2型糖尿病合并左冠状动脉主干狭窄患者介入治疗的循证护理

左雪飞



·护理与康复·

2型糖尿病合并左冠状动脉主干狭窄患者介入治疗的循证护理

左雪飞

目的 探讨左冠状动脉主干(LMCA)狭窄的2型糖尿病(T2DM)患者接受介入治疗的循证护理措施及其对预后结局的改善效果。方法 选取2012年6月—2013年5月在南华大学附属第一医院心血管内科住院的T2DM合并LMCA狭窄患者28例为研究组，实施介入治疗及循证护理。收集2011年6月—2012年5月在该科住院的T2DM合并LMCA狭窄患者28例为对照组，仅施以介入治疗及常规护理。比较两组介入治疗后穿刺点出血量、冠心病监护病房(CCU)入住时间、室性期前收缩(VPC)发生率及收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、左室射血分数(LVEF)、心脏指数(CI)、随机血糖(RBG)水平的差异；比较两组随访6个月时主要不良心血管事件(MACE)发生率、血糖达标率、生活质量综合评分(QOL)及并发症发生率的差异。结果 研究组的穿刺点出血量、CCU入住时间、VPC发生率及RBG水平均较对照组降低，而SBP、DBP、LVEF及CI较对照组增加，差异有统计学意义(P<0.05)。随访6个月时，研究组患者MACE发生率、并发症发生率较对照组降低，血糖达标率、QOL升高，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 应用循证护理措施对于接受介入手术的LMCA合并T2DM患者疗效显著，并可改善预后结局。

护理评估；糖尿病,2型；冠状动脉狭窄；冠状动脉旁路移植术,非体外循环；循证护理学

左雪飞.2型糖尿病合并左冠状动脉主干狭窄患者介入治疗的循证护理[J].中国全科医学，2015，18(8)：941-945.[www.chinagp.net]

Zuo XF.Evidence-based nursing for T2DM patients with left main coronary artery who received interventional therapy[J].Chinese General Practice，2015，18(8)：941-945.

研究发现，糖尿病(DM)合并冠心病(CHD)患者的血管病变程度明显重于无DM 者，其血管的重度狭窄、完全闭塞及多支病变发生率均较高[1]。2型糖尿病(T2DM)患者的左冠状动脉主干(LMCA)易受累狭窄。由于LMCA支配整个左心系统，因此LMCA严重狭窄会导致大面积的心肌严重缺血，进而出现心室纤颤、心源性休克等严重并发症[2]。LMCA病变的介入治疗是经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的一项挑战[3]，这对临床护理工作提出了更高的要求[4]。目前还没出台T2DM合并LMCA狭窄患者接受介入治疗的护理指南。本研究检索相关文献，进行评阅，有意识地、明确地、审慎地利用现有的最好证据，结合心血管内科的特点和临床护理实践经验，根据患者的具体情况，制定T2DM合并LMCA狭窄患者介入治疗的循证护理措施，取得了良好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2012年6月—2013年5月在南华大学附属第一医院心血管内科住院的T2DM合并LMCA狭窄患者28例为研究组，实施介入治疗及循证护理，其中男23例、女5例，平均年龄(65.6±5.8)岁。冠状动脉造影结果显示LMCA狭窄程度为50%～69% 10例，70%～89% 15例，≥90% 3例；单纯左主干病变2例，LMCA+前降支(LAD)病变6例，合并多支血管病变20例；置入药物洗脱支架20例，置入金属裸支架8例。收集2011年6月—2012年5月在本科住院的T2DM合并LMCA狭窄患者28例为对照组，当时未开展循证护理，仅施以介入治疗及常规护理，其中男21例、女7例，平均年龄(60.1±4.7)岁。冠状动脉造影结果显示LMCA狭窄程度为50%～69% 9例，70%～89% 17例，≥90% 2例；单纯左主干病变3例，LMCA+LAD病变8例，合并多支血管病变17例；置入药物洗脱支架18例，置入金属裸支架10例。两组患者均签订知情同意书。

两组患者均符合以下入选标准：(1)冠心病的诊断依据美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)制定的冠心病诊治指南，且经冠状动脉造影证实为LMCA狭窄；(2)符合WHO的T2DM诊断标准(1999年版本)；(3)均定期随访，且资料齐全。排除标准：(1)伴有严重血流动力学不稳定；(2)合并严重的肺、肝、肾等重要器官功能不全。两组患者性别、年龄、体质指数及基础疾病发病率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组一般资料比较

注：*为t值

1.2 方法

1.2.1 常规护理措施 两组均执行心内科介入治疗护理常规，做好患者术前心理护理，加强术前指导，完善术前各项实验室检查；加强术中监护，做好抢救准备；术后严密观察患者的生命体征，给予支持对症护理，防治并发症，做好饮食护理，关注术后心理护理和健康教育。

1.2.2 循证护理措施 检索PubMed、Cochrane 图书馆、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文数据库(CNKI)、中文科技期刊数据库(VIP)，查阅有关T2DM合并LMCA狭窄介入治疗、护理措施及并发症预防的系统评价、随机对照试验、前瞻性及回顾性研究。对检索到的文献进行评阅分析，结合本科特点，根据患者的具体情况，制定T2DM合并LMCA狭窄患者介入治疗的循证护理措施。执行心内科介入治疗常规护理措施的同时实施循证护理措施。

1.2.2.1 心理护理 循证证据：患者发病后容易产生恐惧、紧张、焦虑等负性情绪[5]。应加强心理护理，掌握患者的心理状态，耐心细致地做好解释答疑工作[6]；注意缓解患者的负性心理状态[7]。

护理措施：责任护士术前了解患者的心理状况、受教育程度及对疾病的认识，进行有的放矢宣传教育，安慰患者，使患者消除不良情绪。术中握住患者的手，给患者传递战胜疾病的信心及勇气，给患者以安全感。术后关注患者的心理变化和病情变化，时刻给予患者心理支持[5]。

1.2.2.2 严密监测生命体征 循证证据：心率加快会严重影响患者的心脏功能，而心律失常为冠心病介入治疗术中最常见的并发症[8-9]。LMCA接受PCI后冠状动脉血管血流加快、细胞内大量钙离子内流、心肌再灌注使血管内氧自由基形成等均会诱发心律失常，严重时可导致心源性猝死[10-15]。有研究显示，心率为急性心肌梗死预后的重要指标，PCI术后护理应严密关注患者心率变化，特别是术后24～48 h，发现心率加快后及早通知医生，给予适当药物控制心率，提高心脏功能、改善患者预后[8，16]。同时T2DM合并LMCA狭窄患者接受PCI后也会由于缺血再灌注损伤、心肌顿挫、高渗性造影剂及硝酸甘油药物的血管扩张作用等导致低血压的发生，特别是老年患者(尤其是女性)更应引起注意。PCI后48 h内发生低血压，应及时查找原因，并补充血容量。因此PCI后持续监测生命体征极为重要，能有效预防和早期发现各种并发症[17]。

护理措施：患者术后立即入住冠心病监护病房(CCU)进行心电监护，严密观察患者的意识、面色、表情、皮温，准确记录尿量以及出入量等，注意监测血压、心率、心律等变化。注意监测患者有无心率加快或减慢、血压快速降低、频发的室性期前收缩以及室性心动过速、心室扑动、心室纤颤等心律失常情况，及时报告医生，并做好急救及非同步电除颤的准备，并尽早予以处理。对T2DM患者尽量做到血糖控制达标，并加强血糖监测，可每隔2 h检测1次血糖，防止血糖波动过大。

1.2.2.3 防治血栓形成的护理 循证证据：支架血栓形成是一种少见但严重的并发症，常伴心肌梗死或死亡。PCI后支架近端存在临界病变是支架血栓形成的危险因素，晚期和极晚期支架血栓形成发生率增高，T2DM增加了PCI后严重出血的危险性，使预后严重不良，应重视预防血栓形成、出血和假性动脉瘤形成，术中充分抗凝，术后及时解除包扎，可预防PCI后桡动脉血栓性闭塞和手部缺血的发生[17]。PCI后24 h～2周内急性血栓以及亚急性血栓的发生率很高，尤其是T2DM患者的血栓发生率更高，18%的T2DM患者急性血栓发生在术后6 h内，24%发生在术后24 h内，长期和有效的双联抗血小板治疗对预防药物洗脱支架晚期和极晚期血栓形成十分重要[17]。由于手术过程中大量应用肝素，压迫动脉穿刺部位方法不当(尤其是老年患者)，易引起穿刺点出血及血肿[5]。因此应注意监测患者多部位出血性事件的发生。

护理措施：LMCA介入术后的T2DM患者应重点监护与血栓形成相关的病情变化。术后使用阿司匹林与氯吡格雷的双联抗血小板药物长期维持治疗，同时监测并预防出血。若发现患者出现胸痛和心电图出现ST段抬高，立即报告医生采取相应治疗护理措施。因穿刺部位易出血及发生血肿，应用大面积均匀压迫止血法，并经常检查穿刺部位渗血量、包扎松紧度、足背动脉搏动以及肢体肿胀程度等，必要时可重新予以包扎固定。注意观察口腔黏膜、牙龈皮下有无出血，观察患者的尿便颜色有无改变等[18]。

1.2.2.4 预防造影剂肾病(CIN)的护理 循证证据：CIN是造影剂引起的急性肾功能损害；LMCA介入术中使用的造影剂剂量偏大，因此术后发生CIN的概率较大[19]。为预防CIN，应根据临床情况综合考虑造影剂类型、用量等因素，并在术前和术后采取防治措施(包括水化、碱化、透析疗法)[17]。术后24～48 h为CIN的高发期，表现为术后3～5 d血清肌酐较术前增高5 mg/L或25%，尿量减少，出现一过性蛋白尿，血肌酐轻度增高或肾小球滤过率(GFR)降低，会导致并发症以及主要不良心血管事件(MACE)的发生率与病死率显著增加[17]。

护理措施：术后护理人员应鼓励并督促患者合理饮水，24 h饮水量应不少于1 500 ml以保证患者尿量正常。注意监测肾功能及尿常规。若发生非少尿型急性肾衰竭应及时遵医嘱予以呋塞米[20]。

1.2.2.5 做好出院后随访护理 循证证据：LMCA介入术后对患者实施良好的出院后随访护理是保证疗效、降低术后并发症发生率以及提高生存质量的重要措施。定期随访能显著改善介入术患者的预后结局，增强患者的服药依从性。T2DM患者应加强自我管理和控制能力，通过治疗性生活方式改变和坚持药物治疗达到糖化血红蛋白(HbA1c)<6.5%的标准，严格控制血脂、血压、血糖达标[21]，降低T2DM患者心血管事件的风险，最大限度地延缓和减少T2DM性大血管并发症的发生和发展，提高生存率[22]，提高生活质量。

护理措施：指导患者严格遵医嘱坚持服用抗凝药物、他汀类药物，服药期间嘱患者自我观察皮肤黏膜、排便情况，注意发现牙龈、口腔黏膜和皮下有无出血征象，尿便颜色改变等异常情况，每天均应测心率、血压至少1次；定期提醒患者按时门诊随访，复查血常规、肝功能等指标[19]。开展家庭访视、电话咨询和QQ群咨询等多种出院护理模式，方便患者，服务患者。

1.3 观察指标

1.3.1 临床近期疗效指标 PCI术后观察穿刺点出血量，记录CCU入住时间，严密监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、室性期前收缩(VPC)以及随机血糖(RBG)水平，应用心脏彩色超声多普勒仪检测左室射血分数(LVEF)及心脏指数(CI)等心脏功能指标。

1.3.2 临床远期疗效指标 两组患者出院后均随访6个月，随访间隔为2个月，比较两组随访期间MACE发生率，随访6个月时血糖达标率、生活质量综合评分(QOL)以及并发症发生率。其中MACE定义为：心绞痛复发、心肌梗死、再次接受血运重建术、心源性猝死。QOL采用问卷调查形式进行评定，包括心理状态、家庭关系、家务活动、工作经济状况、休闲户外活动5个方面，每个方面分为1～6级评分，分值10～60分，每个方面按照(某方面粗分-10)×20/50公式来折算成各方面的实际分值。总分为5个方面的实际分值总和，分值范围0～100分，总分越高代表生活质量越佳。并发症包括出血性事件、假性动脉瘤、心律失常。

2 结果

2.1 两组临床近期疗效指标比较 研究组穿刺点出血量、CCU入住时间、VPC发生频率及RBG较对照组降低，而SBP、DBP、LVEF及CI较对照组增加，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.2 两组临床远期疗效指标比较 研究组患者随访期间MACE发生率、并发症发生率较对照组降低，血糖达标率、QOL升高，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表2 两组临床近期疗效指标比较

注：CCU=冠心病监护病房，VPC=室性期前收缩，SBP=收缩压，DBP=舒张压，LVEF=左室射血分数，CI=心脏指数，RBG=随机血糖

表3 两组患者远期疗效指标的比较

Table 3 Comparison of forward clinical therapeutic indexes between the two groups

组别例数MACE发生率〔n(%)〕血糖达标率〔n(%)〕QOL(分)并发症发生率〔n(%)〕对照组286(21.4)16(57.1)70.4±2.88(28.6)研究组284(14.3)20(71.4)84.5±4.85(17.9)χ2(t)值6.8646.2172.843*6.908P值0.0210.0290.0340.019

注：*为t值；QOL=生活质量综合评分

3 讨论

3.1 T2DM合并LMCA狭窄患者的临床特点 T2DM患者冠心病的患病率及LMCA狭窄发生率高于普通人群，预后差[23]。伴有T2DM的冠心病患者的预后及冠状动脉血运重建效果均较无T2DM的患者差[24-28]。冠心病介入治疗指南将合并T2DM的左主干病变列为介入治疗的Ⅲ类适应证[29]。既往LMCA病变多采用冠状动脉旁路移植术治疗，目前LMCA狭窄已采用介入治疗，但由于LMCA手术的风险较大，尤其是T2DM患者更易形成急性、亚急性以及晚期血栓形成，且LMCA介入术中使用造影剂剂量偏大，术后CIN发生率也较大，因此患者出院后发生MACE的可能性大，且生活质量明显降低[19，23]。研究证实，加强护理管理、给予适宜的护理干预措施能有效降低并发症，改善患者预后，但目前还没有T2DM合并LMCA狭窄患者接受介入治疗的护理指南。

3.2 科学地运用循证护理 随着循证医学理念在临床广泛应用，临床护理模式已经开始转向循证护理[4]。循证护理的目的为最大限度降低并发症，改善预后，根据充分的科学临床研究证据，指导护理工作者为患者提供科学有效的护理服务[30]。左主干病变的介入治疗是PCI治疗的一大挑战[3]，这对临床护理提出了更高的要求[4]。本院将循证护理方法引入T2DM患者LMCA介入手术的护理工作中，由于循证护理是遵循科学临床研究证据、有机的整体性护理，因此必须要贯穿患者整个住院期间，同时也要着重关注最有可能影响患者临床疗效以及预后结局的关键点。对于T2DM合并左冠状动脉主干狭窄患者，患者接受介入治疗围术期的护理关键点在于：心理护理、生命体征的严密监测、防治血栓形成、预防造影剂肾病以及做好出院后随访护理工作。既往在这些关键环节上多是凭借护理人员的经验来实施，至于这些经验是否科学合理、是否对患者临床获益最大化难以进行评估。而通过众多文献评阅并进行有效的荟萃分析，结合本科护理实践经验，能够最大限度地制定出一套科学、合理、有效的护理措施，提高患者临床疗效，减少并发症发生，改善预后。

3.3 循证护理措施能明显改善患者预后 本研究通过文献检索，利用目前最好的证据[4,30-31]，结合本科临床护理实践经验，根据患者的具体情况，着重对患者最可能存在的危险环节进行评估，如：术后生命体征监测、加强抗血栓形成的护理、预防CIN的发生及做好出院后随访护理等工作，并对每个环节进行循证护理干预。虽然本研究对照组和研究组的研究对象入选时间存在先后差异，但在选择患者时对年龄、基础疾病等一般资料进行了平衡控制，尽可能地减少了误差，同时两组的介入治疗及相关用药均遵从ACC/AHA制定的冠心病诊治指南。结果显示研究组的穿刺点出血量、CCU入住时间、VPC发生频率及RBG水平较对照组明显降低，而SBP、DBP、LVEF及CI则显著增加，说明临床近期疗效得到显著提升。随访期间，研究组患者的血糖控制更加理想，MACE与并发症发生率显著降低，生活质量明显提高，这表明循证护理措施能显著改善接受介入治疗的T2DM伴LMCA狭窄患者预后结局，值得临床推广。

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(本文编辑：赵跃翠)

Evidence-based Nursing for T2DM Patients with Left Main Coronary Artery Who Received Interventional Therapy

ZUOXue-fei.

DepartmentofCardiology,theFirstAffiliatedHospital,UniversityofSouthChina,Hengyang421001,China

Objective To evaluate the evidence-based nursing for T2DM patients with left main coronary artery(LMCA) who received interventional therapy and its prognosis improvement.Methods From June 2012 to May 2013,in the First Affiliated Hospital，University of South China,28 hospitalized T2DM patients with LMCA(study group) were given interventional therapy and evidence-based nursing;another 28 T2DM with LMCA hospitalized from June 2011 to May 2012(control group) given interventional therapy and conventional nursing.The bleeding volume,CCU stay,incidence of ventricular premature contraction(VPC),SBP,DBP,left ventricular ejection fraction(LVEF),cardiac index(CI),random blood glucose(RBG) were compared between 2 groups after interventional therapy; the incidence of major adverse cardiovascular events(MACE) and complications,control rate of blood glucose(BG),comprehensive scores of quality of life(QOL) were compared between 2 groups after months 6 of follow-up.Results The bleeding volume,CCU stay,VPC incidence and RBG level were lower,SBP,DBP,LVEF,CI higher in study group than in control group,the difference was significant(P<0.05).In months 6 of follow-up,incidences of MACE complications were lower,control rate of BG,QOL scores higher in study group than in control group(P<0.05).Conclusion The effectiveness of evidence-based nursing is remarkable for T2DM patients with LMCA who receive interventional therapy and improve their prognosis.

Nursing assessment；Diabetes mellitus,type 2；Coronary stenosis；Coronary artery bypass,off-pump;Evidence-based nursing

421001湖南省衡阳市，南华大学附属第一医院心血管内科

R 473 R 587.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.08.020

2014-10-20；

2014-12-15)