精细化管理在分诊胸痛患者心电图初筛中的效果评价

康立美 周越 秦俊春

(四川大学华西医院急诊科，四川 成都 610041)



精细化管理在分诊胸痛患者心电图初筛中的效果评价

康立美 周越 秦俊春

(四川大学华西医院急诊科，四川 成都 610041)

目的 通过对急诊胸痛患者实施心电图筛查的精细化管理，提高急诊预检分诊的工作质量。方法 对胸痛患者的心电图筛查进行精细化管理，将每一个环节做细做精，并观察其实施效果。结果 急诊胸痛患者的分诊准确率由实施前的90%提高到96.36%；实施精细化管理后，初筛正常心电图的患者，再次予肌钙蛋白定性检测，阳性率提高了14.04%，其中，急性心肌梗死的检出率为3%；实施精细化管理后，急诊胸痛病人的生命体征及心电图登记信息的完整性、及时性由原来的89%提高到94.5%，患者的满意度由93.02%提高到98.94%，急诊医生的满意度由91.86%提高到97.87%，更加符合急诊分诊快速、准确、及时的要求。结论 对胸痛患者心电图筛查的精细化管理，有利于提高急诊工作效率及分诊准确性，从而提高患者的满意度。重视心电图筛查的精细化管理是急诊分诊工作质量的重要组成部分。

精细化管理; 胸痛; 心电图筛查； 护理

Meticulous management； Chest-pain； ECG screening； Nursing

随着急诊病人数量的逐年增加，有研究[1]显示：在急诊内科患者中约20%为急性胸痛，而在急性胸痛患者中约40%确诊为急性冠脉综合征，约60%为非心源性胸痛。有研究[2]表明：急诊分诊的失误率为5.90%～8.371%。分诊失误将延误病人的抢救和治疗，危及病人生命。急诊预检分诊时，以往护士只能根据胸痛患者的疼痛性质、持续时间、发作时伴随的症状、体征及护士个人经验进行分诊,影响了分诊的准确性。我院急诊科于2013年9月在预检分诊区启用了胸痛病人心电图筛查的项目后，根据心电图初筛的情况再将病人分诊至相应的就诊区域。对胸痛患者实施精细化管理后，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1-5月我院急诊科就诊的主诉为胸痛的患者540例以及2014年同期主诉为胸痛的患者660例，胸痛发作到就诊时间为15 min至2周，痴呆及精神类疾病者除外。正常心电图为399例,异常(ST段改变)心电图205例,房颤心率56例。所有胸痛患者需在急诊预检分诊处经过初步问诊和测量生命体征后再分诊。

1.2 方法

1.2.1 实施心电图筛查前，由急诊科医疗组长对所有急诊预检分诊护士进行岗前培训，分三期培训(一期：学习心电图相关知识；二期：对异常心电图的识别；三期：学习急性心肌梗死各发展阶段的心电图)，培训后进行理论考核。

1.2.2 健全岗位职责，按阶段调整分诊区护士结构，预检分诊组长必须为高年资、工作经验丰富的护士担任护理组长，同时该组长必须能胜任预检分诊区临床带教工作，指导和教会年轻护士、低年资护士如何正确识别胸痛病人的心电图。

1.2.3 逐步完善胸痛病人电子病历信息登记项目，做到生命体征及心电图登记信息的完整性、及时性，行心电图后在就诊告知书上做好标示，以利于医生及时开具检查费用和查看心电图情况。

1.2.4 判断心电图的责任人为诊断室医生或抢救室医疗组长。

1.2.5 从2014年1月起，急诊科增设了“胸痛科研班”，每天由一名医生专门负责胸痛病人的筛查，24 h 内胸痛的患者在预检分诊处行心电图检查后需立即通知科研班人员，科研人员根据病人的病情和检查结果进行追踪和及时干预，以便于快速准确的筛检出急性心肌梗死的患者。

1.2.6 初筛后心电图正常的胸痛患者，再次予肌钙蛋白定性和心肌标志物检测。

1.2.7 2014年8月1日起，增加了胸痛病人心电图筛查登记的电子文档。

1.3 观察指标 分诊准确率；心电图正常组人群行肌钙蛋白定性阳性率；信息登记正确率；患者满意度；医生满意度。1.4 统计学方法 所有数据比较用卡方检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 效果

2.1 提高了分诊的准确率 见表1。

表1 实施精细化管理前后分诊准确率比较 例

*P<0.05

2.2 提高了生命体征及心电图登记信息的正确率 见表2。

表2 实施精细化管理前后电子病历信息正确率比较 例

*P<0.05

2.3 实施精细化管理后，初筛正常心电图的胸痛患者，再行肌钙蛋白定性，提高了急性心梗的检出率。见表3。

表3 初筛正常心电图的胸痛患者行肌钙蛋白定性情况 例(%)

2.4 提高了病人及医生的满意度 见表4。

表4 实施精细化管理前后病人、医生满意度比较 %

从以上4方面可看出实施精细化管理以来，无一例患者在普通诊断区就诊过程中发生死亡，明显减少了以往胸痛病人在就诊过程中突发意识障碍的数量，使患者的满意度由93.02%提高到98.94%，急诊医生的满意度由91.86%提高到97.87%，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

3.1 精细化管理是急诊服务质量的根本保障 精细化管理以科学管理为基础，包括精、准、细、严四个基本理念[3]，“精”即精益求精；“准”即准确评估，准确评价，数据准确；“细”即细心操作，细心观察；“严”即严格控制偏差。将精细化管理的理念运用于急诊胸痛患者心电图筛查的管理中，可有效提高急诊胸痛病人分诊准确性，健全分诊体系，规范分诊流程。制订详细的胸痛患者分诊流程，落实时间第一、生命第一的急救原则，使危急重症患者得到及时的救治[4]。急诊胸痛问诊工作，必须做到“三清”，听清病人主诉，问清与胸痛发病相关的细节，看清与胸痛相符合的症状及表现。分诊时必须耐心、仔细询问病史，不漏掉任何一点可疑之处。根据病情进行分诊和心电图筛查，决定就诊区域。实施心电图筛查前，急诊预检分诊护士经过心电图知识学习和岗前分期培训合格后，基本上能正确辨别异常心电图，为急诊胸痛病人提供了更及时、更精确、更细心的服务，从而更好地保障急诊绿色通道的畅通无阻，为急危重症病人赢得宝贵的抢救时间。

3.2 实施岗位管理，明确岗位职责,加强各岗位护理人员之间的协作，保证胸痛患者治疗的顺利进行 分诊的质量与护士的经验、专业知识水平、综合素质密切相关，急诊预检分诊工作需要有经验的高年资护士担任，注重临床实践与理论相结合，能有效识别出高危胸痛患者，指导和教会年轻护士如何正确识别胸痛病人的心电图，分诊护士应具有高度的责任心，能及时处理突发急症，防止遗漏危重病人。

3.3 实施精细化管理,判断心电图的责任人为诊断室医生或抢救室医疗组长，可有效减少因护士经验不足或认知不全面而影响胸痛患者的救治。增设“胸痛科研班”后，提高了急性高危胸痛患者的筛查率,使危重症患者在第一时间得到及时的救治。初筛后心电图正常的胸痛患者，再次予肌钙蛋白定性和心肌标志物检测，减少了分诊的漏诊率,避免了胸痛患者发生猝死的可能性。

3.4 健全信息系统,增加胸痛病人心电图筛查的电子信息存档。随着电子技术的发展,信息管理系统为急诊分诊工作提供了强大的支持。应用分诊系统软件，处理患者的基本信息，全面收集患者资料，对病情综合评估，节省患者的评估时间，在提高分诊工作效率和正确率的同时，也便于分诊护士利用储存信息，进行科学研究[5]。

综上所述：对胸痛患者的精细化管理，强化了“给医生提供最满意的配合，给病人最满意的服务”的护理服务理念，促进了医护之间的良好协作关系。改变了以往依靠护士个人经验指导并决定急诊胸痛患者诊疗的现状，依据精细化管理流程，减少了高危胸痛的漏诊和低危胸痛的过度医疗，提高了患者和医生的满意度。国内外将精细化管理引入医院，开展精细化流程改善实践，对改善服务流程、提升服务质量、提高患者满意度大有好处，值得医院管理者借鉴[6]。

[1] 杨美霞，逯林欣. 120 例急诊胸痛病因分析[J].山西职工医学院学报，2012，22：31-32.

[2] 万红梅.影响急诊分诊准确率的原因及对策[J].检验医学与临床，2010，7(6)：504-507.

[3] 赵莉丽，李道苹，全新政.精细管理在医院管理中的应用[J].中国卫生质量管理，2006，13(5)：71-72.

[4] Grossmann FF，Christ M，Schneider K，et al.Transporting clinical tools to new settings：cultural adaptation and validation of the emergency severity index in German[J].Annals of Emergency Medicine，2011，57：257-264.

[5] Chet DS,Lawrence ML.Racial disparityin emergency department triage[J].Racial Disparity in Emergency Depallment Taase，2012，6：1-8.

[6] 汪中求，吴宏彪，刘兴旺.精细化管理[M].北京：新华出版社，2005：5.

康立美(1982-)，女，四川成都，本科，护师，从事急诊护理

R472，R473.54

C

1002-6975(2015)08-0690-03

2014-12-25)