22～24周经阴道超声测量宫颈长度预测胎儿早产的临床价值分析

许 静，金钰铌，刘奇云

（昆明医科大学第一附属医院 妇产科，云南 昆明 650032）

早产是围产儿发病率和死亡率增加的主要原因之一，目前仍然是产科中一个亟待解决的的主要难题之一[1]。在临床中，能够早期预测早产并给以及时的干预具有重要的临床意义。在预测早产的指标中，宫颈测量被认为是预测胎儿早产的较为敏感的指标之一，国外大量研究表明[2,3]，在宫颈过短的孕妇中，胎儿早产的发生率显著升高，因此，对宫颈过短的早期发现、早期干预被视为降低早产发生率的有效手段之一。本次研究的目的是探讨妊娠（22～24）周时经阴道超声测量宫颈长度预测胎儿早产的有效性进行分析，为临床医生提供指导。

资料与方法 1．一般资料 2012年1月－2013年12月在本院超声科行（22～24）周彩超排畸的孕妇。经与孕妇及家属畸形充分的知情同意并签订知情同意书。研究对象的准入标准如下：⑴单胎，汉族，年龄小于35岁。⑵首次受孕，无流产史、无宫外孕史。⑶唐氏筛查低风险。⑷孕期无流血、流水等先兆流产症状。⑸胎儿无结构畸形。⑹除外因母体或胎儿的健康原因而导致的治疗性早产[4]。自发性早产定义[4]：指妊娠满28周至不足37周间分娩者。根据英国胎儿基金会关于宫颈过短的定义，将宫颈长度短于25mm定义为宫颈过短。

2．宫颈长度测量方法 均行经阴道超声检测，超声仪器为日本生产的ALOKA-10型号，阴道探头频率为6.5MHz。超声检查前孕妇先排空膀胱，仰卧，取膀胱截石位，将阴道探头放置于阴道内，并置于穹窿，探头避免压迫宫颈。取宫颈矢状切面，宫颈内口以强回声的宫颈内膜为指示点，清晰显示宫颈管的内口、外口、全部宫颈管及前羊膜囊后，使用游标尺测量宫颈外口（三角形的强回声区） 至内口（“V”型切迹） 的线性距离。每次超声扫描应持续（2～3） min，取最小测量值作为宫颈长度，见附图。

附图 图中箭头所指为宫颈内口位置，虚线为连接宫颈内口与外口的宫颈长度。

3．统计学分析 （22～24）周各个孕周宫颈长度比较采用chi-square两两比较分析，宫颈长度≤25mm与大于25mm组孕妇的早产发生率比较采用chi-square方法进行比较，定义P＜0.01为差异有统计学意义，并统计敏感性，特异性及阳性预测值。统计分析采用SPSS13.0统计学软件对数据进行分析。

结 果 200例孕妇符合研究要求，孕妇中位年龄为29.2（18.1～34.6） 岁，中位孕周22.3（21.0～23.6） 周。

孕妇宫颈长度中位数为34.2（13.2～41.5）mm。（22～24）周孕妇宫颈长度中位数分别为：34.6mm，34.1mm，33.8mm见附表，统计分析各孕周间宫颈长度无统计学差异。200例病例中，其中宫颈长度≤25mm病例20例，宫颈长度中位数为21.3（10.0～25.0） mm，其中≤15mm病例4例。

附表 （22～24） 周孕妇宫颈长度分布

200例病例中19例发生早产（9.5%）。发生早产的孕妇分娩中位孕周为34（28～36） 周，其中12例顺产，7例剖宫产，剖宫产主要原因为：1，胎儿宫内窘迫；2，羊水浑浊III°浑浊；3，胎位不正。

在181例足月产病例中，宫颈长度过短的孕妇12例（8.5%），而在19例发生早产的病例中，8例病例宫颈过短（42.1%），统计发现，（22～24） 周宫颈过短孕妇发生早产的几率较高（P＝0.000，χ2＝24.044）。而在4例宫颈长度小于15mm的病例中，3例发生早产（75%），此3例孕妇发生早产的孕周分别为28周，32周及34周。以25mm为预测值，预测早产的敏感性为42%，特异性93%，阳性预测值为40%。

讨 论 早产是新生儿患病及死亡的首要原因，其发生率为5%～12%[1]。如何预测早产是产科未解决的主要难题之一。以美国为首的西方发达国家尽管进行了大量的研究和干预，早产的发生率仍居高不下，且花费了大量的经济和医疗资源，成为发达国家的公共卫生问题。进行性宫颈改变开始于宫颈内口，然后延伸到宫颈外口。这些改变通常能在宫颈外口扩张之前确定，在最终早产的病人中这些改变能够在（16～24）孕周时就开始了[5]。许多研究已经证明经阴道超声测量宫颈长度操作安全并且比经腹部超声或经会阴超声测量更加精确[6]。

本研究200例孕妇早产的发生率约9.5%，与国外报道结果基本一致[1]。有文献报道孕（22～24） 周宫颈的平均长度约33.2mm[7]。本研究中孕妇的宫颈长度平均约34mm，且各孕周宫颈长度无显著差异。本研究结果显示，当孕（22～24） 周发现宫颈过短时，孕妇早产的发生率显著升高。国内，时春燕等人[8]在对154例产前病例分析中发现，当以26mm为切割值时，预测早产的敏感性为100%，特异性为81%，阳性预测值为55%。在本研究中，以英国胎儿基金会建议的25mm为切割值时，预测早产的敏感性为42%，特异性93%，阳性预测值为40%。从本研究结果可以看到，孕（22～24） 周，如以25mm为宫颈过短的的诊断标准，则预测胎儿早产的特异性较高，但敏感性稍低，本研究结果与欧洲及美国的两项多中心大样本检测结果基本一致[9]，说明宫颈过短不能作为预测胎儿早产的唯一指标。因此，在临床上，我们除了要关注孕妇宫颈长度，孕妇的孕产史、孕期并发症及晚孕期的宫颈评分都有密切联系，因此，结合宫颈长度和产科病史的联合筛查模式比单独使用其中任何一个因子做为筛查手段要有效。英国胎儿基金会建议（22～24） 周除了进行必要的宫颈长度测量，对宫颈阴道部胎儿纤粘连蛋白的测量也可作为另一重要的筛查指标[10]。临床研究证实，（22～24）周胎儿纤粘连蛋白检测阳性的孕妇约有4%，其中包括25%的病例在34周前发生自发性早产。“结合宫颈长度和产科病史”的联合筛查模型在筛查阳性率10%的情况下，极早期早产，早期早产，中期早产及晚期早产的检出率分别为80%，60%，55%和30%[11]。

综上所述，经阴道超声测量宫颈长度在预测早产方面具有重要的临床价值。（22～24）周测量宫颈长度是一种有效的、临床可行的预测胎儿早产的指标。但宫颈长度测量作为预测胎儿早产的的唯一指标并不准确，我们应建立适合中国人群的“结合宫颈长度和产科病史”的联合筛查模型，而此模型的建立需要更大样本的进一步研究。

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