急性阑尾炎患者穿孔的发病率及其危险因素研究

张文良，汪圣毅，雷 伟



·论著·

急性阑尾炎患者穿孔的发病率及其危险因素研究

张文良，汪圣毅，雷 伟

目的 探索急性阑尾炎患者穿孔的发病率及其相关危险因素。方法 选取2011—2014年明光市人民医院普外科手术治疗的急性阑尾炎患者330例，依据术后病理诊断结果将患者分为穿孔组和无穿孔组。记录患者病程、术前住院时间、发病至手术时间、术前最高体温、术前脉搏、术前呼吸频率、术前血压、术中所见、术后病理检查结果；记录实验室血常规、尿常规的检测结果，记录项目：白细胞计数(WBC)、中性粒细胞分数(NCP)、淋巴细胞分数(LCP)、淋巴细胞绝对数(LAC)、红细胞计数(RBC)、血红蛋白(HGB)、血细胞比容(HCT)、尿常规全部项目。采用Logistic回归分析影响急性阑尾炎患者发生穿孔的危险因素。结果 330例患者中穿孔69例，发病率为20.9%。男性穿孔发病率为23.6%，女性穿孔发病率为17.6%，两者比较，差异无统计学意义(χ2=1.812，P=0.178)。≤44岁、45～59岁、≥60岁者穿孔发病率分别为22.8%、15.0%、17.2%，3者比较，差异无统计学意义(χ2=2.036，P=0.361)。穿孔组与无穿孔组术前最高体温、术前脉搏、术前呼吸频率、WBC、NCP、LCP、LAC、尿常规异常比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示，术前最高体温、术前脉搏、LCP是急性阑尾炎发生穿孔的危险因素(P<0.05)。模型经Hosmer-Lemeshow检验(χ2=0.405，P=0.939)，预测正确率为79.1%。结论 住院患者急性阑尾炎穿孔发病率约为1/5，术前最高体温、术前脉搏和LCP是影响阑尾炎患者发生穿孔的因素，其中LCP作为与穿孔密切关联的新因素纳入Logistic回归模型，有助于穿孔预测。

阑尾炎；穿孔；手术后并发症；危险因素

急性阑尾炎并发穿孔可导致腹膜炎、腹腔脓肿、感染中毒性休克、肠粘连、肠梗阻等严重并发症[1-2]，使医疗费用增加，甚至导致患者死亡[3]。探讨急性阑尾炎穿孔的发病率及其相关的危险因素，可为早期预测、早期治疗提供参考，以降低并发症发病率、降低医疗资源消耗。目前，穿孔模型的R2统计量偏低[2]，需探索新因素提高拟合预测效果，为此本研究对纳入病例的穿孔发病率和相关影响因素进行分析，旨在获取预测急性阑尾炎穿孔的新因素，为临床辅助诊断提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2011—2014年明光市人民医院普外科手术治疗的急性阑尾炎患者330例，其中男182例，女148例；年龄3～81岁，平均年龄(33.9±17.0)岁。入选标准：(1)急性阑尾炎的临床诊断根据病史、体检、实验室检查结果[4]，其中病史包括腹痛、胃肠道和全身症状，体检包括右下腹压痛、腹膜刺激征等体征，实验室检查包括血常规、尿常规和B超、X线、CT等影像学检查。转移性右下腹痛、右下腹固定压痛或伴反跳痛肌紧张、炎性反应表现〔白细胞计数(WBC)升高、体温升高等〕是诊断典型急性阑尾炎的主要依据，符合中国标准出版社出版的《WS 332-2011 急性阑尾炎诊断》中的诊断标准[5]；(2)同时符合手术记录、术后病理检查结果关于急性阑尾炎及穿孔的诊断，以病理组织学诊断作为金标准[6]。急性阑尾炎术中穿孔的诊断标准：术中发现阑尾壁存在全层孔洞样缺损；穿孔的病理诊断标准：病理组织学检查发现阑尾壁累及浆膜层的破裂[7]。排除标准：(1)临床及病理资料不完整，术后病理排除急性阑尾炎；(2)合并高血压、糖尿病、肝硬化、泌尿系统疾病、妊娠；(3)阑尾周围脓肿；(4)尿比重异常、管型阳性、蛋白质(+++/++++)、尿糖阳性。

1.2 实验室及病理检查 术前血常规检测采用Uritest-3000全自动血细胞分析仪，尿常规检测采用AVE-764E尿液分析仪。阑尾标本采用10%甲醛溶液固定，送病理科行大体标本及镜下检查。

1.3 资料收集 查阅病历档案，记录入选患者的年龄、性别、病程、术前住院时间、发病至手术时间、术前最高体温、术前脉搏、术前呼吸频率、术前血压、术中所见、术后病理检查结果；记录实验室血常规、尿常规的检测结果，记录项目：WBC、中性粒细胞分数(NCP)、淋巴细胞分数(LCP)、淋巴细胞绝对数(LAC)、红细胞计数(RBC)、血红蛋白(HGB)、血细胞比容(HCT)、尿常规全部项目。

1.4 分组方法及指标定义 依据病理诊断结果将患者分为穿孔组及无穿孔组。年龄参照WHO对人群年龄的划分标准分为：≤44岁，45～59岁，≥60岁；病程为患者主诉出现发热、腹痛、恶心呕吐等相关症状中的任意一项直至入院的时间；术前住院时间为患者入院到手术之间的时间；发病至手术时间=病程+术前住院时间；体温为腋下测得值；脉搏、呼吸频率、血压均在安静休息5 min以上进行测量，血压两次测量值的差值>10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，即进行再次测量，分析时取差值<10 mm Hg时的最大值[8]；血常规各项指标的参考值参照检验科报告；尿常规异常：存在以下项目之一者即视为异常：红细胞阳性、白细胞阳性、隐血试验阳性、蛋白质(±/+/++)、酮体检测阳性。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计数资料的分析采用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析影响急性阑尾炎发生穿孔的因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 穿孔发病情况 330例患者中穿孔69例，发病率为20.9%。男性穿孔发病率为23.6%，女性穿孔发病率为17.6%，男、女性穿孔发病率比较，差异无统计学意义(χ2=1.812，P=0.178)。≤44岁、45～59岁、≥60岁者穿孔发病率分别为22.8%、15.0%、17.2%，各年龄段穿孔发病率比较，差异无统计学意义(χ2=2.036，P=0.361，见表1)。

表1 急性阑尾炎患者穿孔发生情况

2.2 单因素分析 穿孔组与无穿孔组术前最高体温、术前脉搏、术前呼吸频率、WBC、NCP、LCP、LAC、尿常规异常比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组年龄、性别、发病至手术时间、病程、术前住院时间、术前收缩压、术前舒张压、RBC、HGB、HCT比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2、3)。

表2 两组基本资料比较

2.3 多因素分析 将单因素分析显示有统计学意义的因素(术前最高体温、术前脉搏、术前呼吸频率、WBC、NCP、LCP、LAC、尿常规异常)作为自变量，以急性阑尾炎是否发生穿孔作为因变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，术前最高体温、术前脉搏、LCP是急性阑尾炎发生穿孔的危险因素(P<0.05，见表4)。穿孔概率指数Z=-7.344+0.589×术前最高体温+1.237×术前脉搏+2.016×LCP，模型经Hosmer-Lemeshow检验(χ2=0.405，P=0.939)，预测正确率为79.1%。

表3 两组血、尿常规指标比较

Table 3 Comparison of blood and urine routine indexes between the two groups

常规参数无穿孔组(n=261)穿孔组(n=69)OR(95%CI)χ2值P值WBC(×109/L) ≤1000102101 >1000159593785(1852，7736)14715<0001NCP(%) ≤85161291 >85100402221(1295，3808)86330003LCP(%) ≥208631 <201756610811(3304，35377)22667<0001LAC(×109/L) ≥110177371 <11084321822(1062，3126)48230028RBC(×1012/L) ≥380243631 <3801861286(0490，3373)02620609HGB(g/L) ≥115243621 <1151871524(0610，3811)08220364HCT(%) ≥35230591 <3531101258(0583，2711)03430558尿常规异常 无162331 有99361785(1046，3046)45800032

注：WBC=白细胞计数，NCP=中性粒细胞分数，LCP=淋巴细胞分数，LAC=淋巴细胞绝对数，RBC=红细胞计数，HGB=血红蛋白，HCT=血细胞比容

表4 急性阑尾炎发生穿孔影响因素的多因素Logistic回归分析

Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for acute appendicitis complicated with perforation

因素βSEWaldχ2值OR(95%CI)P值术前最高体温(℃)0589029739241802(1006，3228)0048术前脉搏(次/min)12370382105043447(1631，7284)0001术前呼吸频率(次/min)0852063617932344(0674，8160)0181WBC(×109/L)0336043705911399(0594，3292)0442NCP(%)-0112032001230894(0477，1675)0726LCP(%)20160616107247506(2246，25081)0001LAC(×109/L)0249040203831282(0583，2819)0536尿常规异常0208029604931231(0689，2201)0482

3 讨论

本研究结果显示，住院急性阑尾炎患者群体穿孔发病率为20.9%。张国军等[9]报告急性阑尾炎穿孔发病率为14.24%；Paquette等[1]结果显示为32.07%；Augustin等[10]发现，55岁以上急性阑尾炎患者中，症状持续时间<36、36～48 h，穿孔发病率分别为29%、67%，随着症状持续时间的延长，穿孔发病率显著增加。本研究结果与既往研究结论存在差异，可能与纳入研究的人群特征、症状持续时间等有关。本研究资料显示，发病到手术时间>72 h者与≤72 h者穿孔发病率比较，OR值为0.559，P>0.05，可能与本研究入选对象从发病到手术的时间较为接近有关，有待今后纳入更多病例进行分层分析。

本研究结果显示，不同性别、年龄穿孔发病率比较，无显著差异。Augustin等[10]报告，症状持续时间相同条件下，男性穿孔发病率高于女性；Sadot等[11]观察1 604例急性阑尾炎患者，相对于20～50岁，<20岁〔OR=1.58，95%CI(1.07，2.35)〕、>50岁〔OR=2.84，95%CI(1.82，4.45)〕与穿孔发生的关联强度显著增加。本研究结论与上述研究存在差异，可能与纳入研究的对象不同、国家地区差异、入院率偏倚等因素有关。

本研究结果显示，术前最高体温>37 ℃、术前脉搏>100次/min、LCP<20%是穿孔发生的独立危险因素。Paquette等[1]行多因素Logistic回归分析结果表明，年龄>40岁、男性、转院患者、黑人患者、贫穷者、Charlson评分≥3分、农村患者是穿孔发生的危险因素；Sadot等[11]发现，年龄、WBC、体温、病程、术前住院时间是穿孔发生的独立危险因素。本研究与上述结果存在差异可能与纳入对象的人群特征、相关因素的指标定义、模型步进概率、自变量进入模型的方法等有关。Goulart等[12]分析179例急性阑尾炎患者的实验室检查结果发现，LCP平均为12.8%，进展期患者(9.3%)低于初期患者(14.8%)。本研究发现LCP<20%是穿孔发生的独立危险因素，而未见相关文献报告。其机制尚不十分清楚，可能与穿孔后继发感染导致淋巴细胞数量减少有关[13]，有待进一步研究。

穿孔的术前诊断依据病史、体检、实验室检查。螺旋CT可鉴别急性阑尾炎是否发生穿孔[14]，但价格较高，术前时间延长，基层医院缺乏设备无法实施。腹部X线检查也有一定价值，B超简单易行，但因诊断医师的经验不同，判断结果会出现差异。本研究通过临床常规资料筛选出术前最高体温、术前脉搏和LCP 3项指标，模型拟合良好，预测正确率为79.1%，具有简单方便、避免辐射、节约时间、各级医院均可施行等优势。但本研究亦存在局限性：(1)以医院患者为研究对象，可能存在Berkson偏倚。(2)未纳入更多的腹部体征进行危险因素分析、未与其他模型进行R2比较、未进一步行受试者工作特征曲线(ROC)分析、未能收集更多的病例作为验证集样本，对模型进行进一步的验证等。

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(本文编辑：贾萌萌)

Prevalence and Risk Factors of Perforation in Patients With Acute Appendicitis

ZHANGWen-liang，WANGSheng-yi，LEIWei.

DepartmentofGeneralSurgery，MingguangPeople′sHospital，Mingguang239400，China

Objective To explore the prevalence of perforation in patients with acute appendicitis and its risk factors.Methods We enrolled 330 patients with acute appendicitis who received surgical treatment in the Department of General Surgery of Mingguang People′s Hospital from 2011 to 2014.According to the results of pathological diagnosis after surgery，the subjects were divided into perforation group and non perforation group.We recorded the course of disease，length of hospital stay before surgery，time from onset to surgery，the highest temperature before surgery，preoperative pulse，preoperative blood pressure，findings during operation and the results of pathological examination after surgery.By blood routine examination and urine routine test，we recorded a series of indicators including WBC，NCP，LCP，LAC，RBC，HGB，HCT and all the indicators in urine routine test.Logistic regression analysis was conducted to determine the risk factors for perforation in patients with acute appendicitis.Results Among the 330 subjects，perforation occurred in 69 subjects，with a prevalence rate of 20.9%.The prevalence rates of male subjects and female subjects were 23.6% and 17.6%，and no significance existed between them(χ2=1.812，P=0.178).The prevalence rates for patients with the age ranges of ≤44，45-59 and ≥60 were 22.8%，15.0% and 17.2%，and no significant differences existed among them(χ2=2.036，P=0.361).Perforation group and non perforation group were significantly different(P<0.05)in the highest temperature before surgery，preoperative pulse，preoperative breath，WBC，NCP，LCP，LAC and abnormal urine routine results.The multivariate Logistic regression analysis showed that the highest temperature before surgery，preoperative pulse and LCP were risk factors(P<0.05)for perforation in patients with acute appendicitis.Through the test of Hosmer-Lemeshow，we found the predictive accuracy rate of the Logistic model was 79.1%.Conclusion The prevalence of perforation in inpatients with acute appendicitis is 1/5.The highest temperature before surgery，preoperative pulse and LCP are risk factors.LCP is a risk factor newly included in Logistic regression model，which is closely correlated with perforation and helpful for the prediction of perforation.

Appendicitis；Perforation；Postoperative complications；Risk factors

239400安徽省明光市人民医院普外科(张文良)；安徽医科大学第一附属医院普外科(汪圣毅，雷伟)

汪圣毅，230022安徽省合肥市，安徽医科大学第一附属医院普外科；E-mail：sywang2009@sina.com

R 574.61

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.23.011

2014-06-05；

2015-05-10)

张文良，汪圣毅，雷伟.急性阑尾炎患者穿孔的发病率及其危险因素研究[J].中国全科医学，2015，18(23)：2792-2795.[www.chinagp.net]

Zhang WL，Wang SY，Lei W.Prevalence and risk factors of perforation in patients with acute appendicitis[J].Chinese General Practice，2015，18(23)：2792-2795.