个案管理标准化模式对前列腺癌根治术患者效果的评价

陈莉，徐迪，周沁，杨艳

(1.上海交通大学医学院附属仁济医院 泌尿外科，上海 200127；

2.上海交通大学医学院附属仁济医院 护理部)



个案管理标准化模式对前列腺癌根治术患者效果的评价

陈莉1，徐迪1，周沁1，杨艳2

(1.上海交通大学医学院附属仁济医院 泌尿外科，上海 200127；

2.上海交通大学医学院附属仁济医院 护理部)

【 摘要 】目的探讨个案管理标准化模式对前列腺癌根治术患者的实施方法及实施效果。方法2011年6月至2013年3月，便利抽样法选取接受前列腺癌根治术的患者100例为研究对象,按随机数字表法将其分成对照组和观察组，每组50例。观察组患者由接受正规个案管理标准化模式培训的护士进行个案管理护理并随访1年，对照组患者进行常规的治疗、护理并随访1年。结果观察组患者满意率较高，且住院时间较短，住院费用较少，患者的控尿效果也较好，与对照组比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论个案管理标准化模式的实施充分体现了无缝隙护理的魅力，使患者受益、医院满意、护理人员更好地实现自己的专业价值。

【 关键词 】个案管理标准化模式；前列腺癌根治术；效果；评价

前列腺癌是男性生殖系最常见的恶性肿瘤，随年龄而增长，其发病率有明显的地区差异，欧美地区较高[1]。近年来，随着人口老龄化及生活条件的改善，前列腺癌发病率有明显增加的趋势[2]。随着医疗费用的急剧上升，寻求降低医疗费用同时又不损害医院经济效益的方法已成为医疗决策者亟待解决的重要问题。20世纪80年代末期，美国政府为了解决医疗费用上涨的问题，通过推出个案管理方式，在有效降低医疗费用的同时，亦保证了患者在整个医疗过程中得到必需的医疗服务[3]。个案管理是一个充分合作、共同参与的过程，通过充分地沟通交流，促进个体对医疗护理服务的选择，以满足个体的健康需求，从而合理选择可用资源，提高服务质量[4]。为了符合优质服务示范工程指导思想，我科借鉴国外个案管理模式，制定符合我国医改政策，并针对前列腺癌行根治术患者的个案管理标准化模式，于2011年6月开始实施，现将效果汇报如下。

1对象与方法

1.1研究对象便利抽样法选取2011年6月至2013年3月在仁济医院泌尿外科行前列腺癌根治术的100例患者为研究对象。纳入标准：(1)经病理诊断确诊为前列腺癌；(2)年龄40~80岁；(3)无沟通障碍，可自我表达；(4)家属知情同意，自愿参与本课题。排除标准：(1)精神方面的疾病；(2)伴有其他重大疾病(如其他恶性肿瘤、严重心肺功能不全等)。符合纳入标准且自愿参加项目的患者，在获得其书面知情同意后，由课题组成员进行信息登记、基线资料测量和统计学评价。研究对象选择完成并进行基线测量后，采用随机数字表法进行随机化分组，将纳入研究的患者分到观察组和对照组。两组患者Gleason评分、伴有疾病、年龄、学历、经济收入等方面的差异均无统计学意义(均P>0.05)。

表1　两组前列腺癌患者的一般资料比较[N=50,n(%)]

1.2方法

1.2.1前列腺癌行根治术患者实施个案管理标准化模式的方法对照组患者采用一般管理，观察组患者采用个案管理师的管理方法，即在患者确立疾病时便进行心理干预，进行相应的解释；妥善安排患者就诊时间及各项检查内容；安排住院及手术时间；与医生进行沟通，了解术中情况及风险因素；出院后对带管患者及伤口情况做好相应的宣教工作；并同时加强心理护理；加强对患者术后PSA等指标的追踪；做好对患者尿失禁的管理及相关指导；进行细致、妥善的随访工作，为患者制定相应的随访项目。跟踪年限为1年。

1.2.2个案管理师的甄选与培训运用专家头脑风暴法制定个案管理师的甄选标准:至少为护理系大学专科以上；具有临床工作经验5年以上，泌尿科工作经验3年以上；具有较强的沟通能力，能熟练掌握office操作系统；具有一定的统计及分析能力；具备积极、主动的个性等。

1.2.3个案管理师的培训与前列腺癌医疗专家组及护理专家组进行讨论，制定培训内容。学习前列腺癌个案管理服务流程及内容,课时2学时,邀请前列腺专病医生主讲有关前列腺肿瘤的相关理论知识,课时6学时,跟随前列腺专病门诊2周,了解前列腺癌诊断前的相关检查,治疗方案,随访内容等。手术室观摩前列腺癌根治手术1周，超声科轮转1周，主要观摩学习经直肠前列腺B超影像学检查。

1.2.4前列腺癌个案管理的服务内容前列腺癌个案管理服务内容分为三个阶段：门诊阶段，住院阶段，出院阶段。(1)门诊阶段。患者在门诊确诊疾病，由医生电话通知，个案管理师进行心理干预，解释及健康指导；并合理安排各项检查，完成各项术前检查内容；评估患者是否有高血压，糖尿病及心血管疾病，是否控制在正常水平，整理各类检查报告，及时与医生联系，尽快安排手术。(2)住院阶段。协调安排患者住院、手术与医师沟通，了解病情及评估风险因素，缩短住院时间。对带管回家及出院后拆线的患者制定完善照护及随访计划。适时沟通协调，开展健康宣教，提高患者的依从性。(3)出院阶段。近期随访(术后2周)：跟踪体温，伤口，导管引流情况，并预约拆线拔管时间。中期随访(术后1~6个月)：尿失禁，复诊情况，加强对患者可能出现并发症

等情况的管理及指导。远期随访(6~12个月)：加强对PSA等指标的追踪，制定随访计划。

1.2.5前列腺癌个案管理团队工作模式由3名护士轮流担任前列腺癌根治术患者的个案管理工作并兼职门诊工作。半年轮换一次，半年后虽轮换至其他岗位，但需完成后续随访工作直至随访跟踪结束为止，保证个案管理的持续性。

1.2.6前列腺癌个案管理通讯方式根据患者文化背景建立个性化的通讯模式。建立前列腺癌的公共邮箱，便于传送各类检查报告等，建立前列腺癌的公共微信群和24 h电话在线咨询。

1.3观察指标比较两组患者的满意度评分、住院费用、住院天数以及两组患者的出院康复情况(1年后测得)，如恢复控尿率、前列腺特异性抗原(prostate spelific antigen,PSA)复检率、伤口愈合情况、导管维护情况等。恢复控尿率(%)=恢复控尿人数/总人数×100%。

1.4统计学处理采用SPSS 16.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以百分比表示，采用χ2检验。以P<0.05或P<0.01表示差异有统计学意义。

2结果

2.1一般情况2011年6月至2013年3月期间，3名护士共负责前列腺癌患者50例，电话随访480通，E-mail联系158封，公共微信平台有30例患者。联系会诊患者20例，内分泌科会诊9例，心内科会诊11例，会诊次数共30次，内分泌会诊14次，心内科16次。

2.2个案管理成效

2.2.1前列腺癌根治术后两组患者满意度、住院费用、住院天数比较收到患者表扬信8封，旌旗5面，观察组患者满意度明显上升，住院天数和平均住院医疗费用明显下降，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1　前列腺癌根治术后两组患者满意度、住院费用、住院天数的比较(±s)

表1　前列腺癌根治术后两组患者满意度、住院费用、住院天数的比较(±s)

项 目对照组观察组tP满意度评分(分)97.50±0.4099.50±0.305.7610.021住院费用(元)20248.00±1709.0016307.00±1637.008.8260.006住院天数(t/d)8.28±1.425.73±1.684.2100.033

2.2.2前列腺癌根治术后两组患者出院康复情况分析本研究对前列腺癌行根治术患者出院各项指标进行随访，统计结果显示，观察组患者恢复控尿率为92.0%，明显优于对照组的34.0%，差异有统计学意义(P<0.05)；而患者出院后PSA检查复诊率、伤口愈合情况、导管维护情况差异无统计学意义。

3讨论

前列腺癌行根治术患者实施标准化个案管理模式有效提高患者满意度，缩短住院天数，减少住院费用(P<0.05)。由于专职个案管理人员与前列腺癌根治术患者间建立了密不可分的关系，当患者初次被医生诊断为癌症时，不知道该如何面对疾病或治疗。此时，个案管理师将为患者合理安排各项检查，协助医生进行术前评估，并伴有糖尿病、高血压、心脏病等慢性疾病控制在安全范围，减少术中风险及术后并发症。个案管理师是患者及家属的代言者、管理者、协调者、咨询者、教育者[5]。为患者提供专线电话，让患者遇到任何问题时，随时可直接联系个案管理师，并适时提供相关疾病信息及健康卫教知识，让患者有安全感、信任感。当患者病情康复，可带管出院时，患者安心地接受带管回家计划，明显地缩短了住院时间，提高床位使用率和周转次数，使医院有限资源为更多的患者服务，从而提高医院的社会效益与经济效益，而且大大减少了患者的经济负担，提高患者满意度，给医患双方带来双赢结果。同时，患者出院后个案管理师时时进行跟踪随访，发现问题及时解决，并提醒预约患者拆线拔管时间，减少患者来院等待时间。通过对前列腺癌患者实施标准化个案管理模式，真切地建立优质护理服务链，回归护理的本源，使患者受益、医院满意、护理人员更好地实现自己的专业价值。前列腺癌行根治术患者实施标准化个案管理模式能有效提高患者控尿能力(P<0.05)。我国前列腺癌在男性泌尿、生殖系统恶性肿瘤中发病率跃居第三位，前列腺癌正在悄悄地影响着我国50岁以上男性的生活质量和预期寿命[2]。目前，前列腺癌根治术是局限性前列腺癌的标准治疗方法，但尿失禁是该手术后最常见的并发症，发生率为0.3%~65.6%[6]。在随访中发现患有尿失禁的老年人心理压力大，外出时不敢多饮水，甚至不愿出门，产生焦虑抑郁情绪。尿失禁并不直接威胁患者生命，但严重影响患者的工作、健康及生活质量，而这些特点决定了标准化个案管理模式将有助于满足患者的康复及心理照护需求。有研究[7-8]证明，盆底的肌肉筋膜和韧带是连接提肛肌至尿道的主要组织，对尿道发挥收缩作用。长期刺激盆底肌能降低膀胱逼尿肌代谢水平，有效缓解急迫性尿失禁。本研究调查显示，观察组由个案管理者对50名行前列腺癌根治性手术患者进行跟踪随访，在给予患者常规护理指导同时根据患者尿失禁情况与主诊医生一起制定针对性的康复锻炼计划及心理指导，教会患者正确的盆底肌锻炼方法，演示盆底肌训练健康操，鼓励患者加入锻炼，增强其信心，并定期电话督促、提醒每日锻炼日程及记录控尿恢复情况，时时纠正错误方法及观念。并与患者家属沟通，建立家庭支持系统。一个月后观察组患者控尿功能有显著提高，达到24%，而对照组进行常规随访及护理指导，恢复控尿功能患者仅达4%。对于尿失禁较为严重且病程较长的患者，与医生讨论修改治疗计划，在进行盆底肌功能训练的同时，进行生物反馈及电刺激治疗，6个月后观察组恢复控尿功能高达92%，而对照组达64%。以上数据提示，实施标准化个案管理模式能有效促进患者控尿功能恢复，提高患者的生活质量。

4小结

前列腺癌行根治术患者实施标准化个案管理模式是一种全新工作模式的尝试与探索，实现了肿瘤护理的持续性和延续性，并在患者诊断-治疗-康复的每一个环节上都提供详细的照护计划，充分体现了无缝隙护理的魅力与价值体现，同时也拓宽了护理人员专业发展的深度与广度。此模式的建立将实现患者、医院和护士的三赢结果，最终提高医院的声誉，达到很好的社会效益和经济效益。

【 参考文献 】

[1] 冯艳红.前列腺癌患者的生活质量和相关因素分析及护理干预[J].中国现代药物应用，2012，6(3)：114-115.

[2] 孙颍浩.我国前列腺癌的研究现状[J].中华泌尿外科杂志，2004,25(2)：77-80.

[3] 洪音，屠丽君，麻丽萍，等.美国个案管理模式[J].现代医院，2008，8(4)：155-156.

[4] American Nurses Credentialing Center(ANCC)．Nursing case manage-merit catalog[M]．Washington DC：ANCC，1998：3-7．

[5] 陈玉枝.邹怡真,台北荣民总医院肿瘤个案管理经验分享[J].中国护理管理,2010,10(3):21-22.

[6] 孙颖浩.前列腺癌根治术后的几个主要问题[J].临床泌尿外科杂志，2005，20(2)：65-66.

[7] 孙智晶，朱兰.压力性尿失禁的病因学研究进展[J].现代产科进展，2000,10(1):63-64.

[8] 李龙坤，宁波，张兴洪.电刺激盆底肌对膀胱功能影响的实验研究[J].中华泌尿外科杂志，2000,21(12):738-739.

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·技术与方法·

【 作者简介 】陈莉，本科，护师，主要从事临床护理及护理管理工作

【 收稿日期 】2014-10-04【 修回日期 】2015-01-02

【 中图分类号 】R197.323；R737.25

【 文献标志码 】A

【 文章编号 】1008-9993(2015)07-0056-03

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.07.019