30 min以上的医务人员分别为23人(占11.7%)、89人(占45.4%)、59人(占30.1%)、20人(占10.2%)、5人(占2.6%)；患者分别为28人(占5.8%)、143人(占29.7%)、190人(占39.4%)、87人(占18.0%)、34人(占7.1%)。医务人员与患者对诊疗时长选择的构成比较，差异有统计学意义(χ2=30.233，P=0.000)。

2.2.2 随访方式 医务人员现行的主要随访方式：有72人(占36.7%)为患者到社区卫生服务机构随访，有66人(占33.7%)为电话随访，有58人(占29.6%)为入户随访。医务人员认为效果最好的随访方式为：有122人(占62.2%)认为是患者到社区卫生服务机构随访，有40人(占20.4%)认为是入户随访，有34人(占17.4%)认为是电话随访。

2.2.3 服务内容 在就诊过程中，除了对患者提供医疗服务和公共卫生服务外，有150名医务人员(占76.5%)和356名患者(占73.9%)认为话家常的方式是增进医患沟通和情感的一个有效途径，有12名医务人员(占6.1%)和26名患者(占5.4%)认为话家常方式是不必要的，另外有34名医务人员(占17.4%)和100名患者(占20.7%)认为话家常对增进医患沟通作用一般。

2.2.4 就诊费用 有115名医务人员(占58.7%)和457名患者(占94.8%)认为社区卫生服务机构的就诊费用不高，有81名医务人员(占41.3%)和25名患者(占5.2%)认为社区卫生服务机构的就诊费用偏高，医务人员与患者对就诊费用的认知间差异有统计学意义(χ2=137.976，P=0.000)。

2.3 影响患者与家庭责任医生签约的因素

2.3.1 患者角度 479名患者中，与家庭责任医生签约的为423人(占88.3%)，未签约的为56人(占11.7%)。年龄<45岁、45～59岁、60～69岁、≥70岁患者中，签约的分别为4人(4/10)、44人(72.1%)、218人(90.1%)、157人(94.6%)。不同年龄患者的签约率比较，差异有统计学意义(χ2=45.125，P=0.000)。

关于患者与家庭责任医生签约的原因，有341人(占80.6%)认为签约家庭责任医生有利于自身的健康，310人(占73.3%)认为家庭责任医生服务态度好，248人(占58.6%)认为服务方便快捷，有224人(占53.0%)因为签约的家庭责任医生可以免费提供额外服务，有117人(占27.7%)认为签约可以减少医疗费用。

2.3.2 医生角度 84.7%的医务人员认为社区卫生服务机构药品不足是制约患者与家庭责任医生签约的最主要原因，其次是认为患者对家庭医生医疗水平缺乏信任(50.5%)，再次是认为沟通不畅而导致患者缺乏对家庭责任医生的了解(46.4%)。见表2。

2.3.3 社区卫生服务机构角度 61.7%的医务人员和82.0%的患者认为药品少是社区卫生服务机构存在的首要问题，是影响患者与家庭责任医生签订契约的重要因素；分别有26.0%的医务人员和15.1%的患者认为就医步骤和程序繁琐。见表3。

2.4 契约式家庭责任医生服务需改进的方面 65.3%的医务人员认为应将基本医疗作为首要改进的方面，46.9%的医务人员认为医患间的沟通亟须加强，39.3%的医务人员认为应诊环境需要改善，36.7%的医务人员认为公共卫生服务需要完善。见表4。

3 讨论

3.1 存在的问题 契约式家庭责任医生的核心角色是“家庭责任医生”，侧重的是医患间如同家人般的和谐关系，担当的是居民的“医生朋友”这种角色。当居民遇到健康问题时，能够首先向“医生朋友”寻求帮助，家庭医生能够帮助签约居民热心解答、直接提供医疗服务或者转往其他医疗机构。但此次调查结果发现，契约式家庭责任医生制度在实施的过程中，存在以下几个问题：

表2 医务人员认为患者未签约家庭医生的原因〔n(%)〕

Table 2 Reasons thought by health workers for patients not signing the contract of family doctor service

原因和平区(n=99)河东区(n=97)合计(n=196)社区卫生服务机构药品不足75(75.8)91(93.8)166(84.7)对家庭医生医疗水平缺乏信任53(53.5)46(47.4)99(50.5)沟通不畅导致缺乏对家庭医生的了解49(49.5)42(43.3)91(46.4)其他3(3.0)03(1.5)

表3 医务人员和患者认为社区卫生服务机构存在的问题〔n(%)〕

表4 医务人员认为契约式家庭责任医生服务需改进的方面〔n(%)〕Table 4 Aspects thought by health workers that need improvement in contracted family doctor service

3.1.1 契约式家庭责任医生的角色定位不准确 本研究显示，76.5%的医务人员和73.9%的患者都认为话家常的方式是增进医患关系的有效途径之一；73.3%的患者签订契约的原因是医生服务态度好；分别有62.2%、20.4%的医务人员认为效果最好的随访方式为患者到社区卫生服务机构随访、入户随访。医生与患者面对面交流、话家常沟通方式已经成为影响患者满意度的重要因素。但在调查过程中发现，很多家庭责任医生以工作负担重、诊疗时间有限为理由，不愿花费更多时间用于医患沟通，没能准确定位契约式家庭责任医生的角色。

3.1.2 契约式家庭责任医生服务内容不均衡 按照世界卫生组织的研究结果，60%～80%的疾病问题都可以在社区层面解决[3]。契约式家庭责任医生除了为社区居民提供基本公共卫生服务外，还应提供基本医疗服务，做到“小病诊治，大病鉴别”，真正成为社区居民的“健康守门人”[4]。但在调查中发现，目前社区卫生服务机构“重预防轻医疗”的现象越来越严重，基本医疗萎缩，社区卫生服务机构逐渐成为居民取药的“社区药房”。本调查结果显示，有65.3%的医务人员认为“基本医疗”是契约式家庭责任医生服务内容最需改进的地方。

3.1.3 契约式家庭责任医生功能定位不全面 本调查结果发现，患者的年龄对家庭责任医生签约有影响。签约患者的年龄多集中在60～69岁，其次为70岁及以上。老年人群是目前卫生服务利用的主要人群，而老年人群由于各种因素，除了考虑基本医疗的需求外，还要注重心理和社会方面的因素。有时契约式家庭责任医生在心理上的必要疏导和生活上的必要关怀，会在老年居民的健康服务中取得事半功倍的效果。家庭医生通过这种生物-心理-社会医学服务模式，关注一个人的整体健康，更容易建立起一种稳定的“家人式”的服务关系。同时本调查数据显示，医务人员认为最好的随访方式是患者到社区卫生服务机构面对面的随访。但在实际调查中发现，契约式家庭责任医生绝大部分时间其实都在做公共卫生服务项目工作，忽略了社区居民的心理和社会因素，未能全方位地审视契约式家庭责任医生的功能定位。

3.2 建议

3.2.1 准确定位契约式家庭责任医生的角色 “契约”是契约式家庭责任医生制度的保障角色。这里的“契约”不单是指与居民签订的合同，更侧重的是医居间自由、平等和守信的契约精神。一纸合同并不能为家庭责任医生和签约居民带来任何实质性的法律责任，重要的是医患之间能够自觉尊重这种信守的契约精神。实施契约式家庭责任医生制度，首先应该准确定位家庭责任医生的正确角色，树立真正的契约精神。

3.2.2 创新契约式家庭责任医生的服务内容 契约式家庭责任医生应创新服务内容，以维护社区居民健康为中心[5]，回归其职业本意，以医疗健康服务为方向，兼以公共卫生服务项目为促进，服务于社区居民。创新服务项目，如家庭关爱、健康养老、临终关怀等。对于有特殊需求的重点人群，家庭医生还应提供送医送药上门服务，以满足不同人群的医疗卫生服务需求。

3.2.3 树立契约式家庭责任医生的新型服务理念 “有时是治愈，常常是安慰，总是去帮助”，E.L.Trudeau的这句铭言正揭示了契约式家庭责任医生制度的新型服务理念。契约式家庭责任医生应转变服务观念，由院内服务转变为社区服务，由服务于患者转变为服务于居民。此外，社区卫生服务机构不仅要与大型医院开展差异化服务，更要建立差异化的服务理念，即更加注重人文关怀，如通过入户随访开展家庭关爱式服务，与居民建立互信的契约关系，有效推进契约式家庭责任医生制度的建立与完善。

[ 1]国务院.国务院关于建立全科医生制度的指导意见[Z].2011.

[2]薛锦花.推行社区家庭医生责任制服务模式存在的困难与对策[J].中国当代医药，2011，18(11)：125-126.

[3]戴红.浅谈社区卫生服务影响因素[J].山西医药杂志，2008，37(12)：560.

[4]Yu Y,Zhang TY,Liu HW,et al.A study on the feasibility of family doctor service model in Shanghai[J].Chinese Primary Health Care,2011,25(10):7-11.(in Chinese) 余澐，张天晔，刘红炜，等.上海市社区家庭责任医生责任制服务模式的可行性探讨[J].中国初级卫生保健，2011,25，(10)：7-11.

[5]Liu Y.Survey on work developing condition of family responsibility doctors in Heping District of Tianjin[J].Chinese General Practice,2012,15(31):3598-3601.(in Chinese) 刘媛.天津市和平区家庭责任医生工作开展情况的调查分析[J].中国全科医学,2012,15(31):3598-3601.

(本文编辑：闫行敏)

Implementation Status of Contracted Family Doctor System in Tianjin and Its Influencing Fatcors

WANGPei,LUODa,HANChao,etal.

TianjinMedicalUniversity,Tianjin300070,China

Objective To investigate the implementation status of contracted family doctor system and its influencing factors and to provide a theoretical basis for the future development and policy making of the contracted family doctor system in Tianjin.Methods We enrolled 200 health workers and 485 patients from six community health centers in Heping District and seven community health centers in Hedong District in Tianjin.From July to August in 2013,implementation status of contracted family doctor system and its influencing factors were investigated using questionnaires.196 and 482 effective questionnaires were returned from health workers and patients.Results For diagnosis duration of each patient,89(45.4%) health workers chose 5-10 minutes,190(39.4%) patients chose 11-20 minutes.There were 150(76.5%) health workers and 356(73.9%) patients who regarded chatting as an effective way to improve doctor-patient communication and relation.There were 115(58.7%) health workers and 457(94.8%) patients who thought charge on community health service was not high.There were 341(80.6%) patients thought signing a contract of family doctor service was good for health,310(73.3%) patients thought family doctors had good service attitude,and 166(84.7%) health workers thought the inadequacy of medicine in CHS settings was the main reason that many patients didn′t sign the contract. There were 128(65.3%) health workers who thought basic medical service should be the first aspect to be improved,and 92(46.9%) thought communication between doctors and patients should be promoted.Conclusion The current problems in the family doctor system of Tianjin include inaccurate positioning,balance of service content and incomprehensive positioning.We suggest that the content of contracted family doctor service should be innovated and new service concept should be established.

Family doctor system;Contracted service;Health care quality,access and evaluation

中国社区卫生协会社区卫生科研基金项目(2012-2-71)

300070 天津市，天津医科大学(王佩)；天津市医学科学技术信息研究所(骆达，韩超，王璟，杨文秀)

杨文秀，300070 天津市医学科学技术信息研究所；E-mail：wenxiuy5505@sina.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.10.009

2014-12-05；

2015-03-02)