王 轶,朱生樑
(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院消化科,上海 200437)
《伤寒论》中三则病证探析
王 轶,朱生樑*
(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院消化科,上海 200437)
《伤寒论》中痞证、奔豚、蓄血三则病证与现代临床联系紧密。痞证以心下痞为主症,病理变化为邪犯中焦,气机阻滞,升降失司,多见于现代医学的慢性胃炎、功能性消化不良、消化性溃疡、胃下垂等疾病,临证当与胸痹(如心梗)、结胸(如急腹症)、脏结(如胃肠道肿瘤)等鉴别;奔豚的病因包括被寒、惊恐、肾虚、忧思,基本病机为气机逆乱,与现代植物神经功能紊乱、心脏功能不全、不完全机械性肠梗阻、脑血管栓塞及脑神经功能障碍等疾病十分相似,治疗时当从心、肝、肾等相关脏腑入手;蓄血是瘀血的一种,是外感病过程中瘀热互结的病变,病变部位不限于下焦,可涉及三焦、全身经脉及其相对应、相络属的脏腑。
伤寒论;张仲景;痞证;奔豚;蓄血
《伤寒论》是中医经典古籍之一,书中张仲景不仅确立了六经辨证体系,还集汉代前医学之大成,并结合自己的临床经验,系统地阐述了多种外感疾病及内伤杂病的辨证论治,理法方药俱全[1-2]。痞证、奔豚、蓄血三则病证在《伤寒论》中的论述较为详细,且与现代临床联系紧密,故笔者欲从原文角度一一探析,力求借鉴经典中医学理论,加深今之医者对相关疾病的认识,从而提升诊疗水平。
1.1 原文论述 张仲景在《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中给出了“痞”的定义“但满而不痛者,此为痞”及“痞”的特点“按之自濡”,说明痞证是患者自觉痞满不舒但不疼痛而按之柔软的病证。《伤寒论》中的痞证是指以心下痞为主症的一类证候[3],这就明确了痞证的病变部位——以中焦脾胃为中心。原文151条:“脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞,按之自濡,但气痞耳”说明了痞证的基本病机实为气机阻滞[4],故其病理变化是邪犯中焦,气机阻滞,升降失司。痞证的诊断当与“结胸”“脏结”“胸痹”相鉴别:由原文149条“若心下满而硬痛者,此为结胸也。”可看出疼痛与否是区别痞证、结胸的要点[5];由原文167条“病胁下素有痞,连在脐旁,痛引少腹入阴筋者,此名藏(脏)结,死。”可看出是否存在有形之肿块是痞证与脏结的鉴别要点;《金匮》原文“胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之;人参汤亦主之”说明尽管痞证与胸痹病变部位不同,但发病时可出现相似症状,临床上需审慎对待。心下痞可分为寒热错杂痞和热痞来论治,寒热错杂痞应根据不同临床表现,分别治以半夏泻心汤、生姜泻心汤和甘草泻心汤,热痞应治以大黄黄连泻心汤和附子泻心汤。
1.2 现代理解与启示 《伤寒论》中对于痞证的论述给现代临床带来了许多启示:1)痞证多见于现代医学的慢性胃炎、功能性消化不良、消化性溃疡、胃下垂等疾病。2)虽然原文以“但满而不痛”作为痞证的症状,但临床上可见到部分病人不仅脘部满闷,还存在隐痛或有压痛,只是较结胸证的疼痛来得轻缓,这部分病人也应当归于痞证范畴,所以痞证的症状要在原文基础上适当拓宽。3)在临床诊断痞证时,需排除胸痹(如心梗)、结胸(如急腹症)、脏结(如胃肠道肿瘤)等病证。4)在治疗心下痞时,要先辨证论治,分清寒热虚实,表里有无,以调畅气机为治则,使气机顺畅,而痞证自除。消补兼施的枳术丸,行气除满的厚朴、大腹皮及化湿醒脾的砂仁、白豆蔻等都是临床常用药。
2.1 原文论述 《伤寒论》117条:“烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚。气从少腹上冲心。”可见奔豚是由“烧针”和“发汗”之后,寒邪从针孔而入所导致的[6]。《金匮要略》:“奔豚病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之。”说明人受到惊吓后会出现奔豚病。肾虚、忧思则分别在《难经》和《诸病源候论》中被作为奔豚的病因[3,7]。奔豚的基本病机为气机逆乱[8],可由脏腑亏损、阴阳失调所致的虚证引起,也可由瘀血、火热等实邪所致的实证引起。临床表现为气的升降出入失司,太过为主或可与不及并存,如呕吐与肢厥同见,典型表现是发作性下腹气上冲胸,直达咽喉,腹部绞痛,胸闷气急,头昏目眩,心悸易凉,烦躁不安,发作过后如常,有的夹杂寒热往来或吐脓症状。
2.2 现代理解与启示 现代医家将奔豚病的诊断标准拟定为:其人多疑善虑,并有精神刺激因素存在,而后出现冲逆证候;发作因精神刺激而引起;症状以发作性的冲逆为主,可伴有精神、胃肠道、心血管方面的症状;发作后一如常人。结合现代临床,奔豚病与以下四类疾病十分相似:植物神经功能紊乱、心脏功能不全、不完全机械性肠梗阻、脑血管栓塞及脑神经功能障碍。所以治疗时也应恪守病机,分型论治。从肾论治多见于植物神经功能紊乱者,宜调阴阳,根据患者寒热不同表现,选用真武汤、桂枝加桂汤、肾气丸、左归丸、右归丸、乌梅丸、炙甘草汤等,阴中求阳,阳中求阴,以防矫枉过正;从肝论治者,可从热、寒、气三方面入手,分别予以奔豚汤、吴茱萸汤和四逆散;从心论治多见于心律失常、心功能不全者,予苓桂草枣汤、炙甘草汤;实邪中阻多见于不完全机械性肠梗阻者,予通下的承气汤之类;对脑血栓形成、脑神经功能障碍者,当以补肾活血、重镇降逆为治则遣方用药。
3.1 原文论述 “蓄血”出自《伤寒论》阳明病篇237条“阳明证,其人喜忘者,必有蓄血。”《辞海》将“蓄血”解释为在伤寒热病过程中,热邪入里,积于血分,留蓄下焦,或宿有瘀血,与热相结。可见蓄血的定义强调两点,首先是在外感病过程中产生,其二是热入血分,瘀热互结。张仲景原文中用桃核承气汤治疗太阳蓄血轻证,用抵当汤治疗太阳蓄血重证及阳明蓄血证。
3.2 现代理解与启示 现代医家认为在张仲景的著作中蓄血及其他血分病变(如干血、热入血室等)均属于瘀血范畴,瘀血是统称,蓄血是其中的一种,是外感病过程中瘀热互结的病变[9-10]。由《伤寒论》106条、124条、125条可归纳出太阳蓄血证的表现:1)发热,恶寒,或恶寒较轻,发热较盛;2)精神神志改变,如狂或发狂;3)出血,如下血;4)少腹急结或少腹硬满;5)身黄;6)脉沉结[3,11]。由《伤寒论》237 条、216 条可归纳出阳明蓄血证的表现:1)身热;2)精神神志改变,喜忘,或谵语,如见鬼状;3)出血,如下血,黑便。至于蓄血的部位,历代医家观点不同,有认为瘀热结于下焦者,亦有认为结于三焦者,有认为结于腑者,亦有认为是癫犬咬伤而毒聚胞中者,总之,蓄血证的病变部位不限于下焦,可涉及三焦、全身经脉及其相对应、相络属的脏腑。
《伤寒论》中对于蓄血证的论述给现代临床带来了许多启示:1)张仲景用破血逐瘀之抵当汤治疗蓄血证下血,通因通用,而现代医学主张将肝素纳入DIC的全程治疗中(包括继发性纤溶亢进期)[12-13],同时配合使用血小板、凝血因子及抗纤溶药,可见中西医在一些病证的病因病机、治则上有相通之处,可相互借鉴;2)张仲景认为,蓄血证如见“小便自利”说明三焦气化功能尚可、津血未竭,则可出方,提示在遇到现代危急重症时,须严密监测患者的尿量以指导治疗,尿量的多少通常是血容量及肾功能情况的反应,同时还可作为判断预后的一项指标;3)张仲景用抵挡丸治疗蓄血证,而非汤剂,提示中药的剂型使用要更适用于现代临床危急重症。
仲景先生被后世誉为医中之圣,《伤寒论》亦被后学奉为医学经典,注释研究者之多,远非一般古医籍所能比拟[14]。《伤寒论》乃业医者必读之书,但由于其学之博大精深,故绝非浅尝辄止者所能知。若学无门径,亦难登堂入室[15]。故笔者认为惟有理论联系实践,从书本到临床,再从临床实践回味经典理论,反复实践研读,才能寓发扬于继承之中,让经典成为提升自身中医学理论水平和诊疗技能的基石。
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Exploration and Analysis of three diseases in Treatise on Cold Damage Diseases
WANG Yi,ZHU Shengliang*
(Gastroenterology Department,Yueyang Hospital Affiliated to Shanghai University of TCM,Shanghai 200437,China)
There are many theories about infections and endogenous diseases scattering in different volumes in the Treatise on Cold Damage Diseases,in which epigastric fullness,up-rushing gas syndrome and blood amassment are the three diseases closely related to modern clinical medicine.Distention under heart is the primary symptom of epigastric fullness,which is always caused by evil Qi invading the middle burner,Qi movement block and Qi disorder.Epigastric fullness is common in chronic gastritis,functional dyspepsia,peptic ulcer,gastroptosis,etc.,but when diagnosed,it should be distinguished with thoracic obstruction(as myocardial infarction),chest bind(as acute abdomen),knotted abdomen(as gastroenteric tumor)and so on.Up-rushing gas syndrome,whose causes are cold,fright,kidney deficiency,worry and whose basic pathogenesis is the disorder of Qi movement,is similar to disorder of autonomic nervous system,heart failure,incomplete mechanical intestinal obstruction,cerebral embolism and cranial nerve dysfunction in mainstream medicine and it should be treated from some related viscera just as heart,liver and kidney.Blood amassment,a kind of blood stasis,results from the mixture of blood and heat in exopathic diseases.The pathological changes of blood amassment may occur in the triple burner,all the meridians and their corresponding viscera,not restricted to the lower burner.A lot of enlightenment could be obtained from the therapy of blood amassment.
Treatise on Cold Damage Diseases;ZHANG Zhongjing;epigastric fullness;up-rushing gas syndrome;blood amassment
R222.2
A
2095-6258(2015)04-0852-03
10.13463/j.cnki.cczyy.2015.04.073
国家自然科学基金面上项目“从GABA神经通路调控探讨‘从胃治咳’的机理研究”(81072788/H2708)。
王 轶(1988-),女,博士研究生,主要从事中医脾胃病研究。
朱生樑,男,教授,主任医师,博士研究生导师,电子信箱-fengwang8882@163.com
2015-03-03)