急性颅脑损伤并发静脉窦血栓塞1例报道并文献复习

赵文杰，朱青峰

(1．山西医科大学，山西 太原 030001;2．解放军264医院，山西 太原 030001)

颅脑外伤后并发颅内静脉窦血栓(cerebral venous sinus thrombosis，CVT)在临床中极为少见，容易误诊、漏诊，治疗不及时可引起严重后果，甚至死亡［1，2］。现将解放军264医院收治的1例颅脑外伤后1周左右并发CVT的患儿的诊治情况及相关文献复习报告如下。

1 病例资料

李某，男，10岁，主因头部外伤后头痛、头晕、恶心1 d于2014年10月27日入院。患儿于入院前1 d骑自行车时摔倒，右侧头枕部先着地，受伤后无意识障碍及肢体活动障碍，但头痛明显，频繁呕吐。头颅CT提示右侧颞、枕脑挫裂伤、硬膜下血肿、颅内积气、颅骨骨折，中线结构稍左偏。入院查体:体温37．8℃，脉搏98次/min，呼吸 22 次/min，血压121/78 mm Hg。嗜睡，语言尚流利，认知功能正常，双侧瞳孔等大等圆，约3 mm，对光反射灵敏。颈部软，无抵抗，右侧枕部软组织青紫肿胀，牙痛，右侧乳突部位淤血、压痛，双侧鼻腔、外耳道无血迹及液体渗出。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，右侧巴宾斯基征阳性。头颅CT提示右侧颞部、顶枕部硬膜下高密度阴影，局部脑组织受压、脑沟变浅，右侧脑室轻度受压，中线结构略向左偏(图1A、B、C、D)。经过讨论评估，患儿尚未到达手术指征，给予严密观察生命体征变、脱水、激素、神经保护等对症治疗。治疗期间患儿呕吐频次减少，从入院时6～7次/d减少为2～3次/d，意识、肢体活动无加重。住院第6天，患儿出现嗜睡，复视，呕吐频繁，呕吐频次增加(8～10次/d)，眼底检查:双侧视乳头水肿。腰椎穿刺:腰穿压力520 mm Hg，血性脑脊液，脑脊液常规:白细胞数3个/ul，红细胞:满视野皱缩红细胞，脑脊液生化结果正常。复查头颅CT右侧硬膜下血肿没有增加，中线结构略向左偏，和入院时相比，变化不明显，仍未达到开颅减压指征。头颅MRV提示，矢状窦显影良好，左侧横窦不显影，右侧横窦显影，但右侧乙状窦和颈内静脉移行处连续性中断，颈内静脉显影模糊(图1E、F)，考虑颅脑外伤后横窦、乙状窦血栓形成。虽然头颅外伤1周，颅内仍有血肿，但考虑到患儿目前的症状主要是颅内静脉静脉窦血栓导致高颅压所致，如果不能使闭塞的静脉窦开通，可能导致严重后果，所以决定在对症治疗的同时给予抗凝、抗血小板治疗(低分子肝素钙，皮下注射，2次/d，阿司匹林25 mg/d)，治疗期间严密监测凝血系列，病情变化随时复查头颅CT，以防颅内血肿增多。抗凝、抗聚治疗3 d后，患儿临床症状逐渐改善，治疗第10天，临床症状完全消失，再次复查头颅MRV，提示左侧横窦显影，右侧横窦、乙状窦较治疗前粗大，乙状窦和颈内静脉移行处有连续，颈内静脉显影良好(见图1G、H)，头颅CT提示原有血肿吸收好转，右侧脑室轻度变窄，中线结构恢复正常。20 d患儿出院，建议继续抗凝治疗1月后复查。

图1 图A、B、C、D:住院后首次头颅CT片，空箭头所指为高密度的硬膜下出血;图E、F:伤后1周头颅核磁静脉血管成像(MRV):粗空箭头所指为左侧横窦闭塞，不显影，细空箭头所指为右侧乙状窦移行为右侧颈内静脉处连续性中断，颈内静脉显影模糊;图G、H:抗凝、抗小板治疗10 d MRV:粗空箭头所指为左侧横窦显影，细空箭头所指为右侧乙状窦移行于右侧颈内静脉处连续性较治疗前明显好转，颈内静脉显影清晰。

2 讨论

CVT是指由多种病因引起的以脑静脉回流受阻，常伴有脑脊液吸收障碍导致颅内高压为主要特征的特殊的缺血性脑血管病，该病发病率低，年发病率3～4/100万［3］左右，临床表现不典型，缺少特异性，特别是合并引起颅内压增高的其它基础病时，容易误诊和漏诊，误诊率高达50%［4］。尤其是颅脑外伤后合并CVT极为罕见。王龙［5］等采用扩大版科学引文索引检索系统获得1995年1月～2010年1月7篇(共15例)颅脑外伤后合并CVT的相关报道，由于其发病率低，加上颅脑外伤本身可以引起高颅压症状，所以更容易误诊和漏诊。由于颅脑外伤和CVT治疗方法不同，所以一旦误诊或延误治疗，往往引起严重后果，病死率可高达20% ～50%左右［1］。即使诊断明确，应用肝素抗凝治疗后，仍有10%的死亡率和2．8%的复发率［6］。所以对于颅脑外伤患者治疗过程中出现不能用颅内出血、挫伤以及水肿解释的高颅压症状时，一定要考虑是否继发CVT，完善相关检查，尽早明确诊断，调整治疗方案。

关于颅脑外伤后合并CVT的机制目前仍不十分清楚，有学者［7，8］认为颞骨、枕骨、颅底骨折是横窦和乙状窦栓塞发展的重要危险因素，特别是颅内静脉窦附近的骨折。Rivkin［9］等对908例颅骨骨折患者总结发现，其中63人(约10%)合并CVT，而且CVT发生在骨折部位临近部位。本例患儿CVT部位和颅骨骨折为同一侧，与文献报道一致。可能的原因:一是颅内静脉窦被临近的骨折或血肿压迫而导致进展性栓塞;二是致伤外力导致颅骨骨折的同时，可能同时造成颅内静脉窦内皮损伤或壁内出血，导致骨折局部静脉窦内血栓形成，在脱水治疗容量减少等诱因下，血栓生长、延伸而堵塞整个静脉窦导致回流障碍而产生临床症状;三是颅脑外伤致颅内压增高，临床使用促凝药物、脱水药物诱发CVT形成，而CVT形成后会进一步使颅内压升高，继而影响颅内血流及脑脊液循环动力学，而脑脊液、血流动力学改变作用于静脉窦，加速血栓形成，从而形成恶性循环［10］，最终促使CVT形成。

颅脑外伤后合并CVT的临床表现，可因静脉窦内血栓的大小、部位、侧枝循环代偿情况、静脉窦的闭塞程度、年龄以及基础疾病情况而有不同的临床表现。主要表现为CVT导致高颅压症状，患者可有头痛、呕吐、意识障碍、局灶性神经功能障碍(复视、偏瘫、癫痫等)。在这一点上，注意与颅脑外伤本身所引起的高颅压相鉴别。

颅脑外伤合并CVT的诊断，主要依据颅脑外伤的受伤病史及高颅压的临床表现，结合其它辅助检查手段而确诊。特别是原发性颅脑外伤患者经治疗后症状减轻，数天后出现进展性头痛、头晕、复视、视力减退、呕吐、抽搐等症状，而普通CT检查未发生迟发性出血或原有脑水肿加重，不能用原发颅脑损伤解释患者高颅压症状者，应高度怀疑CVT［11］，建议进一步行 CTA或MRV检查，必要时行全脑血管造影(DSA)明确诊断。DSA不仅可以清楚地显示静脉窦内血栓的部位、范围，而且能够显示侧枝循环代偿循环情况，为下一步是否进行介入干预治疗提供重要信息。本例患者伤后1周出现头痛加重、意识模糊、频繁呕吐等高颅压症状，而CT检查硬膜下血肿并未增加，经MRV检查而确诊，与文献报道一致。Rivkin［9］等建议对颅内静脉窦附近有颅骨骨折颅脑外伤患者，常规行MRV检查，以尽早明确CVT，及时给予恰当的治疗。

颅脑外伤合并CVT的治疗，要根据患者具体情况采用个体化的治疗方案。确定个体化治疗方案是应考虑一下几个方面因素:a)如果能够明确由于局部凹陷骨折或血肿压迫静脉窦而导致CVT的，首先考虑手术治疗，去除碎骨片或清除血肿，解除病因［12，13］，期望静脉窦压迫解除后而回流通畅;b)如果是弥漫性、广泛性脑挫裂伤引起高颅压、脑脊液回流障碍诱发CVT的，则可考虑行去骨瓣减压、脑室外引流等措施，去除CVT形成的诱因;c)对于病因不明或无法手术干预时则给予扩容稀释血液、脱水降颅压、神经保护等对症治疗;d)抗凝治疗。是否抗凝治疗，文献报道意见不一致，Stiefel等［14］不主张抗凝治疗，以免出现进展性颅内血肿，除非患者出现进展性CVT而神经功能持续恶化者。而Einhaupl等［15］采用随机对照双盲法研究结果提示，抗凝治疗能够使CVT患者明显受益，Xavier等［11］通过对20例颅脑外伤合并CVT的儿童患者治疗的资料的总结，发现抗凝治疗同样使患者获益。也就是说，对于合并急性颅脑损伤的CVT患者，抗凝治疗并不是禁忌症，但要严密监测凝血功能。本例资料显示，患儿硬膜下血肿1周并发CVT，给予抗凝治疗，效果满意，没有出现颅内血肿扩大等不良后果。因此，有即使合并颅内血肿，但CVT导致的高颅压症状持续加重时，要在严密观察瞳孔、意识等生命体征的前提下，选择抗凝治疗，同时要随时复查头颅CT;e)介入治疗:随着材料学和介入技术的进步，血管内介入治疗越来越受到重视。采用静脉窦内接触性溶栓或者机械碎栓取得一定的疗效［16，17］，近年来 Solitaire 支架机械取栓在颅内大动脉急性闭塞中应用［18，19］取得了较好的效果，有望在CVT治疗中取得满意的效果。f)溶栓治疗:虽然溶栓治疗能够使多数CVT患者明显获益［6，20］，但对于急性颅脑外伤合并 CVT 的患者，溶栓可能导致颅内出血增加，所以不建议溶栓治疗。

综上所述，颅脑外伤患者治疗过程中出现不明原因的高颅压症状时，一定要警惕CVT发生，尽早明确诊断，选择最佳的治疗方案，使患者最大程度获益。

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