腹膜透析相关性腹膜炎致病菌与耐药性及危险因素分析

邵秋霞，胡沙沙，张丽丽，赵 军



腹膜透析相关性腹膜炎致病菌与耐药性及危险因素分析

邵秋霞，胡沙沙，张丽丽，赵 军

目的 分析持续性非卧床性腹膜透析相关性腹膜炎(CAPDrp)患者的致病菌种类及对常用抗菌药物的耐药性，并研究其发病的独立危险因素。方法 选取2009-05-01至2014-05-01于潍坊市人民医院治疗的167例腹膜透析(CAPD)汉族患者为研究对象，分为非感染组(80例)和感染组(87例)。收集患者一般资料和实验室检查指标，无菌留取透析液分别行细菌、真菌培养，并行药敏试验。结果 感染组发生109例次CAPDrp，79例次致病菌培养阳性，阳性率为72.5%。分离鉴定出93株致病菌，其中G+菌48株(51.6%)，以表皮葡萄球菌(21.5%)为主；G-菌39株(41.9%)，以大肠埃希菌(30.1%)为主；真菌6株(6.5%)。G+菌对青霉素耐药率最高(81.0%)，对万古霉素均敏感。G-菌对阿米卡星及亚胺培南敏感性较高，对左氧氟沙星、头孢噻肟、庆大霉素、头孢曲松耐药性相对较高。真菌对氟康唑、5-氟胞嘧啶和两性霉素均敏感。两组年龄，高血压、冠心病、糖尿病检出率，总蛋白、清蛋白水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。冠心病〔β=1.166,Wald χ2=10.085,OR=3.210,95%CI(2.491，3.929),P=0.001〕、糖尿病〔β=1.502,Wald χ2=16.833,OR=4.489,95%CI(3.771，5.206),P<0.001〕为CAPDrp发病的独立危险因素。本研究中，CAPDrp感染率为55.07月/次。结论 CAPDrp致病菌以表皮葡萄球菌、大肠埃希菌为主，G+菌、G-菌分别对万古霉素及阿米卡星和亚胺培南较敏感，合并冠心病、糖尿病为CAPDrp发病的独立危险因素。

腹膜炎；腹膜透析,持续不卧床；致病菌；耐药性；危险因素

邵秋霞，胡沙沙，张丽丽，等.腹膜透析相关性腹膜炎致病菌与耐药性及危险因素分析[J].中国全科医学，2015，18(11)：1326-1329.[www.chinagp.net]

Shao QX，Hu SS，Zhang LL，et al.PD-related peritonitis pathogenic bacteria：analysis of their drug resistance and risk factors[J].Chinese General Practice，2015，18(11)：1326-1329.

近年来慢性肾损害(CKD)呈现年轻化趋势，持续性非卧床性腹膜透析(CAPD)是终末期肾脏病(ESRD)的主要替代治疗方法之一，而CAPD相关性腹膜炎(CAPDrp)是CAPD最常见的严重并发症之一，亦是迫使患者退出CAPD的首要原因[1]。近年来随着抗生素的广泛应用，CAPDrp致病菌的种类和耐药性发生变化。本研究通过回顾性分析，探讨CAPDrp患者的致病菌种类、耐药性，并研究CAPDrp发生的主要危险因素，为临床合理用药及有效预防CAPDrp的发生提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009-05-01至2014-05-01于潍坊市人民医院肾内科治疗的167例CAPD汉族患者为研究对象，其中男90例，女77例；年龄28～81岁，平均(57.9±12.3)岁。均符合国际腹膜透析学会(ISPD)指南[2]CAPDrp诊断标准：(1)腹痛和/或透析液浑浊，伴或不伴发热；(2)透析液白细胞计数>10×107/L，中性粒细胞分数>0.50；(3)透析液培养有致病菌生长，符合以上3条标准中的2条即可诊断。排除标准：(1)透析液污染等外源性因素所致；(2)非感染性腹膜炎。按诊断标准将患者分为感染组(87例)和非感染组(80例)。本研究取得患者及家属同意，并签署知情同意书。

1.2 资料收集 收集患者一般资料，包括性别、年龄、居住环境、文化水平、既往病史；于清晨空腹抽取肘静脉血，检测血红蛋白(Hb)、血磷、甲状旁腺素(PTH)、总蛋白、清蛋白、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、载脂蛋白A1和载脂蛋白B水平。

1.3 透析液细菌培养及鉴定 患者就诊时，留取透析液(留腹>3 h)行常规检查，同时无菌留取透析液分别行细菌、真菌培养，并行药敏试验。

2 结果

2.1 感染组细菌培养结果 感染组发生109例次CAPDrp，79例次致病菌培养阳性，阳性率为72.5%。分离鉴定出93株致病菌，其中G+菌48株(51.6%)，以表皮葡萄球菌(21.5%)为主；G-菌39株(41.9%)，以大肠埃希菌(30.1%)为主；真菌6株(6.5%，见表1)。

2.2 致病菌药敏试验 G+菌对青霉素耐药率最高(81.0%)，对万古霉素均敏感。G-菌对阿米卡星及亚胺培南敏感性较高，对左氧氟沙星、头孢噻肟、庆大霉素、头孢曲松耐药性相对较高。真菌对氟康唑、5-氟胞嘧啶和两性霉素均敏感(见表2)。

2.3 一般资料比较 两组年龄，高血压、冠心病、糖尿病检出率，总蛋白、清蛋白水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组性别、居住环境、文化水平、Hb、血磷、PTH、TC、TG、HDL-C、LDL-C、载脂蛋白A1和载脂蛋白B比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表1 感染组致病菌构成情况

表2 CAPDrp患者致病菌药敏试验结果

表3 两组一般资料比较

注：Hb=血红蛋白，PTH=甲状旁腺素，TC=总胆固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇；△文盲指未完成小学教育，非文盲指完成小学及以上教育；*为χ2值

2.4 CAPDrp影响因素的Logistic回归分析 以两组比较有统计学意义的变量为自变量，以是否发生CAPDrp为因变量行多因素Logistic回归分析，变量赋值见表4。结果显示，冠心病〔β=1.166,Wald χ2=10.085,OR=3.210,95%CI(2.491，3.929),P=0.001〕、糖尿病〔β=1.502,Wald χ2=16.833,OR=4.489,95%CI(3.771，5.206),P<0.001〕为CAPD患者发生CAPDrp的独立危险因素。

表4 CAPD患者发生CAPDrp影响因素的Logistic回归分析的变量赋值表

Table 4 Variable assignment table of Logistic regression analysis on influencing factors for CAPD patients occurred CAPDrp

因素变量名赋值年龄X1≥60岁=1,<60岁=0高血压X2是=1,否=0冠心病X3是=1,否=0糖尿病X4是=1,否=0总蛋白X5男<68g/L,女<67g/L=1,男≥68g/L,女≥67g/L=0清蛋白X6<30g/L=1,≥30g/L=0CAPDrpY发生=1,未发生=0

2.5 感染率 排除退出CAPD、CAPD时间在6个月以内的患者，剩余患者总透析月为4 516个月，感染82例次，依据ISPD推荐公式：感染率=透析月/腹膜炎发生次数，得出感染率为55.07月/次。

3 讨论

随着人口老龄化，基础疾病伴随增多，各种原因导致的CKD也随之加著。CAPD是ESRD主要治疗方法之一。相对于血液透析(HD)，CAPD成本低、操作方便、对生活影响较小[3]。随着双联系统的应用，CAPD患者的生存质量明显提高，在本研究中心中CAPDrp感染率仅为55.07月/次，基本符合国际推荐，这也与之前研究基本一致[4]。

3.1 致病菌及其耐药性 随着抗生素的广泛应用和患者培训的不断完善，CAPDrp的致病菌谱发生了很大变化[5]。本研究结果显示，主要致病菌仍为G+菌,其中以表皮葡萄球菌最常见。既往研究提出，G+菌感染以凝固酶阴性葡萄球菌为主[6]，造成不同结果的原因可能与地区差异有关。Huang等[7]回顾性分析1984年2月—2010年6月CAPDrp致病菌谱变化发现，虽然G-菌的发病率略有增加(主要与管内或管周细菌感染有关)，但是仍以G+菌感染为主。本研究中，G-菌的感染主要为大肠埃希菌(30.1%)，分析或与腹腔细菌移行感染有关。另有研究表明，结肠镜检查、低钾血症、便秘均可通过腹腔细菌移行途径增加腹膜炎的发病率，这也是G-菌所致腹膜炎占有一定比例的原因[8]。

2010年的ISPD中指出，经验治疗的抗生素的选用虽然继续推荐万古霉素或一代头孢菌素覆盖G+菌，使用氨基糖苷类或三代头孢菌素类覆盖G-菌；但新指南进一步强调了透析中心个体化原则，即在抗生素确保覆盖G+菌和G-菌的同时，各个透析中心还应根据本中心既往的致病菌培养和药敏结果更合理的选择抗生素[2]。本院初始治疗抗菌药物的选择也遵循了上述原则。但随时间推移，细菌对抗生素的耐药性也是不断变化的，本中心G+菌对头孢唑林的耐药率非常高，而对万古霉素无耐药，但Golper[9]认为，由于腹腔内抗生素水平可能超过体外敏感水平，腹腔内应用头孢唑啉对金黄色葡萄球菌有效；Ariano等[10]也证实了经验性腹腔内应用头孢唑林安全有效。因此，虽然目前头孢唑林耐药性较高，但仍可作为腹腔灌注的首选用药；在药敏培养阴性、初始药物治疗效果不理想情况下，可直接选用万古霉素代替。

对于G-菌，ISPD推荐使用氨基糖苷类或三代头孢。本研究中，G-菌对头孢噻肟、头孢曲松耐药率分别为51.7%、32.4%，耐药率较阿米卡星(2.9%)高，而同为氨基糖苷类的庆大霉素耐药率达到了38.5%，所以在本院的临床工作中经验用药更推荐使用阿米卡星。另外，G-菌对亚胺培南敏感性较高，这与郭群英等[5]研究结果一致。

对于真菌性腹膜炎，虽然对氟康唑、5-氟胞嘧啶及两性霉素均敏感，但与细菌性腹膜炎相比，具有较高的病死率及CAPD退出率，一旦培养出应尽早拔除腹透管，以保存腹膜功能、降低患者的病死率。

3.2 CAPDrp发生的危险因素 本研究显示，冠心病、糖尿病是独立危险因素。Troidle等[11]曾提出，充血性心力衰竭、抑郁性心力衰竭可能为CAPDrp发生的危险因素，但既往研究均未提及冠心病对CAPDrp的影响。本研究发现，冠心病也是CAPDrp的独立危险因素，考虑可能与冠心病患者年龄较大、运动量相对较少、机体免疫力相对较低等因素有关。Chow等[12]指出，糖尿病是CAPDrp发生的独立危险因素，考虑与糖尿病患者腹膜免疫力降低，白细胞趋化、黏附作用增强，可能促进CAPDrp的发生，但同时指出，糖尿病只会增加G-菌腹膜炎的感染率，这一观点值得进一步推究。本研究中，感染组与非感染组患者生活环境、文化水平无差异，这与既往研究[13]不符。随着人们生活水平提高，城镇、农村居民均能达到一个相对无菌的换液环境，并且双联系统操作简便，通过培训可基本消除文化水平的差异，做到换液过程相对无菌操作。

综上所述，CAPDrp致病菌以表皮葡萄球菌、大肠埃希菌为主，G+菌、G-菌分别对万古霉素及阿米卡星和亚胺培南较敏感，合并冠心病、糖尿病为CAPDrp发病的独立危险因素。本研究患者均来自一家医院，长期的临床经验用药及用药习惯或导致致病菌种类及耐药性发生了一系列的变化，仅能为其他地区的用药提供参考；其次，本中心对于一些耐药性较高的抗生素，未进行全面的药敏分析，导致部分试验数据相对较少，可能产生一定的偏差。在下一步的研究中，应扩大样本量纳入多中心患者。同时，完善各种抗生素的药敏试验，为临床工作提供更为完善、准确的试验结果。

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(本文编辑：吴立波)

PD-related Peritonitis Pathogenic Bacteria：Analysis of Their Drug Resistance and Risk Factors

SHAOQiu-xia，HUSha-sha，ZHANGLi-li，etal.

GraduateFaculty，WeifangMedicalCollege，Weifang261000,China

Objective To analysis the pathogenic bacteria of continuous ambulatory peritoneal dialysis-related peritonitis (CAPDrp) and their drug resistance and independent risk factors.Methods From May 1，2009 to May 1，2014,in Weifang People′s Hospital,167 Han patients who had continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) were divided into groups non-infected (n=80),infected (n=87).Patients′ general data,laboratory parameters were collected,and bacterial,fungal cultures and drug sensitive test were carried out.Results CAPDrps occurred 109 case-times in infected group,79 case-time(72.5%) pathogenic bacteria cultures were positive.A total of 93 strains of pathogenic bacteria were isolated and identified,including 48 strains(51.6%) of G+cocci,mainly Staphylococcus Epidermidis(21.5%),and 39 strains(41.9%) of G-bacilli,mainly Escherichia coli (30.1%),and 6 strains(6.5%) of fungus.G+cocci were sensitive to vancocin and their drug resistance to penicillin was the highest (81.0%).G-bacilli were well sensitive to amikacin and imipenem and their drug resistance higher to levofloxacin,cefotaxime,gentamicin,ceftriacone.Fungi were sensitive to fluconazole,5-fluorocytosine,amphoterincin.There was significant difference in age,hypertension,coronary heart disease (CHD),diabetes,total protein,albumin between 2 groups (P<0.05).CHD〔β=1.166,Wald χ2=10.085,OR=3.210,95%CI(2.491，3.929),P=0.001〕 and diabetes 〔β=1.502,Wald χ2=16.833,OR=4.489,95%CI(3.771，5.206),P<0.001〕 were independent risk factors of CAPDrp.In this study,infection rate of CAPDrp was 55.07 month / times.Conclusion CAPDrp pathogenic bacteria are mainly Staphylococcus Epidermidis,Escherichia coli，and G+bacterial are sensitive to vancocin and G-bacterium sensitive to amikacin and imipenem.CHD，diabetes are independent risk factors of CAPDrp.

Peritonitis；Peritoneal dialysis，continuous ambulatory；Pathogens;Antibacterials；Risk factors

261000山东省潍坊市，潍坊医学院研究生院(邵秋霞，胡沙沙,张丽丽)；潍坊市人民医院住院二部肾内科(赵军)

赵军，261000山东省潍坊市人民医院住院二部肾内科；E-mail：wfskys@163.com

R 572.2

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.11.024

2014-10-16；

2015-01-13)