冠状动脉造影联合血流储备分数测定对冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗策略的影响

王明建，高 霞，黄文军，刘俊明，郭雪峰，宋诗飞,高 翔



·专题研究·

冠状动脉造影联合血流储备分数测定对冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗策略的影响

王明建，高 霞，黄文军，刘俊明，郭雪峰，宋诗飞,高 翔

目的 探讨冠状动脉造影(CAG)联合血流储备分数(FFR)测定对冠心病患者经皮冠状动脉介入(PCI)策略的影响。方法 选取2012年7月—2013年1月新疆生产建设兵团医院经CAG明确狭窄程度为70%～90%且拟行PCI的患者82例为研究对象，按完全随机数字表法将患者分为观察组(40例，72处病变)和对照组(42例，75处病变)。观察组患者每处病变血管均行FFR测定，仅在FFR≤0.80处行药物洗脱支架(DES)植入，并确保术后FFR>0.80。对照组患者常规CAG检查后行PCI。记录两组患者植入支架数量，PCI术后18个月冠心病病种花费、主要心脏不良事件(心肌梗死、血运重建)及心绞痛发生情况。结果 两组患者性别、年龄、吸烟史、糖尿病病史及总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组植入支架数量、冠心病病种花费均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组PCI术后18个月内心肌梗死、血运重建和心绞痛发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 CAG联合FFR测定可减少冠心病患者植入支架数量、降低冠心病医疗费用，PCI术后18个月内未发现主要心脏不良事件及心绞痛发生率增加。

冠心病；冠状血管造影术；血流储备分数，心肌；血管成形术，经腔，经皮冠状动脉

据报道，我国心血管疾病患者达2.9亿，每年因心血管疾病死亡人数达350万，其中以心肌梗死及终末期心力衰竭为主[1]。冠状动脉造影(CAG)是评价冠状动脉狭窄病变的“金标准”，而CAG仅对病变血管的斑块特征和狭窄程度进行影像学评价，对病变血管是否造成心肌缺血或引起临床症状缺乏功能学评价,其临床价值逐渐受到质疑。研究显示，冠心病患者的预后取决于病变血管是否造成心肌缺血而非狭窄程度，干预无功能意义或对有功能意义的病变血管干预不足，均不能使患者获益[2]。CAG联合心肌血流储备分数(FFR)测定可对冠状动脉病变进行功能学评价，客观评估冠状动脉狭窄是否需要植入支架，改善冠心病治疗效果并减少支架植入数目及降低治疗费用[3]。本研究通过与单纯CAG比较，探讨CAG联合FFR测定对冠心病患者治疗策略的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2012年7月—2013年1月新疆生产建设兵团医院经CAG明确狭窄程度为70%～90%(干预的有效血管直径≥2.5 mm)且拟行经皮冠状动脉介入(PCI)术患者82例为研究对象，其中男61例，女21例；年龄39～80岁，平均年龄(62.8±9.3)岁。按完全随机数字表法将患者分为观察组(40例，72处病变)和对照组(42例，75处病变)。排除严重左主干病变、左心室肥厚、扭曲或钙化病变、心源性休克、完全闭塞病变、急性心肌梗死病程小于5 d、哮喘、心功能不全、对药物洗脱支架(DES)有植入禁忌证或预期寿命短于2年及行冠状动脉旁路移植术(CABG)者。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者及委托人签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗 CAG及PCI遵循中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012[4]，应用德国西门子数字平板造影机，经右侧桡动脉或右股动脉部位行穿刺造影。观察组患者每处病变血管均行FFR测定，通过肘中静脉或大隐静脉等外周静脉滴注腺苷140 μg·kg-1·min-1，激发最大充血状态后应用压力导丝读取病变血管的FFR值。若同一支冠状动脉存在多处病变，在冠状动脉达最佳充盈时通过缓慢后撤压力导丝测得各处病变血管的FFR值。观察组仅在FFR≤0.80处行DES植入，并确保PCI术后FFR>0.80。对照组患者常规CAG检查后行PCI。两组患者术后规律口服阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀钙。

1.2.2 一般资料收集及观察指标 (1)一般资料：包括患者性别、年龄、吸烟史、合并糖尿病及术前血脂〔总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)〕水平；(2)观察指标：包括植入支架数量，术后18个月冠心病病种花费、主要心脏不良事件(心肌梗死、血运重建)及心绞痛发生情况。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组患者性别、年龄、吸烟史、糖尿病病史及TC、TG、HDL-C、LDL-C水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 观察指标比较 观察组植入支架数量、冠心病病种花费均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组PCI术后18个月内心肌梗死、血运重建和心绞痛发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05,见表2)。

表2 两组PCI术后观察指标比较

Table2ComparisonofobservationindexesbetweenthetwogroupsafterPCI

组别例数植入支架数量(个)冠心病病种花费(万元)心肌梗死〔n(%)〕血运重建〔n(%)〕心绞痛〔n(%)〕对照组42181±083600±2411(24)6(143)7(167)观察组40088±068472±2301(25)1(25)3(75)χ2(t)值-4932a-2448a-10900866P值<00010017>00502690352

注：a为t值；-为Fisher确切概率法，无此数值

表1 两组一般资料比较

注：TC=总胆固醇,TG=三酰甘油,HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇,LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇；a为χ2值

3 讨论

随着冠心病基础和临床研究的不断深入，其诊疗技术也日趋完善，既往冠心病的常规检查缺乏特异性，造成冠心病的误诊、漏诊[5-6]。近年来，临床逐渐认识到CAG在确诊冠心病中存在一定局限性，如无法明确病变血管管壁的病理改变，特殊解剖位置的血管评价不够准确，无法对狭窄病变是否造成相应心肌缺血进行功能性评价[7-8]，由此导致的对病变血管干预不足是引起冠状动脉硬化进行性加重并最终导致临床事件发生的原因。

冠状动脉95%的阻力来自直径小于0.5 mm的微血管，微循环扩张能力决定了心肌血流量。当冠状动脉明显狭窄时，血流通过病变血管时阻力增加，血流量下降，使病变血管远端心肌灌注压下降，导致心肌缺血缺氧引起心绞痛症状[9]。FFR指存在狭窄病变的冠状动脉所供心肌区域获得的最大血流量与正常情况下所能获得最大血流量之比，经外周肘静脉或大隐静脉应用微血管扩张药物使冠状动脉微循环产生最大充血状态，测量狭窄血管远端冠状动脉压力(Pd)与平均主动脉压(Pa)而获得。FFR<0.75判断狭窄引起心肌缺血的特异度为100%，FFR>0.80判断狭窄引起心肌缺血的灵敏度高于90%[10]。

Tonino等[11-12]对FFR≤0.80的患者行PCI，FFR>0.80的患者仅行冠心病最佳药物治疗，与单纯CAG指导下PCI患者比较，植入支架数量减少，1年心肌梗死病死率降低，手术时间、造影剂用量、1年全因死亡率、心肌梗死发生率和再次血运重建发生率并无差异。同时，该研究发现，CAG证实狭窄程度为50%～70%、71%～90%及91%～99%的病变血管中，分别有35%、80%、96%的病变血管FFR≤0.80，而临床认为狭窄程度为71%～90%的病变血管需行PCI治疗，因此狭窄程度为50%～70%的患者有35%的病变血管未得到相应治疗，而狭窄程度为71%～90%的患者有20%的病变血管被过度治疗。高丽华等[13]和汤成春等[14]研究显示，CAG结合FFR测定后行PCI患者植入支架数量减少，且短期内未发现主要心脏不良事件及心绞痛发生率增加。本研究结果发现，观察组患者植入支架数量较少，可避免多种术中和术后并发症(如支架内血栓、再狭窄等)，同时也降低了治疗费用，减轻了患者经济负担。本研究也显示，两组术后18个月内心肌梗死、血运重建、心绞痛发生率并无差异，体现了CAG联合FFR治疗的独特价值，结合FFR指导下的冠心病患者介入治疗的中晚期临床预后是安全有效的。

本研究两组各有1例患者再发心肌梗死，观察组1例为冠状动脉溃疡病变，FFR测定后应用降脂稳定斑块药物，停药2个月后心肌梗死发生；对照组1例心肌梗死发生于原有支架植入处，考虑为术后再狭窄加重。

需指出的是，FFR对冠状动脉功能评价也有其局限性，如严重左心室肥厚时微血管和心肌分布失衡，心肌缺血的阈值会大于80，即冠状动脉完全正常时测量FFR却显示心肌缺血[15]；糖尿病和高血压患者血糖、血压控制较差会造成微血管和心肌损害，应用血管扩张剂诱发远端血管充血效果较差，限制远端心肌获得的血流量，可能导致冠状动脉相对正常的情况下FFR测定值偏低。因此，应综合CAG和FFR结果，结合患者个体差异，采取最佳的治疗策略。

本文链接：

FFR的特性：(1)理论上，每个人、每支动脉、每个心肌床的FFR参考值均为1；(2)有很清晰的阈值；(3)不受全身血流动力学的影响，测量重复性高；(4)将侧支循环的影响考虑在内；(5)FFR评价狭窄程度与所支配灌注区的面积相关；(6)FFR拥有极高的空间分辨率。已有的研究显示，FFR对冠状动脉中度狭窄病变、左主干病变、多支病变、弥漫性病变、连续性病变及分叉病变患者行PCI术均具有较好的指导价值。然而，正如本研究指出，FFR在临床应用时需注意其在严重左心室肥厚及合并糖尿病、高血压患者中的局限性。

[1]国家心血管病中心.中国心血管病报告2013[M].北京：中国大百科全书出版社，2014.

[2]Pijls NH,van Schaardenburgh P,Manoharan G,et al.Percutaneous coronary intervention of functionally nonsignificant stenosis:5 years follow-up of the DEFER study[J].J Am Coll Cariol,2007,49(21):2105-2111.

[3]Pijls NH,De Bruyne B,Peels K,et al.Measurement of fractional flow reserve to assess the functional severity of coronary -artery stenoses[J].N Engl J Med,1996,334(26):1703-1708.

[4]中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,中华心血管病杂志编辑委员会.中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)[J].中华危重症医学杂志：电子版，2012,5(3)：169-180.

[5]Schinkel AF,Bax JJ,Geleijnse ML,et al.Noninvasive evaluation of ischaemic heart disease:myocardial perfusion imaging or stress echocardiography?[J].Eur Heart J,2003,24(9):789-800.

[6]Joutsiniemi E,Saraste A,Pietilä M,et al.Resting coronary flow velocity in the functional evalution of coronary artery stenosis:study on sequential use of computed tomography angiography and transthoracic Doppler echocardiography[J].Eur Heart J Cardiovasc Imaging,2012,13(1):79-85.

[7]Ammann P,Brunner-La Rocca HP,Angehrn W,et al.Procedural complications following diagnostic coronary angiography are related to the operator′s experience and the catheter size[J].Catheter Cardiovasc Interv,2003,59(1):13-18.

[8]Dias CC,Mateus P,Bettencourt N,et al.Value of frational flow reserve in the management of patients with moderate coronary stenosis[J].Rev Port Cardil,2004,23(11):1409-1416.

[9]Melikian N，Del Furia F，Di Mario C.Physiologic lesion assessment during percutaneous coronary intervention[J].Cardiol Clin，2010，28(1)：31-54.

[10]Ski CF,Thompson DR.Quality of life in cardiovascular disease:what is it and why and how should we measure it?[J].Eur J Cardiovasc Nurs,2010,9(4)：201-202.

[11]Tonino PA,De Bruyne B,Pijls NH,et al.Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention[J].N Engl J Med,2009,360(3):213-224.

[12]Tonino PA,Fearon WF,De Bruyne B,et al.Angiographic versus functional serversity of coronary artery stenosis in the FAME study fractional flow reserve versus angiography in multivessel evlauation[J].J Am Coll Cariol,2010,55(25):2816-2821.

[13]高丽华，陈欣，卢志成,等.心肌血流储备分数在冠脉多支病变介入治疗中的应用[J].实用医学杂志,2013,21(29)：3544-3566.

[14] Tang CC,Ma GS,Feng Y,et al.Application of fractional flow reserve for guiding percutaneous coronary intervention[J].Jiangsu Medical Journal，2011，37(8)：918-920.(in Chinese) 汤成春，马根山，冯毅，等.心肌血流储备分数在冠心病介入治疗中的应用[J].江苏医药，2011，37(8)：918-920.

[15]Ren FB,Liu JM,Liang Y,et al.Application analysis of coronary angiography combined with FFR in percutaneous coronary intervention treatment of coronary artery disease[J].Chongqing Medicine，2014，43(12):1439-1444.(in Chinese) 任凤波，刘俊明，梁岩，等.冠状动脉造影联合FFR在冠心病介入治疗中的应用分析[J].重庆医学杂志,2014，43(12):1439-1444.

(本文编辑：吴立波)

Effect of Coronary Angiography Combined With Fractional Flow Reserve in Treatment Strategies for Percutaneous Coronary Intervention Patients With Coronary Heart Disease

WANGMing-jian，GAOXia，HUANGWen-jun，etal.

TheFirstDepartmentofCardiology,HospitalofXinjiangProduction&ConstructionCorps,Urumqi830002,China

Objective To explore the effect of coronary angiography(CAG) combined with fractional flow reserve(FFR) in treatment strategies for percutaneous coronary intervention(PCI)patients with coronary heart disease.Methods We enrolled 82 patients who were diagnosed as coronary artery stenosis 70%-90% by CAG and were planning to receive PCI in the Hospital of Xinjiang Production & Construction Corps from July 2012 to January 2013.Using random number table method,we divided the patients into two groups:observation group(n=40,72 lesions) and control group(n=42,75 lesions).In observation group,FFR determination was conducted on the blood vessels of every lesion,drug eluting stents(DES) were planted at the spots with FFR≤0.80,and FFR>0.80 was maintained after surgery.Conventional PCI after CAG was conducted in control group.We recorded number of stents,expense for coronary disease,incidence of major adverse cordial events(myocardial infarction and revascularization) and incidence of stenocardia relapse within the 18 months after surgery.Results The two groups were not significantly different(P>0.05) in gender,age,smoking history,history of diabetes mellitus,TC,TG,HDL-C and LDL-C.The observation group was lower(P<0.05) than the control group in number of stents and expense for coronary disease.The two group were not significantly different(P>0.05) in incidence of myocardial infarction,revascularization and incidence of stenocardia relapse within 18 months after PCI surgery.Conclusion CAG combined with FFR can reduce the number of stent and medical expense for patients with coronary disease,and it causes no increase in the incidence of major adverse cardiac events and stenocardia within 18 months after surgery.

Coronary disease；Coronary angiography；Fractional flow reserve,myocardial；Angioplasty,transluminal,percutaneous coronary

兵团科技攻关计划课题项目(2012BA039)

830002新疆乌鲁木齐市，新疆生产建设兵团医院心内一科

刘俊明，830002新疆乌鲁木齐市，新疆生产建设兵团医院心内一科；E-mail：liujunming59@163.com

R 541.4

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.23.002

2014-12-16；

2015-06-18)

王明建，高霞，黄文军，等.冠状动脉造影联合血流储备分数测定对冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗策略的影响[J].中国全科医学，2015，18(23)：2754-2757.[www.chinagp.net]

Wang MJ，Gao X，Huang WJ，et al.Effect of coronary angiography combined with fractional flow reserve in treatment strategies for percutaneous coronary intervention patients with coronary heart disease[J].Chinese General Practice，2015，18(23)：2754-2757.