2型糖尿病患者并发肾脏疾病影响因素的Meta分析

陈小瑜，杨 艾，李 婷，杨 茗，刘关键，吴红梅



·医学循证·

2型糖尿病患者并发肾脏疾病影响因素的Meta分析

陈小瑜，杨 艾，李 婷，杨 茗，刘关键，吴红梅

目的 系统评价2型糖尿病患者并发肾脏疾病的影响因素。方法 计算机检索美国国立医学图书馆(MEDLINE，1960.01—2012.12)、EMBase(1980.01—2012.12)、中国生物医学文献服务系统(CBM，1969.01—2012.12)、中国期刊全文数据库(CNKI，1981.01—2012.12)、中国科技期刊数据库(VIP，1989.01—2012.12)及万方数据资源系统(1998.01—2012.12)的相关文献。采用RevMan 5.2统计软件对纳入文献进行Meta分析，探讨2型糖尿病患者并发肾脏疾病的影响因素。结果 共纳入文献7篇，其中6篇为横断面研究，1篇为病例对照研究，总样本量为3 548例。Meta分析结果：(1)病例对照研究的单因素分析显示，年龄对2型糖尿病患者并发肾脏疾病的影响有统计学意义，合并MD值为2.37〔95%CI(0.20，4.54)〕；横断面研究的单因素分析显示，年龄对2型糖尿病患者并发肾脏疾病的影响有统计学意义，合并MD值为5.61〔95%CI(1.54，9.68)〕。横断面研究的多因素分析显示，年龄对2型糖尿病患者并发肾脏疾病的影响有统计学意义，合并OR值为1.02〔95%CI(1.01，1.03)〕。(2)横断面研究的单因素分析显示，性别对2型糖尿病患者并发肾脏疾病的影响有统计学意义，合并OR值为1.28〔95%CI(1.03，1.58)〕。横断面研究的多因素分析显示，性别对糖尿病患者并发肾脏疾病的影响有统计学意义，合并OR值为0.46〔95%CI(0.22，0.95)〕。(3)病例对照研究的单因素分析显示，文化程度、婚姻状况及家庭经济收入对2型糖尿病患者并发肾脏疾病的影响无统计学意义，合并OR值分别为0.54〔95%CI(0.24，1.24)〕、1.77〔95%CI(0.92，3.41)〕及0.74〔95%CI(0.44，1.24)〕。(4)病例对照研究的单因素分析显示，自我效能分级(高等水平/低等水平)和症状管理自我效能分级(高等水平/低等水平)对2型糖尿病患者并发肾脏疾病的影响有统计学意义，合并OR值分别为0.24〔95%CI(0.10，0.60)〕和0.29〔95%CI(0.10，0.83)〕；多因素分析显示，自我效能(高等水平/低等水平)和自我效能(中等水平/低等水平)对2型糖尿病患者并发肾脏疾病的影响有统计学意义，合并OR值分别为0.30〔95%CI(0.11，0.87)〕和0.18〔95%CI(0.06，0.52)〕。结论 社会人口学因素中的年龄、性别及心理因素中的自我效能，是2型糖尿病患者并发肾脏疾病的影响因素。

糖尿病，2型；糖尿病肾病；影响因素分析；Meta分析

陈小瑜，杨艾，李婷，等.2型糖尿病患者并发肾脏疾病影响因素的Meta分析[J].中国全科医学，2015，18(22)：2732-2736.[www.chinagp.net]

Chen XY,Yang A,Li T,et al.Influencing factors for type 2 diabetic kidney disease:a meta-analysis[J].Chinese General Practice，2015，18(22)：2732-2736.

糖尿病肾脏疾病(DKD)已经成为世界上很多地区慢性肾脏疾病(CKD)和终末期肾脏疾病的主要发生原因之一，随着DKD全球发病率的增高，相关心血管事件死亡率和终末期肾脏疾病发病率也逐年增加[1-3]。有研究显示，尿清蛋白排泄率升高和估算肾小球滤过率(eGFR)降低是相关心血管事件全因死亡的独立危险因素[4-5]。DKD是糖尿病全身性微血管并发症之一，并非所有糖尿病患者都会发生肾脏损害，但肾脏损害一旦发生，出现持续性蛋白尿，则病情不可逆转，因此早期预防和危险因素探讨十分必要。近年来，综合评估预防DKD的理念越来越受到相关领域的重视，研究者不再仅仅关注躯体因素(如高血糖、高血压及高血脂等)对糖尿病并发肾脏疾病的影响，而且也开始关注社会心理因素。但是，目前关于这方面的研究样本量多较小，代表性较差。本研究采用现代循证医学方法，系统评价社会人口学因素和心理因素对2型糖尿病患者并发肾脏疾病的影响，以期能为2型糖尿病患者并发肾脏疾病的一级预防保健服务提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

1.1.1.1 研究类型 队列研究、病例对照研究及横断面研究。

1.1.1.2 研究对象 (1)2型糖尿病的诊断标准参照1999年WHO糖尿病诊断标准[6]或1997年[7]、2005年[8]、2011年[9]美国糖尿病学会(ADA)制定的糖尿病分类和诊断标准。(2)DKD诊断标准参照2002年[10]、2007年[11]、2012年[12]美国肾脏病基金会(NKF)发布的临床实践指南(K/DOQI)：尿清蛋白/肌酐比值(ACR)≥30 mg/g的2型糖尿病患者，包括ACR为30～299 mg/g的微量清蛋白尿期患者和ACR≥300 mg/g的临床清蛋白尿期患者；24小时尿清蛋白≥30 mg/d的患者；尿常规清蛋白阳性患者； eGFR<60 ml·min-1·(1.73m2)-1，且时间≥3个月的患者。CKD分期标准见表1，在缺少肾脏损伤证据时，1期和2期不可诊断为CKD。(3)患者年龄≥18岁，无性别、婚姻状况、文化程度、民族及职业限制，无伴或不伴基础疾病限制。(4)排除1型糖尿病并发肾脏疾病患者和有2型糖尿病、但非2型糖尿病所致肾脏疾病患者。

表1 CKD分期标准

注：CKD=慢性肾脏疾病，GFR=肾小球滤过率

1.1.1.3 影响因素和结局指标 (1)影响因素：文献中涉及的所有关于2型糖尿病患者并发肾脏疾病的社会人口学因素和心理因素；(2)结局指标：评价各项社会人口学因素和心理因素与2型糖尿病患者并发肾脏疾病相关性的结果指标，RR值(前瞻性队列研究)或OR值(病例对照研究和横断面研究)。

1.2 文献来源 计算机检索美国国立医学图书馆(MEDLINE，1960.01—2012.12)、EMBase(1980.01—2012.12)、中国生物医学文献服务系统(CBM，1969.01—2012.12)、中国期刊全文数据库(CNKI，1981.01—2012.12)、中国科技期刊数据库(VIP，1989.01—2012.12)及万方数据资源系统(1998.01—2012.12)，未进行手工检索。

1.3 检索策略与文献筛选 中文检索策略为：“糖尿病肾病”“糖尿病肾脏疾病”“危险因素”“影响因素”“相关因素”“调查”“流行病学或病因”；英文检索策略为：“diabetic nephropathy”“diabetic renal disease”“diabetic renal insufficiency”“diabetic kidney disease or diabetic kidney insufficiency”。由两名评价者根据预定的纳入及排除标准独立筛选文献，并通过讨论解决分歧，必要时由第三位研究者仲裁。

1.4 资料提取 由一名研究者按照经预试的资料提取表进行资料提取，并采用Excel 2000软件录入数据，由另一名研究者核查。如意见不一致，双方讨论解决或经第三名研究者仲裁。如果文中信息不全或信息不清楚，尽可能与原作者联系以获取信息。提取主要内容包括：研究对象的样本量、来源、2型糖尿病诊断标准及DKD诊断标准；社会心理影响因素；相关性结局指标等。

1.5 质量评价 两名评价员独立地根据Gordon等[13]的方法对纳入的队列研究和病例对照研究进行质量评价，横断面研究不进行质量评价。

1.6 统计学方法 采用Excel 2000录入数据，采用RevMan 5.2统计软件进行Meta分析。二分类变量以OR值或RR值为平均效应值，连续性变量以均数差(MD)或标准均数差(SMD)为相关性分析合并统计量。当P>0.10 和I2<70%时，采用固定效应模型；若存在异质性，则考察异质性来源，若异质性仍存在，而文献具有临床同质性，则采用随机效应模型；若异质性过大，导致不能合并，则采用描述性分析。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献基本情况 初检获取231篇可能符合纳入标准的文献，通过剔除重复文献，阅读标题和摘要，排除197篇，初筛纳入可能符合选择标准的文献共34篇。进一步阅读全文后，纳入符合标准的文献7篇。文献筛选流程见图1。纳入的7篇文献[14-20]总样本量为3 548例，年龄为18～85岁，均提供了2型糖尿病和DKD的诊断标准和诊断方法，涉及的社会人口学因素和心理因素包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、家庭经济收入、D型人格及自我效能。其中，有6项研究在中国完成[14-19]，1项在韩国完成[20]；1项为病例对照研究[19]，6项为横断面研究[14-18，20]；5项[14-15，18-20]提供了2型糖尿病病程，病程为0～30年。在糖尿病肾脏疾病的诊断方法方面，2个研究[17-18]是根据24 h尿清蛋白排泄率，3个研究[14，16，19]是根据随机ACR，1项[20]是根据eGFR，1项[15]是根据24 h尿清蛋白排泄率、尿蛋白及eGFR的其中1项。纳入文献其他基本特征见表2。

2.2 偏倚风险评估 纳入的7篇文献中，病例对照研究[19]没有对除研究因素以外的其他相关因素进行统计学校正分析；测定两组暴露因素未使用盲法。余6项[14-18，20]为横断面研究。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 社会人口学因素对2型糖尿病患者并发肾脏疾病的影响

2.3.1.1 年龄 (1)单因素分析：1项病例对照研究[19]的单因素分析结果显示，年龄对2型糖尿病患者并发肾脏疾病的影响有统计学意义，合并MD值为2.37〔95%CI(0.20，4.54)〕；有4项横断面研究[14-16，20]进行了年龄对2型糖尿病患者并发肾脏疾病影响的单因素分析，该4项研究有统计学异质性(P<0.01，I2=96%)，故采用随机效应模型。结果显示，年龄对2型糖尿病患者并发肾脏疾病的影响有统计学意义，合并MD值为5.61〔95%CI(1.54，9.68)，见图2〕。(2)多因素分析：有3项横断面研究[15-17]进行了年龄对2型糖尿病患者并发肾脏疾病影响的多因素分析，该3项研究无统计学异质性(P=0.25，I2=28%)，故采用固定效应模型。结果显示，年龄对2型糖尿病患者并发肾脏疾病的影响有统计学意义，合并OR值为1.02〔95%CI(1.01，1.03)，见图3〕。

2.3.1.2 性别 (1)单因素分析：有3项横断面研究[15，18，20]进行了性别对2型糖尿病患者并发肾脏疾病影响的单因素分析，该3项研究无统计学异质性(P=0.69，I2=0%)，故采用固定效应模型。结果显示，性别对2型糖尿病患者并发肾脏疾病的影响有统计学意义，合并OR值为1.28〔95%CI(1.03，1.58)，见图4〕。(2)多因素分析：1项横断面研究[17]进行了性别对2型糖尿病患者并发肾脏疾病影响的多因素分析，结果显示，性别对糖尿病患者并发肾脏疾病的影响有统计学意义，男性较女性风险大，合并OR值为0.46〔95%CI(0.22，0.95)〕。

2.3.1.3 其他 1项病例对照研究[19]进行了除性别和年龄以外的其他社会人口学因素对糖尿病患者并发肾脏疾病影响的单因素分析。结果显示，文化程度、婚姻状况及家庭经济收入对2型糖尿病患者并发肾脏疾病的影响无统计学意义，合并OR值分别为0.54〔95%CI(0.24，1.24)〕、1.77〔95%CI(0.92，3.41)〕及0.74〔95%CI(0.44，1.24)〕。

图1 文献筛选流程图

注：1=年龄，2=性别，3=文化程度，4=婚姻状况，5=家庭经济收入，6=D型人格，7=自我效能

图2 年龄对2型糖尿病患者并发肾脏疾病影响的单因素Meta分析森林图(横断面研究)

Figure 2 Forest plot of univariate meta-analysis of the influence of age on type 2 diabetic kidney disease

图3 年龄对2型糖尿病患者合并肾脏疾病影响的多因素Meta分析森林图

Figure 3 Forest plot of multivariate meta-analysis of the influence of age on type 2 diabetic kidney disease

图4 性别对2型糖尿病患者并发肾脏疾病影响的单因素Meta分析森林图

Figure 4 Forest plot of univariate meta-analysis of the influence of gender on type 2 diabetic kidney disease

2.3.2 心理因素对2型糖尿病患者并发肾脏疾病的影响 7项研究中，仅1项病例对照研究[19]分析了心理因素对2型糖尿病患者并发肾脏疾病的影响。结果显示：(1)单因素分析：自我效能分级(高等水平/低等水平)和症状管理自我效能分级(高等水平/低等水平)对2型糖尿病患者并发肾脏疾病的影响有统计学意义，合并OR值分别为0.24〔95%CI(0.10，0.60)〕和0.29〔95%CI(0.10，0.83)〕；D型人格、自我效能分级(中等水平/低等水平)、症状管理自我效能分级(中等水平/低等水平)、疾病共性管理自我效能分级(高等水平/低等水平)及疾病共性管理自我效能分级(中等水平/低等水平)对2型糖尿病患者并发肾脏疾病的影响无统计学意义，合并OR值分别为1.02〔95%CI(0.44，2.39)〕、0.39〔95%CI(0.15，1.02)〕、0.48〔95%CI(0.16，1.41)〕、0.80〔95%CI(0.32，2.01)〕及0.54〔95%CI(0.24，1.23)〕。(2)多因素分析显示，自我效能(高等水平/低等水平)和自我效能(中等水平/低等水平)对2型糖尿病患者并发肾脏疾病的影响有统计学意义，合并OR值分别为0.30〔95%CI(0.11，0.87)〕和0.18〔95%CI(0.06，0.52)〕。

2.4 亚组分析 针对同一危险因素或影响因素的研究较少，故未根据年龄、性别、文化程度及职业等进行亚组分析。

2.5 敏感性和发表偏倚 本系统评价纳入的研究大部分为横断面研究，样本量差异较大，混杂因素较多，不同研究对影响因素的评定标准不统一，且统计方法欠规范，导致部分因素异质性较大，故未能进行敏感性分析。针对同一危险因素或影响因素的纳入研究较少，故未进行发表偏倚分析。

3 讨论

本研究结果显示，年龄对2型糖尿病患者并发肾脏疾病的影响有统计学意义。可能是因为随着年龄的增长，肾功能逐渐下降，患者更容易受各种机体内外因素的影响，且年龄较大的患者常多病共存，故并发肾脏疾病更容易。但也有研究显示，糖尿病患者并发肾脏疾病的风险随年龄增长而降低[14]。微量清蛋白尿是预测老年2型糖尿病患者远期死亡风险的重要指标[21-22]。本研究结果还显示，性别对2型糖尿病并发肾脏疾病的影响有统计学意义，且男性较女性风险高。这与既往研究中女性肥胖人群比男性肥胖人群患CKD风险更高[23]的结论不一致。文化水平较高和经济状况较好的糖尿病患者，通常能获得较多的预防与保健知识，认知水平的提高有助于预防和减缓糖尿病并发症的进展。但本研究中，文化程度和家庭经济收入对糖尿病并发肾脏疾病的影响无统计学意义。家庭是社会的基本单位，夫妻之间如果有一方生病或残疾，另一方应给予对方照顾、关心及帮助。一项前瞻性研究显示，婚姻不幸是2型糖尿病患者生活质量下降的危险因素[24]。但本研究显示，婚姻状况对糖尿病患者并发肾脏疾病的影响无统计学意义。

D型人格是指经历消极情感，以及在社会交往时抑制这些情感的混合倾向。自我效能指个体对自己执行某一特定行为并达到预期结果的自信心。本研究结果显示，自我效能对糖尿病患者并发肾脏疾病的影响有统计学意义。可能是因为患者对问题的积极认知能够增强其解决问题的信心和能力，使其能够有效控制自身行为并坚持健康生活方式，从而促进其身心健康。

本研究也存在一定的局限性，如：(1)纳入文献较少，研究类型大部分为横断面研究，因果论证强度较低；(2)部分文献只进行了单因素分析，结果不够准确，在一定程度上给综合分析造成了困难，影响结果的可靠性；(3)纳入的研究中对2型糖尿病的诊断基本一致，但对DKD的诊断标准和研究对象纳入标准不完全一致；(4)只有部分研究给出了研究对象的糖尿病病程、合并疾病等重要因素，且本研究未对这些因素进行校正。目前，关于社会人口学因素和心理因素对2型糖尿病患者并发肾脏疾病影响的相关研究较少，高质量前瞻性队列研究十分必要。

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(本文编辑：王凤微)

Influencing Factors for Type 2 Diabetic Kidney Disease:A Meta-analysis

CHENXiao-yu,YANGAi,LITing,etal.

CenterofGeriatrics&Gerontology,WestChinaHospital,SichuanUniversitry,Chengdu610041,China

Objective To systematically review the influencing factors for type 2 diabetic kidney disease(DKD).Methods We made computer-based retrieval from MEDLINE(1960.01—2012.12),EMBase(1980.01—2012.12),CBM(1969.01—2012.12),CNKI(1981.01—2012.12),VIP(1989.01—2012.12) and Wanfang database(1998.01—2012.12).RevMan 5.2 statistic software was used to conduct meta-analysis and investigate the influencing factors for type 2 diabetic kidney disease.Results We included 7 pieces of literature,among which 6 pieces were of cross-sectional study and one case was of case-control study.There were all together 3 548 subjects involved in the study.The results showed by the meta-analysis were as follows.(1)The univariate analyses of case-control study showed that age had influence on the occurrence of type 2 diabetic kidney disease,with a combiningMDvalue of 2.37〔95%CI(0.20,4.54)〕;the univariate analyses of cross-sectional study showed that age had influence on the occurrence of type 2 diabetic kidney disease,with a combiningMDvalue of 5.61〔95%CI(1.54,9.68)〕.The multivariate analyses of cross-sectional research showed that age had influence on the occurrence of type 2 diabetic kidney disease,with a combiningMDvalue of 1.02〔95%CI(1.01,1.03)〕.(2)The univariate analyses of cross-sectional study showed that gender had influence on type 2 diabetic kidney disease,with a combiningORvalue of 1.28〔95%CI(1.03,1.58)〕.The multivariate analyses of cross-sectional research showed that gender had influence on type 2 diabetic kidney disease,with a combiningORvalue of 0.46〔95%CI(0.22,0.95)〕.(3)The univariate analyses of case-control study showed that education level,marital status and the total income of a household had no influence on type 2 diabetic kidney disease,with combiningORvalues of 0.54〔95%CI(0.24,1.24)〕,1.77〔95%CI(0.92,3.41)〕 and 0.74〔95%CI(0.44,1.24)〕 respectively.(4)The univariate analyses of case-control study showed that self-efficacy(high level/low level) and self-efficacy of symptom management(high level/low level) had influence on type 2 diabetic kidney disease,with combiningORvalues of 0.24〔95%CI(0.10,0.60)〕 and 0.29〔95%CI(0.10,0.83)〕;multivariate analyses showed that self-efficacy(high level/low level) and self-efficacy(intermediate level/low level) had influence on type 2 diabetic kidney disease,with combiningORvalues of 0.30〔95%CI(0.11,0.87)〕 and 0.18〔95%CI(0.06,0.52)〕 respectively.Conclusion Age,gender and self-efficacy are influencing factors for the occurrence of type 2 diabetic kidney disease.

Diabetes mellitus,type 2;Diabetic nephropathies;Root cause analysis;Meta-analysis

610041 四川省成都市，四川大学华西医院老年医学中心(陈小瑜，杨艾，杨茗，吴红梅)，循证医学与临床流行病学中心(刘关键)；成都市第五人民医院老年病科(李婷)

吴红梅，610041 四川省成都市，四川大学华西医院老年医学中心；E-mail：drwhm@163.com

R 587.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.22.026

发表时间(年)国家研究类型样本量(例)性别〔n(%)〕男 女年龄(岁)糖尿病病程社会心理影响因素李国玲[14]2010中国横断面研究18779(422)108(578)51～78糖尿病组(862±457)年；糖尿病伴CKD组(1089±453)年1吴文芳[15]2009中国横断面研究914486(532)428(468)5825糖尿病组(417±578)年；糖尿病伴CKD组(704±621)年1，2叶威巍[16]2009中国横断面研究1005389(387)616(613)6618未报道1翟莎[17]2011中国横断面研究222136(613)86(387)30～78未报道1，2陈凯[18]2011中国横断面研究276146(529)130(471)18～821周～30年2邱泉[19]2008中国病例对照研究401150(374)251(626)26～791～10年1，3～7Yeo[20]2010韩国横断面研究543284(523)259(477)40～85糖尿病组(84±032)年；糖尿病伴CKD组(111±097)年1，2

2015-04-03；

2015-07-01)