小腿筋膜室综合征诊疗现状研究进展

侯德才，康斯文

辽宁中医药大学附属医院骨科，辽宁沈阳 110032

筋膜室综合征是由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的密闭骨筋膜间隔区内压力增高，或空间变小，或间隔区内组织体积增大，导致内部的肌肉与神经缺血性坏死而产生的一系列症状与体征。常伴发于肢体的挤压伤、血管损伤、骨折内出血、夹板或石膏固定不当及液体渗漏等[1]。筋膜室综合征的好发部位依次为小腿、前臂、手足、上臂和大腿。由于小腿和前臂为双骨，有坚韧的骨间膜，所以容易发病[2-3];而上臂和大腿的筋膜间隙有弹性且容积较大，很少发生筋膜室综合征[4-5]。由于筋膜室综合征常继发于其他损伤，在临床上经常造成诊断不及时，导致严重后果[6]。为提高临床医师对于小腿筋膜室综合征的认识，本文对其诊断及治疗现状作一综述。

1 发病机制

各种原因引起骨筋膜间隔区内压力增高，使间隙内的静脉回流受阻，静脉压上升导致毛细血管内压力随之上升，从而渗出增加，使本就狭小的间隔区压力进一步增高，从而进入一个恶性循环状态。当组织内压力增高，毛细血管关闭，发生组织灌注不足，缺血缺氧后导致坏死。

有研究表明[7]，间隔区内压力增高造成组织灌注不足，有3种情况同时存在:(1)筋膜间隔区内压力上升，引起动脉痉挛;(2)动脉内压力与动脉外组织压力的压力差消失甚至逆转，小动脉发生关闭;(3)当组织内压力高于静脉的压力，导致小静脉关闭，如果此时毛细血管的血流继续进入静脉，则静脉压持续上升，直到高于组织压后静脉重新开放。当组织压低于动脉舒张压10～30 mmHg之内时，可造成小动脉内血流停止，导致组织缺血;而在血压正常的情况下，小腿内组织压达到55 mmHg时，可使组织内血液循环停止。

当组织出现灌注不足后，出现的损害与缺血时间密切相关。神经对缺血的耐受性较强，但敏感性亦强，缺血30 min后即可出现神经功能障碍，在12～24 h后出现不可逆性功能丧失，在缺血6 h内恢复灌注，可出现部分功能恢复;肌肉在缺血2～4 h后出现功能改变，4～12 h后出现永久性功能丧失;当筋膜室综合征发生12 h后，大多留有肢体功能障碍，如肌肉挛缩、感觉与功能障碍，甚至肢体坏死等。

2 诊断

2.1 临床表现 小腿筋膜室综合征发展迅速且后果严重，尽早做出诊断对于本病的预后有十分关键的作用。有学者认为，在创伤发生后的30 min内即可出现筋膜室综合征，并将其症状概括为“5P”征，即感觉异常(paresthesia)、剧痛(pain)、皮肤苍白(pallor)、麻痹(paralysis)、无脉(pulselessness)[8]。在本综合征发生的最初0.5 h内，患者可无明显症状，但会在接下来的时间内发生剧烈疼痛，这是筋膜间隔区内神经缺血的首要表现。通常此综合征的患者多伴有其他损伤，比如骨折，同样会带来剧烈的疼痛，会掩盖此综合征的症状，经常造成诊断延误。本综合征导致的疼痛为进行性加重，与受伤程度不相符，镇痛药效果亦有限。在检查时，可见受累的筋膜室肿胀，皮肤可出现张力性水泡，疼痛部位不明确，足背伸跖屈障碍，出现被动牵拉痛，受累神经分布区感觉障碍等。Ananthanarayan等[9]认为，被动牵拉痛是具有较高特异性的症状，但在意识不清的伤者中却很难诊断，有时麻醉和镇痛药可掩盖部分症状，对于诊断有着巨大的挑战。许多骨科医师认为，只要能摸到足背动脉搏动，就不会有发生筋膜室综合征的危险。但Weinlein等[10]研究发现，单纯骨筋膜室内的压力增高很少能阻断大血管的血流，伤者有可能已经发生了骨筋膜室综合征，但浅表动脉搏动良好。赵渝等[11]认为，即使筋膜室内压力达到80 mmHg，动脉搏动仍可被触及，这些均证明不能仅仅依靠这一体征来判断。

2.2 筋膜室内压力测定 筋膜室综合征的发生是间隔区内压力增高所导致的，测量间隔区内的压力是早期诊断的重要方法。最早出现的测量方法是Whiteside法[1]，利用针头和水银血压计直接测量间隔区内的压力，但是因为针头易被软组织堵塞，而造成测量偏差的缺点。随后有学者提出了新的测量方法，如Rorabeck使用带侧孔的导管放入筋膜室内来代替针头，来避免测压部位的反复穿刺，另有Awbrey使用带有侧孔的针头进行压力测量，可同时测量多个筋膜室内的压力等，提高了数据的准确率[11]。

尽管测量方法进行了改进，但目前仍然没有一个明确的、公认的压力值可作为诊断指标和手术指征。蒋军等[12]认为，有些患者承受了不必要的手术，而有些患者却因为未能手术而导致了严重的后果。因为患者个体素质不同，相比于老年患者，年轻患者肌肉筋膜紧张度高，缓冲能力差，易患筋膜室综合征，即使是同一个患者，上下肢对压力的缓冲能力也不同。White等[13]研究发现，筋膜室内压力增高会反应性地引起血压增高，以维持组织的有效灌注，单纯使用骨筋膜室内压力来诊断未考虑该因素。筋膜室综合征发展过程中血压的变化也会对测量结果产生影响，临床上多采用舒张压与筋膜室内压力的差值＜30 mmHg作为手术治疗的指征。

2.3 生化检查和其他辅助检查 小腿筋膜室综合征发生后会产生一系列的血清学指标的改变。在创伤发生后，肌肉发生感染、坏死等，骨骼肌细胞受损，细胞膜通透性增加，存在于细胞中的肌酸激酶(CK)和谷草转氨酶(AST)释放入血，引起血中CK和AST水平升高。刘燚等[14]对40例筋膜室综合征进行了监测，发现在受伤后2 h，CK开始急剧上升，达到正常值的20倍，伤后24 h达到峰值，约正常值的42倍，在随后的1周内降至正常水平;AST在伤后2 h达正常值的6倍，24 h达到10倍峰值，2周后明显回落。对于早期怀疑筋膜室综合征者应进行动态、连续的监测，对于通过监测室间隔内压力和临床体征不能明确诊断者，如果CK和AST明显上升，应高度警惕。此外，超声和MRI成像等检查对小腿筋膜室综合征的诊断也有一定的指导作用。

3 治疗

筋膜室综合征病情发展迅速，挽救肌肉和神经功能的关键是早期诊断、早期治疗。治疗目的是恢复正常间隔区内压力。治疗方法有保守治疗和手术治疗两种。

3.1 保守治疗 经确诊后，首先将外固定(如石膏或夹板)拆除，将肢体平放于床上，伤肢制动，给予吸氧。早期可行脱水治疗，应用甘露醇、七叶皂甙钠、呋塞米等脱水药物，以减轻伤肢水肿，保护肌肉组织。甘露醇有明显的高渗脱水作用，改善微循环血流量，防止细胞肿胀破裂，降低组织压，还可清除自由基。早期应用甘露醇，可对本病发生逆转作用，避免手术，而对于切开减压的伤者，可降低缺血性肌挛缩的发生率。近年来，应用甘露醇发生过多例并发急性肾衰竭的报道。蔡卫东等[15]认为，发生原因与单次大剂量，特别是首次大剂量使用有关。此研究提出，早期应用半量(即125 ml)甘露醇，首次15～20 min滴完，间隔2～4 h重复一次，24 h内可重复6～8次，并随着症状的减轻延长用药间隔，减少用药次数。当出现患肢肿胀、疼痛剧烈，主动活动障碍及被动牵拉痛进行性加重时，前3次用药间隔为1～2 h。如治疗8～12 h无效或症状加重，应立即行切开减压术。在脱水的同时注意碱化尿液、促进清除肌红蛋白，预防肾功能衰竭的发生。

高压氧治疗可在早期保守治疗及手术切开后的辅助治疗中应用，具有很好的效果。高压氧可明显增加物理溶解氧量，提高动脉血氧分压，促进细胞有氧代谢，使水肿部位的动脉收缩，减少毛细血管渗出;有利于消除深部缺氧环境，阻断恶性循环;可以减轻组织缺血再灌注损伤，有利于炎症和坏死组织的清除[16]。郭程亮等[17]利用高压氧配合网状切开减压治疗筋膜室综合征，疗效优于单纯的切开减压。

3.2 手术治疗 手术指征:(1)被动牵拉痛;(2)肢体疼痛肿胀明显;(3)神经功能障碍;(4)舒张压与筋膜室内压力的差值＜30 mmHg。

如确定符合手术适应证，则应立即切开减压。小腿共有4个骨筋膜间隔区，分别为前间室、外侧间室、后深间室和后浅间室。小腿双切口切开减压是传统有效的方法，第1个切口在前侧和外侧筋膜间室中央，第2个切口在胫骨内缘后侧，长度由膝关节到踝关节，切开时注意保护血管和神经，且减压要彻底。多数患者在切开后可发现血肿，应予以清除，防止继发的纤溶亢进导致持续性出血。切开减压的时间对预后非常重要，24 h内切开减压，除合并神经本身损伤外，均完全恢复功能正常;3～8 d切开者，深层肌肉坏死，但浅层肌肉尚可，遗留轻度挛缩畸形;18～90 d切开的患者，肌肉缺血挛缩无缓解[1]。切开后应用无菌纱布覆盖，注意预防感染，术后4 d如出现皮肤褶皱等消肿现象，可在手术室内打开敷料，从切口两端开始延期缝合，拉拢皮肤。关于切口的关闭，可应用“鞋带”技术或阶梯伤口闭合，可有效减少皮肤移植的概率。陈超斌等[18]在切开后应用负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage，VSD)，既利用肉芽组织短期填充，消灭感染，消除死腔，也可防止皮肤回缩缺损，造成修复困难。徐海栋等[19]应用自主研发的生物材料创面辅料进行封闭引流，为清除毒素提供了直接的途径，并可改善局部循环，避免组织坏死，解除血管痉挛，增加血流速度。但要注意的是，VSD使创面呈负压状态，有利于厌氧菌的生存，因此，需重点预防厌氧菌感染。

伤后3周，肢体肿胀开始逐渐消退，疼痛消失，此时肌肉已经坏死，神经干亦损害，但挛缩畸形尚未出现，应进行功能锻炼以促进肌肉恢复，并进行神经松解使神经功能得到进一步恢复。当挛缩畸形形成后，不宜过早地行松解及矫形手术，待通过功能锻炼，肌肉达到最大程度的恢复，粘连缓解后，再行手术治疗，术后要防止粘连的再次发生。

4 结语

对小腿筋膜室综合征诊断及时，充分掌握手术适应证，早期进行治疗，对于挽救肢体功能有着非常重要的作用。但是，如何确定一个公认的筋膜室压力值，并将其作为切开减压的指征，还有待进一步研究。

[1]胥少汀，葛宝丰.实用骨科学[M].北京:人民卫生出版社，2008:318-326.

[2]李建华，姚志杰，郭兆有.小腿骨筋膜室综合征的诊断与治疗[J].中国卫生产业，2011，35:97.

[3]Kalyani BS，Fisher BE，Roberts CS，et al.Compartment syndrome of the forearm:a systematic review[J]..J Hand Surg Am，2011，36(3):535-543.

[4]王晓刚，宫可同，殷中罡，等.肌肉清创治疗上肢急性期筋膜室间隔综合征的疗效[J].中华手外科杂志，2014，30(4):278-280.

[5]郑美亮，王鹏程.下肢慢性骨筋膜室综合征的研究进展[J].中华外科杂志，2014，52(6):461-463.

[6]杨广忠，加莎热特·杰力勒，邓强.足骨筋膜间室综合征的诊断与治疗[J].新疆医科大学学报，2005，28(7):673.

[7]王亦璁，姜保国.骨与关节损伤[M].北京:人民卫生出版社，2012:588-599.

[8]Harvey C.Compartment syndrome:when it is least expected[J].Orthopaedic Nursing，2001，20(3):15-23.

[9]Ananthanarayan C，Castro C，Mckee N，et al.Compartment syndrome following intravenous regional anesthesia[J].Can J Anesth，2000，47(11):1094-1098.

[10]Weinlein J，Schmidt A.Acute compartment syndrome in tibial plateau fractures-beware[J].J Knee Surg，2010，23(1):9-16.

[11]赵渝，何阳.骨筋膜室综合征[J].中国实用外科杂志，2007，7(27):562-564.

[12]蒋军，沈海琦.骨筋膜间室综合征诊断和治疗研究新进展[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22(6):524-526.

[13]White TO，Howell GE，Will EM，et al.Elevated intramuscular compartment pressures do not influence outcome after tibial fracture[J].J Trauma，2003，55(6):1133-1136.

[14]刘燚，沈海琦，夏永祥，等.早期诊断骨筋膜室综合征中动态监测CK和AST的应用[J].实用骨科杂志，2009，6(15):417-419.

[15]蔡卫东，方煌.半量甘露醇治疗早期骨筋膜室综合征[J].中国康复，2005，2(20):33-35.

[16]梁建国，吕小红.高压氧早期综合治疗骨筋膜室综合征18例疗效分析[J].中国民族民间医药，2010，2(21):162-163.

[17]郭程亮，李迎利.早期筋膜室综合征两种治疗方法的疗效观察[J].中国民族民间医药，2012，2(9):99-100.

[18]陈超斌，王忠仁，刘涛.小腿骨筋膜室综合征保肢治疗六例体会[J].临床误诊误治，2010，3(23):254-255.

[19]徐海栋，陈勇，赏后来，等.基于生物材料创面辅料封闭负压引流在骨筋膜室综合征切开减压中的应用[J].中国组织工程研究，2012，8(16):1505-1508.