米非司酮配伍米索前列醇联合彩超引导下吸宫治疗剖宫产术后内生型子宫瘢痕妊娠临床探讨

周颖

厦门大学附属第一医院妇产科，福建厦门 361000

随着国家开放二胎政策，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的发生率将会逐渐增高，尽管宫腹腔镜微创手术及子宫动脉栓塞术联合刮宫能够取得较好的治疗效果，但其费用较贵，且存在泌尿系统损伤、术后感染、子宫动脉破裂、神经损伤、栓子脱落导致肺栓塞、异位栓塞导致膀胱、直肠/输尿管损伤与坏死，甚至卵巢功能受损等。加之其实施受限于医院的医疗条件。探索一种价廉，操作简单，风险小的方法治疗子宫瘢痕妊娠势在必行。此次研究整群选取该院于2015年5—9月收治的16例患者为研究对象，针对米非司酮配伍米索前列醇联合彩超引导下刮宫治疗内生型瘢痕妊娠效果展开深入分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选取该院2015年5—9月收治的16例内生型瘢痕妊娠患者作为研究对象，患者年龄26～42岁，平均（33.3±4.28）岁，停经时间（52±8.85）d，12例少许阴道出血，2例阴道少许出血伴轻微下腹痛，2例无症状。血绒毛膜促性腺激素（β-HCG）：（63508±60283.2）mIU/L，孕次 2～5 次，平均（3.5±1）次，产次 1～3 次，平均（1.3±0.58）次，流产次数 1～4 次，平均（2.18±0.88）次，末次剖宫产距离本次妊娠时间距4～18年，1次剖宫产史14例，2次及以上剖宫产史2例，剖宫产切口均为子宫下段横切口，阴道彩超提示子宫下段将肌层厚度约1～7 mm，孕囊均为宫腔内生长型。纳入标准：①患者有停经史，有明确的剖宫产史，血HCG阳性；②阴道彩超提示瘢痕妊娠：孕囊位于剖宫产子宫瘢痕处，并凸向宫腔生长，膀胱与孕囊间局部子宫肌壁薄弱或连续性中断，彩超血流显像提示孕囊周边丰富的环形彩色血流，血液供应来自于子宫下段前壁肌层。排除标准：①手术耐受性差者；②米非司酮、米索前列醇药物过敏史或禁忌者；③精神障碍者。

1.2 方法

在所有16例瘢痕妊娠患者知情同意下均对其实施米非司酮配伍米索前列醇联合彩超引导下刮宫治疗。米非司酮片（国药准字H20040365）于每日上午空腹或者是进餐2 h之后口服，在服用药物之后禁食1 h，1片/qd，连续服用3 d时间[1]。米索前列醇片（国药准字H20000668）第4天早饭前口服，3片/次。服药2～6 h左右实施彩超引导下刮宫治疗。术前予以备血，留置尿管，做好开腹探查准备，开放静脉通道，准备好自制水囊(16号双腔气囊导尿管，剪掉气囊上方的导尿管头部)。患者取膀胱截石位，充分暴露腹部及会阴部位，常规消毒铺巾。腹部彩超检查探头于患者耻骨联合上方观察患者子宫大小、具体形态、病变部位范围以及与周围组织黏连程度。随后在彩超引导下实施刮宫，负压控制在600～800 mmHg，术毕在彩超引导下将水囊放置到子宫瘢痕处并向水囊内注入生理盐水压迫止血，注水至彩超提示患者宫腔内部无活动性出血及阴道内未见活动性出血时则停止注水，术后24 h取出水囊。术后予以预防感染治疗3 d。

1.3 疗效判定标准

成功：取出孕囊，无大出血，子宫穿孔，刮宫不全，宫内残留等需要后续治疗的并发症；失败：出现大出血，需要输血治疗，或需要行子宫动脉栓塞术，切除子宫或手术切除局部子宫瘢痕妊娠病灶等情况。

1.4 统计方法

此次研究当中的所有数据均采用SPSS 17.0统计软件进行处理，计数资料采用率（%）表示，用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

所有16例瘢痕妊娠患者经上述治疗，平均住院费用（4950.52±3660.32）元，术后月经恢复时间 30～71 d，平均（43.06±11.12）d。其中 14例成功，成功率 87.5%。2例失败，其中1例出院随访1月HCG降至正常，但彩超提示子宫下段包块，再次住院行宫腔镜下病灶电切术，术后病理提示为蜕膜组织，少许滋养细胞及陈旧性血块，1例患者术前及术中共出血1000 mL，术毕水囊压迫后血止，术后因重度失血性贫血予以输血治疗，术后1个月复查彩超提示子宫下段包块，于门诊口服米非司酮及中药治疗，术后40 d月经来潮，术后50 d复查彩超未见异常。16例病人中未出现中转介入，或子宫切除的患者。

3 讨论

子宫瘢痕妊娠是剖宫产术的远期并发症之一，其病因尚不明确，可能与前次剖宫产术后子宫瘢痕愈合不良有关。其治疗原则以保障患者生命安全为主，兼顾保留生育功能，降低治疗费用。彩超引导下清宫术是高危人工流产术常用的治疗手段，但对于瘢痕妊娠患者，术中更容易发生子宫穿孔，大出血，流产不全等风险，所以，在术前服用药物来提高子宫平滑肌收缩能力、降低迷走神经刺激程度成为提高手术效果及安全性的前提和关键[2]。米非司酮是当前临床中常用的拮抗孕激素受体的一类甾体药物，在服用之后能够与患者体内分泌的孕激素受体相互结合，促使蜕膜以及胎盘绒毛变性坏死并脱落[3]。而米索前列醇则是由人工于体外所合成的前列腺素衍生物，口服之后能够激活患者体内的多种酶类物质并促使胶原纤维降解，破坏胚胎细胞结构[4]。将米非司酮、米索前列醇进行配伍并于彩超引导下刮宫治疗前使用，能够推动宫颈成熟步伐，促使临床所使用的7～8号吸管顺利通过宫颈口，由此大幅降低人工流产过程中机械扩宫给患者身体机能带来的不利影响，并相应的减少了出血量，对于患者康复具有重要的促进作用[5]。随后借助于彩超探头仔细分辨患者宫内组织，实施精确刮宫操作之下，孕囊、胚芽、异常血块能够被有效清除[6-7]。一旦患者在治疗过程中出现大出血情形，即可以通过超声引导实施球囊局部压迫止血操作，效果显著，避免了术中转介入，或切除子宫，丧失生育能力的风险[8]。

此次研究中所有患者术毕予以放置水囊压迫子宫下段，术后24 h取出，未见活动性出血。14例术后顺利出院，治疗后总有效率87.5%，2例失败，但经后续治疗（宫腔镜电切及药物保守治疗），目前均已痊愈。

综上所述，米非司酮配伍米索前列醇联合彩超引导下刮宫治疗内生型瘢痕妊娠效果显著，但由于本文样本量较小，该方法还有待进一步临床验证。

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