198例子宫内膜重度不典型增生的术后病理分析

李文君，马明娜，李 利

(河北医科大学第四医院妇产科，河北 石家庄 050011)

198例子宫内膜重度不典型增生的术后病理分析

李文君，马明娜，李 利

(河北医科大学第四医院妇产科，河北 石家庄 050011)

目的：探讨如何降低术前诊断为子宫内膜不典型增生(EAH)、术后病理为子宫内膜癌患者的误诊率。方法：回顾性分析198例术前诊断为子宫内膜不典型增生的临床病理资料，并进行比较分析。结果：手术前后诊断EAH的诊断符合率为72.72%(144/198)，术中剖开子宫内膜光滑组的诊断符合率为95.08%(116/122)，明显高于内膜不光滑组的符合率63.16%(48/76)，术后病理诊断为子宫内膜癌组的年龄明显高于子宫内膜不典型增生组。结论：术前行宫腔镜检查、关注患者年龄、术中探查宫腔病变及快速冰冻病理检查有助于明确诊断，降低误诊率。

子宫内膜不典型增生；子宫内膜癌；宫腔镜

子宫内膜不典型增生(endometrial atypical hyperplasia，EAH)是子宫内膜癌的癌前病变，轻、中度不典型增生患者极少接受子宫切除术，且手术前后诊断基本相符，故本文重点研究重度不典型增生患者。术前诊断重度不典型增生的患者可能已发展成子宫内膜癌，由于术前检查的局限性，部分患者被漏诊，导致手术范围不够，需要追加手术或其他治疗，增加患者痛苦及家庭负担。因此本文通过回顾性分析术前诊刮病理为重度不典型增生患者的临床特点，寻找降低误诊率的最佳方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2008年1月至2013年1月收治的术前诊断为子宫内膜不典型增生并行手术的198例患者的病例资料。根据术后病理诊断结果分为子宫内膜癌组和子宫内膜不典型增生组，对其相关临床特点进行比较分析。采用电话问询方式随访，了解患者术后恢复情况及生存情况。随访截止日期为2013年12月25日。生存时间为手术日期至截止日期，以月为单位，计算无病生存时间和总生存时间。

1.2 统计学处理 应用SPSS19.0统计学软件，计量资料比较采用t检验及方差分析，计数资料比较采用卡方检验。

2 结 果

2.1 术前诊刮病理诊断符合率 术前病理诊断为子宫内膜不典型增生198例，于我院行全子宫或全子宫双附件切除术。术后病理结果诊断为子宫内膜癌54例，子宫内膜不典型增生144例，诊断符合率达72.72%。

2.2 年龄 子宫内膜癌患者的平均年龄49.2±9.2岁，子宫内膜不典型增生患者的平均年龄44.9±9.1岁，二者比较t=2.382，P<0.05，子宫内膜癌患者的平均年龄明显高于子宫内膜不典型增生患者。

2.3 血清CA125检测结果 仅1例术后诊断为子宫内膜癌患者的CA125稍有升高，同术后诊断为EAH患者相比无显著性差异。

2.4 术前妇科超声检测内膜结果 超声检查测得子宫内膜厚度子宫内膜癌患者为14.1±8.2 mm，子宫内膜不典型增生患者为12.1±4.9 mm，二者比较t=0.909，P>0.05，无显著性差异。

2.5 术中剖视宫腔情况 全部患者的子宫标本均术中“Y”型剖开，根据所见，分为子宫内膜光滑组122例和子宫内膜不光滑组76例。子宫内膜光滑组122例中子宫内膜癌6例(占4.92%)，子宫内膜不典型增生116例(占95.08%)；子宫内膜不光滑组76例中子宫内膜癌48例(占63.16%)，子宫内膜不典型增生28例(占36.84%)。2组不同情况的构成比较有显著性差异(P<0.05)。

2.6 术后情况 54例子宫内膜癌患者病理检查结果均为子宫内膜腺癌，其中21例追加了手术，33例选择随访观察或追加治疗后随访。92.59%(50/54)的患者术后为Ⅰ期，另外有2例Ⅱ期和2例Ⅲ期。近半数病例由于癌灶太小，无法进行肿瘤细胞分级。5例患者(9.26%)肿瘤侵及子宫深肌层，1例患者发生淋巴结转移，1例患者累及附件。

2.7 随访情况 随访时间10～70个月，平均随访47.0个月，中位数随访时间53个月。复发存活者4例，无病存活50例。术后3年、4年、5年的总生存率均为100%，术后1年、3年、5年无病生存率分别为98.1%、94.4%、92.6%。

复发患者的临床及病理资料：共有4例复发，复发时间为术后10～39个月，平均22.7个月，中位复发时间为术后21.0个月。年龄为60～74岁，平均为69.3岁，中位数年龄71.5岁，均已绝经。其中3例患者因身体状况较差，未追加手术。复发部位：附件及乙状结肠表面1例，肺部1例，肺部、盆腔及头部多处转移1例。仅1例患者追加手术，术后阴道残端转移。病理类型均为子宫内膜样腺癌，除1例全身多处转移患者ER、PR为阴性外，余3例复发者均为阳性。

3 讨 论

EAH与分化较好的子宫内膜癌的主要鉴别点在于是否有间质的浸润，相互鉴别有一定难度[1]，因此部分子宫内膜癌患者术前诊断为EAH，导致手术范围不够，需追加手术，给患者带来很大痛苦。综合国外文献报道，约有10%～59%的EAH患者术后病理诊断为子宫内膜癌[2-4]。因此寻找提高EAH诊断率的方法很有必要。

子宫内膜的病理学检查是子宫内膜癌的确诊依据，目前获取病变组织最常用的方法就是分段诊刮。在本研究中，198例EAH患者中有54例术后诊断为子宫内膜癌，子宫内膜癌漏诊率达到27.27%(54/198)。漏诊原因可能有：(1)子宫内膜样腺癌和子宫内膜不典型增生过长或复杂性增生过长并存者；(2)子宫内膜癌早期，微小的局限性病灶者；(3)绝经后患者，子宫内膜菲薄，增加诊刮的困难；(4)诊刮是在非可视下进行的钝性操作，仅能获取少量内膜，不一定能刮及间质部分，且受操作者的经验及手法影响。

妇科超声检查对于子宫内膜癌的诊断有一定辅助作用。内膜厚度增加提示内膜病变。本研究可见，B超对于鉴别EAH与子宫内膜癌无意义。但超声具有很好的阴性提示作用，若术前病理为子宫内膜不典型增生，且术前妇科超声提示内膜无明显异常，此类患者手术前后的诊断多相符。如B超报告宫腔内有低回声，或内膜明显增厚，有必要进一步做宫腔镜检查，以进一步明确诊断。

宫腔镜可在直视下探查宫腔内情况，明确病变所在部位，提高诊刮的准确性。子宫内膜癌在宫腔镜下主要表现为内膜局部形态及血管异常。在本研究中有63.16%的病例剖开子宫后可见宫腔内膜异常，一小部分患者甚至可见烂肉样或菜花样肿物，高度怀疑癌症。若术前在宫腔镜辅助下行诊刮术完全可以规避二次手术的风险。有学者质疑宫腔镜检查子宫内膜癌患者的安全性，但是目前尚无循证医学证据证实膨宫介质及膨宫压会造成内膜癌的扩散。李远明等[5]研究表明宫腔镜检不增加子宫内膜癌细胞腹腔内的播散的风险，也不影响患者近期的预后。朗景和[6]于2002年提出宫腔镜下对可疑病变行活检是诊断宫内病变的金标准。

术中常规将子宫前壁“Y”型剖开视察宫内膜情况。本研究示内膜菲薄、光滑的患者术后诊断为子宫内膜癌的概率为4.92%(6/122)。术中剖检内膜发现烂肉样或者息肉样组织者术后诊断为子宫内膜癌的概率为63.16%(48/76)。术中肉眼所见有助于判断患者病情，根据肉眼观察可及时送冰冻病理检查。

综上所述，为了从源头上遏制子宫内膜不典型增生患者手术前后诊断不相符的情况，可以做到以下几点：(1)全面仔细地刮宫，提高诊刮的准确性；(2)一旦诊刮发现子宫内膜不典型增生，尤其年龄大，B超报告内膜厚或有低回声包块，有必要行宫腔镜下活检及分段诊刮术，有助于子宫内膜癌的早期诊断、减少漏诊，并有助于术前期的准确评估和评估肿瘤范围；(3)术中注意剖检子宫内膜标本，如宫内膜组织呈菜花样或烂肉样肿物、息肉样肿物、内膜增厚或粗糙等情况考虑癌变的可能，必要时术中冰冻病理检查，辅助医生做出诊断，调整术式。

[1]MILLS A M, LONGACRE T A. Atypical endometrial hyperplasia and well differentiated endometrioid adenocarcinoma of the uterine corpus[J]. Surg Pathol Clin, 2011, 4(1): 149-198.

[2]ANTONSEN S L, ULRICH L, H?GDALL C. Patients with atypical hyperplasia of the endometrium should be treated in oncological centers[J]. Gynecol Oncol, 2012, 125(1): 124-128.

[3]MOROTTI M, MENADA M V, MOIOLI M, et al. Frozen section pathology at time of hysterectomy accurately predicts endometrial cancer in patients with preoperative diagnosis of atypical endometrial hyperplasia[J]. Gynecol Oncol, 2012, 125(3): 536-540.

[4]HAHN H S, CHUN Y K, KWON Y I, et al. Concurrent endometrial carcinoma following hysterectomy for atypical endometrial hyperplasia[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2010, 150(1): 80-83.

[5]李远明，苏园园，陈汝虹，等．宫腔镜检对子宫内膜癌细胞播散及生存预后的影响[J]．海南医学，2009，20(3)：171-173．

[6]郎景和．良好地发展妇科内镜手术[J]．中华妇产科杂志，2002，37(11)：641-642．

Analysis of Postoperative Pathological Diagnosis in Patients with Endometrial Severe Atypical Hyperplasia

LI Wenjun,MA Mingna,LI Li

(Department of Obstetrics and Gynecology,Fourth Hospital of Hebei Medical University，Hebei Shijiazhuang 050011,China)

Objective:To decrease the misdiagnosis rate of endometrial carcinoma in patients with endometrial atypical hyperplasia(EAH) before operation.Methods:There was a retrospective analysis of 198 patients with preoperative diagnosis of EAH and analysed their clinical and pathological data.Results:Coincidence rate between preoperation and postoperation in diagnosis of EAH was 72.72% (144/198).The group of smooth endometrium had a coincidence rate of 95.08%(116/122) which was significantly higher than that group of matt endometrium observed during operation 63.16%(48/76).The mean age of patients with endometrial carcinoma was significantly higher than the mena age of patients with EAH diagnosed by postoperation pathological test.Conclusion:Preoperative hysteroscopy examination of uterine cavity lesions, patients’ ages,intraoperative exploration and quick frozen pathological examination are helpful to make correct diagnosis and reduce the misdiagnosis rate.

endometrial atypical hyperplasia;endometrial cancer;hysteroscopy

河北省自然科学基金(项目编号：C2006000857)

李利，lily_lucky1@163.com

R711.74 <[文献标志码]A class="emphasis_bold">[文献标志码]A DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.05.013[文献标志码]A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.05.013

A DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.05.013

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150918.1735.010.html

2014-11-04)