颈髓损伤患者发生医院获得性肺炎的影响因素研究

顾春江，陶初华，丁伟国，俞钰贤，王崇佳



·论著·

颈髓损伤患者发生医院获得性肺炎的影响因素研究

顾春江，陶初华，丁伟国，俞钰贤，王崇佳

目的 分析颈髓损伤患者医院获得性肺炎(HAP)的发病情况，探讨其影响因素，为预防HAP提供参考。方法 本研究采用前瞻性研究方法，选择2010年3月—2014年3月在桐乡市第一人民医院住院治疗的358例颈髓损伤患者为研究对象。依据是否发生HAP分为HAP组和非HAP组，采用单因素分析和Logistic回归分析探讨颈髓损伤患者发生HAP的影响因素。结果 HAP多发生在颈髓损伤后72.0～96.0 h，平均(86.5±11.9)h；颈髓损伤患者HAP的发生率为30.2%(108例)。HAP组(n=108)和非HAP组(n=250)的年龄、损伤节段、日本骨科协会(JOA)评分、低蛋白血症、低氧血症、伤后8.0 h内行甲泼尼龙治疗、机械通气、气管切开率和住院时间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。 Logistic回归分析结果显示，气管切开(OR=4.345,P<0.001)、JOA评分(OR=3.213,P=0.004)、机械通气(OR=2.375,P=0.012)、损伤节段(OR=1.847,P=0.023)和住院时间(OR=1.235,P=0.031)均为颈髓损伤患者HAP的独立影响因素。结论 颈髓损伤患者HAP发生率较高，气管切开、JOA评分、机械通气、损伤节段和住院时间为其影响因素。

脊髓损伤；交叉感染；肺炎；影响因素分析

医院获得性肺炎(HAP)是颈髓损伤患者常见并发症之一。据报道，颈髓损伤后HAP发生率高达36%～83%[1]，这可能是由于颈髓损伤后支配呼吸肌的神经受损，引起呼吸道主动清除分泌物的能力下降，不利于微生物的排出而导致[2]。虽然国内外有少量研究[1,3]探讨了颈髓损伤患者发生HAP的影响因素，但多为回顾性研究，未描述是否用药预防感染，或预防感染用药种类，影响了研究结果的可靠性。本研究从2010年3月起，以颈髓损伤患者为研究对象，进行前瞻性研究，最大限度地控制基础治疗的一致性，进一步探讨颈髓损伤患者发生HAP的影响因素，为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年3月—2014年3月在桐乡市第一人民医院住院治疗的358例颈髓损伤患者为研究对象。纳入标准：(1)颈髓损伤后直接至本院就诊；(2)签署知情同意书。排除标准：(1)入院前或入院48 h内出现发热或咳嗽、咳痰；(2)既往有肺、气管、支气管疾病病史(如哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺癌等)；(3)伴心力衰竭、肺挫伤、肿瘤等；(4)正在服用免疫抑制药物；(5)住院期间未出现与HAP相关的死亡。

358例患者中男243例(67.9%)，女115例(32.1%)；年龄23～73岁,平均年龄(46.9±9.6)岁。损伤原因：交通伤181例(50.6%)，坠落伤136例(38.0%)，压砸伤26例(7.3%)，摔伤15例(4.1%)；颈髓损伤节段：C224例(6.7%),C346例(12.9%),C476例(21.2%),C588例(24.6%),C675例(21.0%),C749例(13.6%)；日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association,JOA)评分：Ⅰ级74例(20.7%)，Ⅱ级96例(26.8%)，Ⅲ级124例(34.6%)，Ⅳ级64例(17.9%)；损伤至就诊时间0.5～22.0 h，平均(13.6±4.4) h。伴有低蛋白血症者73例(20.4%)，伴贫血者81例(22.6%)，伴低氧血症者103例(28.8%)。伤后8.0 h内行甲泼尼龙治疗者136例(38.0%)，行手术治疗者297例(83.0%)；机械通气者58例(16.2%)，气管切开者22例(6.2%)；住院时间(26.4±5.4)d。

1.2 方法 本研究采用前瞻性临床研究方法。以患者入院为观察起点，以出院或发生死亡为观察终点。根据国内外文献和本研究目的设计患者随访表，内容包括患者性别、年龄、损伤原因、颈髓损伤节段、JOA评分、损伤至就诊时间、低蛋白血症情况、贫血情况、低氧血症情况、伤后8.0 h内是否行甲泼尼龙治疗、是否手术治疗、是否机械通气、是否气管切开等。入选患者均给予相同的基础治疗和护理，包括预防感染、脱水、激素、止血等。参照中华医学会呼吸病学分会关于HAP诊断和治疗指南[4]，若住院期间出现HAP，归为HAP组，否则归为非HAP组，比较不同临床特征颈髓损伤患者HAP的发生率；以是否发生HAP为因变量，以单因素分析有统计学意义的变量为自变量进行Logistic回归分析，探讨颈髓损伤患者发生HAP的影响因素。

2 结果

2.1 颈髓损伤患者的HAP发病情况HAP发生在颈髓损伤后72.0～96.0h，平均(86.5±11.9)h。本研究颈髓损伤患者HAP发生率为30.2%(108/358)。

2.2HAP组和非HAP组临床资料比较HAP组和非HAP组的年龄、损伤节段、JOA评分、低蛋白血症、低氧血症、伤后8.0h内行甲泼尼龙治疗、机械通气、气管切开和住院时间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组性别、损伤原因、损伤至就诊时间、贫血和手术治疗情况比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.3 颈髓损伤患者发生HAP影响因素的Logistic回归分析 以是否发生HAP为因变量，以单因素分析中有统计学意义的变量(年龄、损伤节段、JOA评分、低蛋白血症、低氧血症、伤后8.0h内行甲泼尼龙治疗、机械通气、气管切开和住院时间)为自变量，进行Logistic回归分析，结果显示气管切开、JOA评分、机械通气、损伤节段和住院时间均为颈髓损伤患者HAP的独立影响因素(见表2、3)。

表2 颈髓损伤患者发生HAP影响因素Logistic回归分析的变量赋值表

Table 2 Variable assignment table of the logistic regression analysis of influencing factors for HAP in CSCI patients

变量赋值年龄实际值发生HAP否=0，是=1损伤节段C5及以下=0，C5以上=1JOA评分Ⅰ级=0，Ⅱ级=1，Ⅲ级=2，Ⅳ级=3低蛋白血症是=0，否=1低氧血症是=0，否=1伤后80h内行甲泼尼龙治疗否=0，是=1机械通气无=0，术后=1，术前=2气管切开否=0，是=1住院时间(d)<30=0，≥30=1

表3 颈髓损伤患者HAP影响因素的Logistic回归分析

Table 3 Logistic regression analysis on influencing factors for HAP in CSCI patients

影响因素bSEWaldχ2值P值OR(95%CI)气管切开1456056712124<00014345(3497，5785)JOA评分12390513989600043213(2746，4347)机械通气11210438457600122375(1786，2768)损伤节段10990412335600231847(1421，2432)住院时间08970321243500311235(1089，1685)

表1 HAP组和非HAP组临床资料比较〔n(%)〕

注：HAP=医院获得性肺炎，JOA评分=日本骨科协会评分

3 讨论

3.1 颈髓损伤患者HAP发生率较高 本研究发现，颈髓损伤患者HAP多发生在伤后72.0～96.0 h，平均伤后(86.5±11.9)h，国外Berlly等[5]研究发现颈髓损伤后HAP多发生在5 d内，而国内研究尚未见对颈髓损伤后HAP发生时间段的报道。研究颈髓损伤后HAP的发生时间有利于更好地观察病情及指导预防用药，具有重要临床意义。本研究显示，颈髓损伤患者HAP的发生率为30.2%(108/358)，略高于国内学者古正涛等[2]对123例颈髓损伤患者的回顾性研究结果(26.8%)，低于国外研究结果(36.0%～83.0%)[1,4]。分析原因与国内预防性使用抗生素较为普遍有重要关系，也可能与病例纳入标准和种族等其他方面有关。

3.2 颈髓损伤患者发生HAP的危险因素 本研究采用单因素分析和多因素分析相结合方法，结果显示气管切开、JOA评分、机械通气、损伤节段和住院时间均为颈髓损伤患者HAP的独立影响因素。从气管切开和机械通气来看，本研究单因素分析显示，HAP组气管切开率(13.0%)高于非HAP组(3.2%)，HAP组术后机械通气率(26.9%)高于非HAP组(7.2%)。分析其原因，可能因为气管切开和机械通气均会增加外部细菌进入呼吸道的机会，而颈髓损伤患者由于肋间神经、肋间肌，甚至膈肌功能障碍[6]，导致主动排痰能力降低，进而引发HAP。从JOA评分来看，JOA评分是1956年由日本骨科协会编制，用于评估脊髓损伤患者脊髓功能的常用评分系统，其评分越低则损伤级别越高，提示脊髓损伤越严重[7]。本研究单因素分析结果显示，HAP组Ⅳ级患者明显多于非HAP组，提示颈髓损伤程度越重，其HAP发生率越高。既往未见关于JOA评分与HAP相关关系的探讨，但古正涛等[2]发现Frankle分级也是颈髓损伤患者发生HAP的影响因素，提示颈髓损伤程度越重，HAP发生率越高。但Frankle分级缺乏反射和括约肌功能判断[8]，可能JOA评分更适合评价颈髓损伤程度对HAP的影响。从损伤阶段来看，本研究发现，HAP组C5以上节段损伤率(55.6%)高于C5及以下节段(44.4%)，这可能因为损伤节段较高患者不仅丧失了全部肋间肌的动力，也丧失了大部分膈肌的动力，可能出现呼吸衰竭，甚至需要机械通气[9]。从住院时间来看，本研究发现HAP组住院时间≥30 d者(70.4%)多于非HAP组(50.0%)，提示住院时间越长，颈髓损伤患者HAP发生率越高，分析其原因认为：(1)住院时间较长者病情相对较重，患者抗感染能力下降；(2)住院时间较长者容易发生交叉感染。

综上所述，本研究发现颈髓损伤患者HAP发生率较高，气管切开、JOA评分、机械通气、损伤节段和住院时间均为颈髓损伤患者HAP的独立影响因素，为临床预防HAP提供了思路。然而，本研究为单中心研究，样本量较少，结论尚需进一步探讨。

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(本文编辑：赵跃翠)

Influencing Factors for Hospital Acquired Pneumonia in Patients With Cervical Spinal Cord Injury

GUChun-jiang,TAOChu-hua,DINGWei-guo,etal.

DepartmentofOrthopaedics,theFirstPeople′sHospitalofTongxiang,Tongxiang314500,China

Objective To investigate the incidence of hospital acquired pneumonia (HAP) in patients with cervical spinal cord injury (CSCI) and explore its influencing factors,in order to provide references for the prevention of HAP.Methods In this prospective study,we enrolled 358 patients with CSCI who were admitted into the First People′s Hospital of Tongxiang from March,2010 to March,2014.According to whether HAP occurred,the subjects were divided into two groups:HAP group and non-HAP group.Univariate analysis and Logistic regression analysis were conducted to investigate influencing factors for HAP in patients with CSCI.Results HAP mostly occurred 72.0 to 96.0 hours after CSCI occurred,with an average time range of (86.5±11.9)hours.The incidence rate of HAP was 30.2% (108 cases).The HAP group(n=108) and non-HAP group(n=250) were significantly different (P<0.05) in age,injury segment,JOA score,hypoproteinemia,hypoxemia,methylprednisolone treatment within 8.0 hours after injury,mechanical ventilation,tracheotomy and hospitalization time .Logistic regression analysis showed that the tracheotomy(OR=4.345,P<0.001),JOA score(OR=3.213,P=0.004),mechanical ventilation(OR=2.375,P=0.012),injury segment (OR=1.847,P=0.023) and hospitalization time(OR=1.235,P=0.031) were independent influencing factors for HAP in CSCI patients.Conclusion The incidence of HAP is high in CSCI patients,and tracheotomy,JOA score,mechanical ventilation,injury segment and hospitalization time are influencing factors for HAP in CSCI patients.

Spinal cord injuries;Cross infection;Pneumonia；Root cause analysis

314500浙江省桐乡市第一人民医院骨科

顾春江，陶初华，丁伟国，等.颈髓损伤患者发生医院获得性肺炎的影响因素研究[J].中国全科医学，2015，18(23)：2776-2779.[www.chinagp.net]

R 563.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.23.007

2014-12-20；

2015-05-10)

Gu CJ,Tao CH,Ding WG,et al.Influencing factors for hospital acquired pneumonia in patients with cervical spinal cord injury[J].Chinese General Practice，2015，18(23)：2776-2779.