闭合复位经皮微创加压空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折的临床观察

桂景雄，王小平，邓志成，郭 胜，欧钜伦，朱小华，王富明，许国泰

空心钉螺钉内固定治疗股骨颈骨折是得到公认的较有效的方法，笔者2009年～2013年收治股骨颈骨折34例予骨科牵引床闭合复位，经皮微创加压空心螺钉内固定治疗，取得满意疗效，现报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组34例，男性21例，女性13例;年龄19～67岁，平均46.7岁。致伤原因:摔伤8例，道路交通伤19例，高处坠落7例。Garden分型:Ⅰ型3例，Ⅱ型10例，Ⅲ型15例，Ⅳ型6例。均为新鲜骨折，28例伤后3d内手术，余6例1周内手术。均行3枚直径6.5mm加压空心螺钉固定。手术时间35～110min，平均54.3min。

2 治疗方法 入院后未能急诊手术患者常规患肢皮套牵引，牵引重量2～3kg。完善术前检查及准备，尽早手术。手术采用腰硬联合麻醉，患者仰卧于骨科牵引床上，健侧下肢屈髋屈膝90°并外展托于床架上，以便于术中患髋侧位透视，对于无移位骨折不必再牵引复位，移位骨折在C型臂X线机透视下闭合复位，患肢稍外展位先顺势牵引，并逐步内旋下肢，C型臂机透视下证实达到GardenⅠ～Ⅱ级骨折复位标准。取1根克氏针顺股骨颈轴线放置在髋关节前方，正位透视下，调整克氏针平行股骨颈轴线并位于股骨颈内下方，用美兰笔沿克氏针在皮肤上画标记线，碘酒固定。常规消毒铺巾，术野贴皮肤切口膜，于股骨大转子下约3cm处经皮平行皮肤标记线打入第1枚导针，透视下正位导针位于股骨颈内下靠近股骨距处、侧位导针位于股骨颈中间为位置满意。应用导向器在第1枚导针前上方及后上方依次平行钻入第2、3枚导针，3枚导针呈倒三角分布，透视下证实3枚导针均位于股骨颈内，第1枚克氏针尖先穿出股骨头再退回距股骨头软骨下约0.5cm处，以便关节腔瘀血经螺钉中心流出，减小关节囊内的压力，尖刀在3根导针旁作约1cm长纵型切口，血管钳撑开肌层，沿导针钻孔、攻丝及测深，并拧入合适长度加压空心螺钉，螺纹过骨折线，再次透视正侧位明确骨折及螺钉位置满意，冲洗，无需放置引流，缝合切口，术毕。

3 术后处理 术后对症支持治疗，予患肢稍外展位皮套牵引或丁字鞋固定1～2周，老年人个体化应用低分子肝素钠预防下肢深静脉血栓，同时行股四头肌及踝泵功能锻炼，辅助机器压力抗血栓治疗，术后2周扶助行器下地患肢不负重活动，术后3～6个月视骨折愈合情况弃拐行走。

4 结果 34例患者均得到随访，时间14～39个月，平均27个月，未出现切口感染、下肢深静脉栓塞、松钉、断钉并发症，随访中1例出现骨折不愈合，3例出现股骨头缺血坏死，均属GardenⅢ及Ⅳ型，3例行全髋人工关节置换，1例暂予非手术治疗。髋关节功能评定按Harris评分标准［1］:功能47分，疼痛44分，关节活动5分，畸形4分，总分100分，90～100分优，80～89分良，70～79分可，＜70分差。本组优良率88%。

讨 论

加压空心螺钉目前已成为治疗股骨颈骨折常用的有效方法。螺钉的加压作用促使骨折端相互靠拢，紧密结合，使股骨颈骨折愈合率明显提高。股骨颈3枚平行螺钉呈三维立体固定，符合生物力学原理，可抵抗髋关节生理活动时产生的弯压力、剪切力及扭转力，载力可达3 400N左右。空心螺钉在早期能使股骨颈内压力降低，避免骨内高压，利于股骨头血运重建，减少股骨头坏死率。

1 适用范围 对于青壮年新鲜股骨颈骨折采用加压空心螺钉内固定治疗已成为共识，它固定可靠，骨折不愈合发生率较低。本组27例中青年股骨颈骨折绝大部分获得愈合，1例GardenⅣ型出现骨折不愈合，暂予非手术治疗;1例GardenⅢ型随访中愈合后2年出现股骨头缺血坏死，予全髋人工关节置换术。而对于老年新鲜股骨颈骨折治疗是选择空心螺钉固定还是髋关节置换需考虑患者受伤前的功能状态、全身状况、骨质量、骨折类型和治疗后的功能要求，需做到个体化治疗。本组有7例60岁以上的老年患者采用了内固定治疗，主要是因为患者全身状况好，伤前活动较多，骨折移位小，骨质量尚好，无明骨质疏松。本组老年患者术后2例GardenⅢ型随访中出现股骨头缺血坏死，均予全髋人工关节置换术。以上4例骨折不愈合及股骨头缺血坏死均属GardenⅢ及Ⅳ型，考虑与骨折端移位、供血破坏严重及骨折端解剖复位困难有关。

2 手术时机 早期复位处理可以改善股骨头血供［2］，治疗股骨颈骨折的基本原则是早期良好复位和可靠内固定。早期复位内固定可再通因骨折移位而扭曲的血管，改善股骨颈及股骨头的局部血运，从而降低股骨头坏死率。但由于各种因素限制，能在伤后6～8h内手术者仅为少数，本组遵循尽早手术原则，28例伤后3d内完成手术。

3 复位要求 应尽量解剖复位，骨折复位不良将会阻碍股骨头血运，还会增加骨折不愈合，减弱内固定的稳定性，骨折端的内翻、过度外翻及股骨头的旋转，都会损伤残存的血运供给，故术中应力求解剖复位。可采用Garden指数法:依据正侧位X线片，将复位结果分为四级。正常:正位片股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁呈160°交角，侧位片股骨头轴线与股骨颈轴线呈一直线(180°)。Ⅰ级复位:正位160°、侧位180°;Ⅱ级复位:正位155°、侧位180°;Ⅲ级复位:正位＜150°、侧位＞180°;Ⅳ级复位:正位150°、侧位＞180°。复位标准为:力求达到Ⅰ级复位，至少达到Ⅱ级复位。Garden指数Ⅰ级、Ⅱ级预后明显好于Ⅲ级、Ⅳ级［3］。

4 内固定位置 3枚呈三维的空心螺钉与股骨颈骨组织可共同构成一个立体的框架结构，具有抗剪、抗弯、抗旋力，符合髋部生物力学原理［4］。基于“填塞效应”:即股骨颈骨折后，供应股骨头大部分血运的股骨颈基底动脉环破环，随着骨折后出血的增加，不管骨折部分在囊内还是囊外，出血及凝血块会使关节囊内压力进一步增高，继而影响股骨头周围血运。为减小关节囊内的压力，文献报道［5－7］目前有行关节穿刺或关节囊切开，但相比术中直接克氏针尖穿出股骨头的减压方式，后者操作更简单且不增加手术时间及创伤。由此，本组病例打入的第1枚克氏针尖先穿出股骨头再退回距股骨头软骨下约0.5cm处，以便关节腔瘀血经螺钉中心流出，减小关节囊内的压力，同时拧入股骨颈的3枚空心螺钉长度合适，距股骨头软骨下约0.5cm，且螺纹必须过骨折线，否则不能发挥断端加压及断端骨质如吸收骨折近端自动向远端滑移的作用。理想的3枚螺钉位置应相互平行并与股骨颈轴线平行，且呈倒“品”字型，这样可增加内固定的稳定性，能适应不同体位作用髋关节的各种应力:站立位时股骨颈下方螺钉系压缩力侧，上方螺钉系张力侧，坐位时后侧螺钉系压缩力侧，前方螺钉系张力侧。

5 小结 闭合复位空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折是在开放复位内固定的基础上发展而来的，具有以下优点:(1)闭合复位，最大限度保护了骨折端血运，创伤小;(2)空心钉直径较小且中空，可减少对股骨头血运的干扰，有利于减少股骨头的骨内压力，增加股骨头的有效血液供应，减少股骨头坏死的机率［8］;(3)愈合过程中骨折断端部分吸收，可通过持续轴向滑动加压，使骨折断端持续接触加压，有利于骨折愈合;(4)手术创伤小，出血少，操作简便安全，对局部及全身影响小，患者术后恢复快，可早期进行功能锻炼，减少骨折并发症。综上，闭合复位经皮微创空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折具有手术操作简便、固定可靠、最大限度保护了骨折端血运、创伤小、术后恢复快的优点，临床患者依从性好，疗效满意。

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［5］全登，叶劲．闭合复位经皮空心螺钉结合中草药治疗青壮年股骨颈骨折33例［J］．中西医结合研究，2013，5(2):92－93．

［6］章立清，吕一，蔡国宏，等．微创空心钉内固定关节囊切开减压配合中药治疗［J］．中医正骨，2014，26(2):52－53．

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