北京远郊区县社区卫生服务机构人力配置标准研究

吴妮娜，吕兆丰，王晓燕，韩优莉，黄 昊，李 珑



·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

北京远郊区县社区卫生服务机构人力配置标准研究

吴妮娜，吕兆丰，王晓燕，韩优莉，黄 昊，李 珑

目的 建立基于人群对社区卫生服务实际利用状况的卫生人力需求模型，为制定基层卫生人力配置标准提供参考。方法 2012年4—6月，通过对北京市4个远郊区县(分别来自深山区、半山区、平原和城乡结合部)的社区卫生服务机构和3 133名居民的现场调查，分析基层卫生人力资源需求和配置状况。采用卫生人力需求法测算社区卫技人员需求量。结果 目前居民首选社区卫生服务机构就诊的比例仅为31.20%，社区卫生服务机构的卫技人员配置总量为1 293人(1.51人/千人)，按30%社区首诊的需求测算仅需卫技人员1.49人/千人；但是，若实现60%～90%的社区首诊，则需增加卫技人员2～3人/千人。各岗位人员中，护理人员和防保人员配置的缺口较大。结论 目前各区县的每千人口卫技人员量基本能够满足甚至超过居民的需求，但随着健康守门人职责的落实，平原、城乡结合部和半山区还需增加卫生人力，达到每千服务人口配置2～3名卫技人员，深山区需要根据服务半径、可及性和服务人口的状况配置最基本的医疗服务团队，满足基本卫生服务需求。

社区卫生服务机构；卫生人力；资源分配；标准

吴妮娜，吕兆丰，王晓燕，等.北京远郊区县社区卫生服务机构人力配置标准研究[J].中国全科医学，2015，18(22)：2637-2640，2647.[www.chinagp.net]

Wu NN,Lyu ZF,Wang XY,et al.The allocation standard of manpower in community health service settings in Beijing Outer Suburb Area[J].Chinese General Practice，2015，18(22)：2637-2640，2647.

卫生人力资源的整体状况一定程度上反映了我国医疗卫生事业的发展，基层医疗机构由于工作条件、福利待遇与技术发展等方面与上级医疗机构存在较大差距，难以吸引和留住卫生人才[1]。人力资源总量不足、配置不均衡和人员素质不高等问题已经成为制约社区卫生服务机构发展的瓶颈[2]。本研究基于健康守门人制度实施的背景，在对北京市基层医疗机构人力配置和发展策略研究的基础上，结合对4个远郊区县的社区卫生服务机构和3 133名居民的现场调查，分析基层卫生人力资源需求和配置状况，对人力配置标准和发展提出对策建议。北京市农村基层卫生机构在统筹城乡卫生事业发展的改革中，于2007年开始挂牌社区卫生服务中心，多数机构是挂乡镇卫生院和社区卫生服务中心两块牌子，统一由北京市社区卫生服务机构管理中心管理，同样履行社区级卫生机构在基本医疗和公共卫生方面的职能，下文将统一称“社区卫生服务机构”。

1 资料与方法

1.1 资料来源 2012年4—6月，按照地理位置和经济发展水平在北京市深山区、半山区、平原和城乡结合部各抽取1个区县，分别是M县、S区、D区和F区，在每个区县按照离区县政府距离的远近随机抽取5个乡镇，再从每个乡镇按离乡镇政府距离的远近及经济发展水平随机抽取3个行政村，每个村随机抽取15户居民，共计抽取20个乡镇、60个行政村、900户居民进行入户调查。居民健康需求数据来自900户共计3 133名村民的问卷调查，各区县基层卫生机构人力资源配置和服务人口数来自20个社区卫生服务机构的填报数据。

1.2 研究方法 社区卫生人力配置标准测算的适宜方法包括卫生人力需求法、需要法、卫生人力/人口比值法、服务目标法等统计学方法[3-4]，本研究从医改背景下人群对基层卫生服务的需求出发，运用卫生人力需求法测算人力需求量。由于社区卫生服务以医师(包括执业医师和执业助理医师)提供为主，防保、护理人员都是相应配置，并相对稳定，因此本研究主要依据居民的卫生服务需求，测算医师的需求量(A)，在文献研究和专家咨询的基础上，确定医师与其他岗位人员配置的比例，测算不同岗位的配置需求量，计算过程为：

式中a为两周就诊率(根据农民的需求量和在社区卫生服务机构的就医流向测算)；一年中实际工作天数为26个两周；m(1-3)为就医的患者中进入社区卫生服务机构的比例；工作量可将一个住院工作人次转换为3个门诊工作人次；b为年人均住院率；t为出院者平均住院天数；n为在社区卫生服务机构住院的患者比例；P为区域人口数；α为医生的非临床或非日常(如出诊、会诊、外出学习考察等)工作量比例[5-6]，本研究经测算医师非日常工作量(含公共卫生)的比例，结合专家咨询和文献研究，将该值取为20%；β为医师全年处理门诊人次数。

2 结果

2.1 人员配置、居民就医流向和测算系数 各区县目前配置卫技人员总数1 293人，每千人口卫技人员数为1.51人/千人，医师全年处理门诊人次数4个区县共计15 873人次。居民首选社区卫生服务机构就诊的比例为31.20%，首选社区卫生服务机构住院的比例为14.00%(见表1)。本研究将居民就医流向分为门诊30%(m1)、60%(m2)和90%(m3)首诊在社区3个比例，代表对基层医疗服务利用的较低、中等和较高三种水平，分别测算不同利用水平下的卫生人力需求量。由于北京市社区卫生服务机构提供住院服务较少，功能逐渐弱化，对住院服务的利用水平仍按目前15%的比例测算。

2.2 医师需求量 在较低社区卫生服务利用水平时，F区由于服务人口较多，居民需求量较大，社区卫生服务机构需要增加32.7%的医师，其他3个区县的医师配置量均超出了人群的实际需求量，目前医师配置存在过剩的情况；当达到较高和中等社区卫生服务利用水平时，M县、S区和D区的医师配置仍超出需求量的10%～30%(见表2)。

2.3 其他岗位卫技人员需求量 根据文献研究和专家咨询，确定其他岗位卫技人员与医师岗位的比例，医护比以及医师和防保人员的比例均为1∶1，医师与药剂、检验和影像人员的比例分别为1∶0.3、1∶0.1和1∶0.05[7-8]，计算各岗位人员需求数和缺口情况。目前M县、S区和F区的医护比达到1∶1，D区的护理人员在1∶0.5的水平，医师与防保人员的比例整体在1∶0.3左右。与需求量相比，在较低社区卫生服务利用水平时，M县和S区除了防保人员外的其他卫生技术人员实际配置量均超过需求量，而F区其他卫技人员均有不同程度的缺口，尤其是防保人员，缺口率达到565.6%；在中等社区卫生服务利用水平时，F区的防保人员缺口率达到921.5%；在较高社区卫生服务利用水平时，各个区县的护理人员和防保人员均存在缺口，有3个区县的检验人员出现缺口(见表3～5)。

表1 各区县居民社区卫生服务利用情况

表2 各区县在不同社区卫生服务利用水平时医师需求量

注：缺口率=尚缺人数/实际人数×100%

表3 各区县在较低社区卫生服务利用水平时其他岗位卫技人员需求情况

Table 3 Demand of other health workers at low level of community health service utilization in each district and county

区县需求人数(人)护理防保药剂检验影像 缺口率(%)护理 防保 药剂 检验 影像M县2626831-699-281-811-838-856S区64641963-1371778-574-468-601D区132132401376102386-10-57-175F区1461464415777565669046220合计3683681113718-262069-270-342-406

表4 各区县在中等社区卫生服务利用水平时其他岗位卫技人员需求情况

Table 4 Demand of other health workers at middle level of community health service utilization in each district and county

区县需求人数(人)护理防保药剂检验影像缺口率(%)护理 防保 药剂 检验 影像M县63631963-271742-541-608-652S区888826941932839-411-264-448D区127127381365522263-46-91-205F区22522567221165292151593605873合计50350315050243313192-13-102-226

2.4 每千人口卫技人员需求量 在较低社区卫生服务利用水平时，M县的每千人口卫技人员需求量最低，为0.72人/千人；D区最高，为2.35人/千人；在中等社区卫生服务利用水平时，S区和D区的每千人口卫技人员需求量均超过2人，分别达到2.15人/千人和2.26人/千人；在较高社区卫生服务利用水平时，4个区县的每千人口卫技人员需求量均超过2人，S区和D区分别达到2.95人/千人和2.93人/千人(见表6)。

表5 各区县在较高社区卫生服务利用水平时其他岗位卫技人员需求情况

Table 5 Demand of other health workers at high level of community health service utilization in each district and county

区县需求人数(人)护理防保药剂检验影像缺口率(%)护理 防保 药剂 检验 影像M县91912795611535-332-430-493S区121121361266414278-19112-241D区165165491681007321923417528F区309309933115127313050256712081576合计68668620568348164719349214107

表6 各区县在不同社区卫生服务利用水平时每千人口卫技人员需求量

Table 6 Demand of health workers per thousand residents at different levels of community health service utilization in each district and county

区县较低利用水平总数(人) 每千人口数(人/千人)中等利用水平总数(人) 每千人口数(人/千人)较高利用水平总数(人) 每千人口数(人/千人)M县 90072217173314251S区 220156303215417295D区 456235438226568293F区 5041287751971066271合计127014917332032365277

3 讨论

3.1 北京远郊卫生人力配置的主要问题

3.1.1 卫技人力配置总量与居民健康需求存在差距 从目前居民对基层社区卫生服务较低利用水平来看，各区县的每千人口卫技人员量基本能够满足甚至超过居民的需求。调查显示4个区县实际配置的每千人口卫技人员数达到1.51人/千人，而根据目前居民实际利用水平测算的卫生人力需求仅为1.49人/千人。但是，这种过剩是相对于目前的利用而言，目前仅有31.20%的门诊患者、14.00%的住院患者首选社区，与全国农村在乡镇就医患者所占比例(门诊80%，住院40%)[9]有较大差距，而新医改的目标之一就是促进居民对基层卫生服务的利用，原卫生部妇幼保健和社区卫生司推荐门诊就医首诊在基层占90%。与全国平均水平和政策导向相比，北京远郊区县居民对基层卫生服务利用明显不足，由于北京市医疗服务体系和服务可及性的特征，更多患者初诊进入了区县和市级医疗机构，流入社区级医疗机构患者的比例低于全国平均水平和医疗改革期望达到的水平。本研究假设当社区卫生服务机构能实际发挥健康守门人的作用，居民首诊在社区的比例从30%提高到60%～90%，则每千人口需配置2～3名卫技人员，此时基层卫生人力会出现短缺，为了满足未来居民的健康需求，仍需要逐步增加基层卫生人力。

3.1.2 岗位配置不平衡，护理和防保人员短缺 根据卫生计生委规定，医护比例要达到1∶2。北京市卫生计生委要求的每2 000服务人口，社区卫生服务机构配置1名医师、1名护理人员和1名防保人员。本研究显示，虽然居民对基层机构医疗服务利用水平较低，但由于新医改中基本公共卫生服务项目的开展，以及对基层机构职能的定位，各区县的防保人员均有较大缺口，总体上还需增加2～6倍的防保人员，尤其是城乡结合部、平原地区和半山区的防保人员明显不能满足需求。这与目前基层机构普遍缺乏专职防保人员，防保工作由医疗和护理人员兼任的实际情况相符[10]。其他卫技人员中，F区由于居民需求较大，护理、药剂和影像人员均存在不足；M县、S区和D区则主要表现为护理人员不足，药剂、检验和影像人员略有过剩。可见，各区县均存在人员配置与需求不相适应、卫生人力发展不平衡的情况，不同岗位人员的过剩与不足并存。人员配置与国家卫生计生委和北京市卫生计生委的要求还有较大差距。而且随着社区康复养老服务需求增加，以及基层公共卫生服务均等化改革的深入[11]，护理和防保人员短缺的问题会更为突出。同类研究采用工作任务分析的方法，也认为北京社区卫生服务团队中公共卫生人员存在较大缺口[12]。

3.2 北京远郊卫生人力配置的建议 农村城镇化程度(或经济发展水平)、地形、人口数量与密度等因素是决定卫生服务需求的重要因素，也是配置基层卫生机构资源的重要影响因素[13]。本研究发现，各区县卫生机构所处的社会经济环境、当地群众的医疗需求和社区机构自身的服务能力均有较大差距。因此，难以用某一个单一的模式或标准进行社区卫生服务机构的资源配置。从国际经验来看，对较大区域的人力规划可以根据地区内的居民组成、潜在的医疗需求，以及地区间差异进行科学测算和合理配置，对较小区域或边远农村的人员配置则需要根据具体的社会经济情况、群众需求和社区卫生服务机构现有条件合理有效地配置人力资源，并对处于弱势的农村地区有适度的政策倾斜[14-15]。建议可以分两种情况配置北京远郊区县社区卫生服务机构的卫生人力。

3.2.1 平原、城乡结合部和半山区 从不同地理区域来看，平原、城乡结合部和半山区的人力需求比较接近，在目前居民对基层卫生服务利用不充分的状况下(门诊首诊比例仅占30%左右)，可每千服务人口配置1.5～2名卫技人员；当居民对基层卫生服务的利用水平提高，达到首诊60%～90%在社区时，每千服务人口需配置2～3名卫技人员。从推进的时间来看，从政策调整到居民对服务利用水平的变化尚需3～5年的时间才能显现出效果，因此建议近3年内根据较低利用水平的模型配置卫生人力，3年后逐步推进到中等和较高利用水平模型的每千服务人口配置2～3名卫技人员。

3.2.2 深山区 在山区和深山区的情况则有所不同，如果仅仅依据服务人口和居民需求配置卫生人力，则可能出现服务可及性非常差的问题；如果根据服务半径配置卫生人力，则可能存在配置资源超出实际服务需求量的情况，出现资源闲置的问题。因此，需要综合考虑社会经济、地理条件和居民需求，在可及性相对较差的地区，即使需求较小，也要根据服务人口的状况配置最基本的医疗服务提供团队，从而保障辖区居民的基本医疗服务和公共卫生服务需求。这时，这些机构就需要政府部门给予更多的支持，机构人员配置则需由行政部门根据基本卫生服务提供水平和政府所能资助水平等因素综合权衡。

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(本文编辑：崔沙沙)

The Allocation Standard of Manpower in Community Health Service Settings in Beijing Outer Suburb Area

WUNi-na,LYUZhao-feng,WANGXiao-yan,etal.

SchoolofHealthManagementandEducation，CapitalMedicalUniversity，Beijing100069,China

Objective To establish a health manpower demand model based on the actual utilization of community health services and to provide references for formulating the allocation standard of health manpower at grass-root level.Methods From April to June in 2012,we conducted field investigation with 3 133 residents in the community health service settings of 4 areas in Beijing outer suburb (including mountainous area,semi-mountainous area,plain area and rural-urban continuum).The health manpower demand and allocation status at grass-root level were analyzed,and the demand of community health workers was calculated by the health manpower demand method.Results The proportion of residents who chose community health service settings as the place for first contact diagnosis was only 31.20%,The total number of health workers in community health service settings was 1 293,with 1.51 health workers per thousand residents.If we assumed 30% of residents chose community health service settings to receive first contact diagnosis,1.49 health workers for per thousand residents were enough,while if the proportion increased to 60% to 90%,2 to 3 health workers per thousand residents were needed.There was a serious lack of nursing staff and prevention staff.Conclusion Currently,health workers allocated for per thousand residents in Beijing outer suburb can basically satisfy or even exceed residents′ demand.However,with the better fulfillment of the responsibility as the health gatekeeper,community health service settings in plain area,rural-urban continuum and semi-mountainous area should allocate 2 to 3 health workers per thousand residents.In mountainous area,basic health service team should be allocated according to service radium,accessibility and service population,in order to satisfy the basic demand for health service.

Community health service settings;Health manpower;Resource allocation;Standard

国家软科学项目(2010GXS5D179)；教育部人文社会科学面上项目(10YJAZH055)；北京市哲学社会科学重大项目(11ZDA05)；北京市属高等学校教学创新人才——教学名师项目(PHR201106207)；北京市哲学社会科学青年项目(10BdSH089)

100069北京市，首都医科大学卫生管理与教育学院

吴妮娜，100069北京市，首都医科大学卫生管理与教育学院；E-mail：wunina@ccmu.edu.cn

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.22.005

2015-04-20；

2015-07-01)