不同程度肺动脉收缩压对冠状静脉窦构型及血流动力学的影响

许建萍，陈　武，郝美芳，王慧英

不同程度肺动脉收缩压对冠状静脉窦构型及血流动力学的影响

许建萍，陈武，郝美芳，王慧英

摘要：目的使用超声心动图研究不同程度肺动脉收缩压时，冠状静脉窦构型及血流动力学参数的变化特点。方法应用经胸超声心动图对病例组及对照组冠状静脉窦进行探测，在M型超声心动图上测量其收缩末期最大内径(CSSD)、舒张早期内径(CSDD)、心房收缩期内径(CSAD)；使用频谱多普勒超声测量收缩期最大流速(CSSVmax)、舒张早期最大流速(CSDVmax)、心房收缩期最大流速(CSAVmax)、速度时间积分(VTIS、VTID、VTIA)；使用xPlane多平面成像技术获得与M型超声相同取样线上冠状静脉窦短轴图像，使用轨迹法测量与M型超声相同时相时冠状静脉窦面积xCSSA、xCSDA、xCSAA，计算x每搏回心血量及每分回心血流量(xQnet)；对各项指标进行统计学分析。结果冠状静脉窦内径及横截面积与对照组比较，病例组1冠状静脉窦内径及横截面积增加，但无统计学意义，病例组2、病例组3冠状静脉窦内径及横截面积显著增大(P<0.05)。与对照组比较，各病例组的CSSVmax、CSDVmax均显著下降(P<0.05)；与对照组比较，病例组1、病例组2 CSAVmax无显著变化，病例组3 CSAVmax明显升高(P<0.05)。 与对照组比较，各病例组的 VTIS及病例组2、病例组3 VTID明显减小(P<0.05)，病例组2、病例组3 VTIA逐渐增加(P<0.05)。结论随着肺动脉收缩压不断增加，冠状静脉窦发生内径增宽、横截面积增大、正向血液回流速度减慢等重构性、适应性改变。

关键词：肺动脉高压；冠状静脉窦；构型；血流动力学

无论慢性或急性肺源性心脏病均存在肺循环阻力增加所致的肺动脉高压，而肺动脉高压又可引起右心系统的重构[1]。冠状静脉窦作为心脏自身血液循环主要回流通路的同时，又是右心系统的一部分，当肺动脉高压引起右心系统重构时，冠状静脉窦构型及血流动力学发生了何种改变？并且随着肺动脉高压程度的加重，又有何变化特点？本研究使用超声心动图针对不同程度肺动脉收缩压时，冠状静脉窦构型及血流动力学参数的变化特点进行初步研究。

作者单位：山西医科大学第一医院(太原 030001)

1资料与方法

1.1研究对象

1.1.1病例组于2013年4月—2013年2月连续收集山西医科大学第一医院常规超声心动图估测肺动脉收缩压(PASP)大于35 mmHg的门诊及住院患者80例，均存在急性或慢性肺疾病，但无冠心病、糖尿病、高血压、高脂血症、贫血、心律不齐、先天性心脏病等病史。2例患者因图像质量不能满足分析所需，将其剔除。三尖瓣反流法估测肺动脉压简单实用，且准确性高[2]，本研究根据常规超声心动图三尖瓣反流法估测PASP，并根据其对病例进行分组。肺动脉高压严重程度判断标准[3]。本研究将余78例患者分为3组：30 mmHg90 mmHg为病例组3，共25例，男14例，女11例，年龄27岁～77岁(57.1岁±14.2岁)。

1.1.2对照组收集健康成人32名作为对照组，男19名，女13名，年龄 26岁～78 岁(53.4岁±11.9岁)。对照组均无任何不适主诉，经系统健康体检正常，超声心动图检查无心脏疾患。

1.2仪器与方法采用PHILIPS IE33多功能彩色多普勒超声诊断仪，X5-1探头，探头频率为(1.6～3.2)MHz。常规测量中与估算肺动脉收缩压相关的右心系统参数：右心室前后径(RV)、右心房横径(RAT)、右心房上下径(RAL)、下腔静脉最大内径(ICVDmax)、下腔静脉最小内径(ICVDmin)、三尖瓣最大反流速度(TRVmax)、三尖瓣最大反流压差(△P)，计算下腔静脉内径变化率[(ICVDmax-ICVDmin)/ICVDmax]×100%，则肺动脉收缩压估测为PASP=△P+RAP，RAP为右房压，RAP根据下腔静脉变化率及右心房内径来确定。其中三尖瓣最大反流速度的测量要求：第一，射流束在探查平面内；第二，射流束与测速声束夹角必须尽可能小；第三，避免射流束与测速声束在心室收缩期相互分离[4]。在标准左室长轴切面基础上，将探头位置微调，声束向后压缩，显示右室流入道切面，于该切面右房室交界后方显示冠状静脉窦右房开口，启动彩色多普勒血流显像观察局部彩色血流，将取样容积置于冠状静脉窦右房开口处，使声束与血流夹角小于20°，启动脉冲多普勒按钮测量冠状静脉窦收缩期最大流速(CSSVmax)、舒张早期最大流速(CSDVmax)、心房收缩期最大流速(CSAVmax)及相应的各期血流速度时间积分VTIS、VTID、VTIA；在标准心尖四腔心切面基础上，声束向右后压缩可清晰显示冠状静脉窦长轴，将取样线置于距离开口(0.5～1.0)cm处并垂直于冠状静脉窦长轴，启动M型超声，测量相应数值CSSD、CSDD、CSAD；在相同取样线处启动xPlane多平面成像程序，取得冠状静脉窦短轴动态图像，逐帧回放，通过轨迹法测量与M型超声同时相冠状静脉窦相应面积xCSSA、xCSDA、xCSAA；以上需测量的指标均取3个心动周期平均值。

2结果

2.1临床资料和常规超声心动图相关参数比较随着PASP增加，各病例组心率增快，与对照组比较差异有统计学意义；病例组2和病例组3与病例组1比较，心率增快，差异有统计学意义；病例组3与病例组2比较，心率虽有增快，但差异无统计学意义；各病例组与对照组比较年龄、身高等指标差异均无统计学意义(表1)。病例组1、病例组2、病例组3随着PASP的增加：RV、RAT、RAL均持续增大。ICVDmax及ICVDmin亦随着PASP的增加不断增加。下腔静脉内径变化率随着肺动脉收缩压的增加逐渐下降(见表2)。

表1　不同程度肺动脉收缩压各组临床资料比较

表2　不同程度肺动脉收缩压组间常规超声心动图右心系统相关参数比较(±s)

2.2不同程度肺动脉收缩压冠状静脉窦内径及面积比较随着PASP增加，冠状静脉窦不同时相内径CSSD、CSDD、CSAD和不同时相面积xCSSA、xCSDA、xCSAA均持续增加。病例组1与对照组比较，冠状静脉窦内径及面积均有增加，但差异无统计学意义。病例组2与对照组和病例组1比较，冠状静脉窦内径及面积均增加，差异有统计学意义；病例组3与各组比较，冠状静脉窦内径及面积均有增加，差异均有统计学意义。详见表3。

表3　不同程度肺动脉收缩压组间冠状静脉窦管径及面积比较(±s)

2.3不同程度肺动脉收缩压冠状静脉窦血流参数比较随着PASP增加，CSSVmax、CSDVmax渐次下降。VTID随着肺动脉收缩压增加亦逐渐下降。VTIA随着肺动脉收缩压增加逐渐增加。详见表4。

表4　不同程度肺动脉收缩压组间冠状静脉窦血流动力学参数比较(±s)

3讨论

右心房主要接收上腔静脉、下腔静脉及冠状静脉窦的静脉回心血流。上、下腔静脉血液回流主要与右心房压有关，并且受呼吸影响较大。在对正常人冠状静脉窦的研究中，冠状静脉窦的内径及血流频谱变化较有规律，不仅与右心房压有关，更与心动周期时相密切相关。

本次研究旨在探讨不同程度肺动脉高压对冠状静脉窦构型及血流动力学的影响。结果显示，35 mmHg50 mmHg时，冠状静脉窦内径及横截面积均明显增加，且随着PASP的增高而逐渐变大，这与往期研究一致[5-7]。在血流动力学方面，随着PASP增加，正向血流速度时间积分逐渐下降，逆向血流速度时间积分逐渐上升，考虑为肺动脉高压导致右心系统压力增加，使冠状静脉窦回流阻力增加，进而引起内径及横截面积重构性、适应性增大所致。

每搏回心血量及xQnet随着PASP增加而增加，但无统计学意义。冠状静脉窦每搏回心血量受心动周期各时相血流速度时间积分及相对应横截面积影响[8]，随着PASP增加，正向血流积分渐次下降而逆向血流积分及横截面积逐渐增加，使得在不同程度PASP情况下冠状静脉窦血液回流达到一相对平衡状态。本研究发现，随着PASP的增加，冠状静脉窦xQnet先下降而后上升，但减少及增加均无统计学意义。可能原因为：第一，从理论上讲，xQnet与心率及每搏回心血量有关；随着肺高压严重程度的增加，患者心率明显加快，可是心率的加快同时又导致了心室舒张期的缩短，冠状动脉供血主要发生在心室舒张期，由于冠状动脉血流量下降而使冠状静脉回心血量减少。第二，本研究病例组患者例数较少，未能准确反映回心血量的实际状况，需进一步扩大样本数研究。郑兆通等[7]认为肺动脉高压患者冠状静脉窦血流量和收缩期血流速度明显增加，可能与心肌肥厚引起的冠状动脉血流量增加的机制相同，这一点与本研究结果不同，原因可能为病例组研究对象的选择不同造成，郑兆通等[7]的研究对象为不明原因的重度肺动脉高压，均存在右室壁肥厚。本研究对象多为慢性阻塞性肺疾病及慢性肺血栓栓塞症患者所导致的不同程度肺动脉高压，多不存在右室壁肥厚。

肺动脉高压时随着肺动脉高压严重程度的增加，冠状静脉窦作为右心系统的一部分，会发生构型及血流动力学变化。

参考文献：

[1]达娃次仁，格桑罗布，卓玛次仁，等.慢性高原心脏病患者肺动脉收缩压对心脏结构及功能的影响[J].中华心血管病杂志，2013，41(9)：761-765.

[2]冷晓萍，田家玮.超声多普勒无创性估测肺动脉压力的方法[J].中国医学影像技术，2001，17(3)：277-279.

[3]张贵灿.现代超声心动图学[M].福州：福建科学技术出版社，2009：183.

[4]曹铁生，袁丽君，段云友，等.多普勒测压技术在原发性肺动脉高压疗效观察中的应用[J].中国超声医学杂志，2001，17(2)：112-114.

[5]李捷，房宾.冠状静脉窦宽度诊断慢性阻塞性肺疾病肺动脉高压临床价值分析[J].中国药物与临床，2014(5)：670-671.

[6]Gunes Y，Guntekin U，Tuncer M，et al.Association of coronary sinus diameter with pulmonary hypertension[J].Echocardiography，2008，25(9)：935-940 .

[7]郑兆通，张薇，黎莉，等.肺动脉高压对冠状静脉窦血流动力学的影响[J].中华超声影像学杂志，2005，14(2)：106-108.

[8]李延培，卿恩明，卢家凯.每搏量变异率用于心脏手术中容量治疗监测研究进展[J].心肺血管病杂志，2009(5)：373-374.

(本文编辑王雅洁)

Changes of the Coronary Sinus Configuration and Hemodynamic Parameters with Varying Pulmonary Artery Systolic Pressure

Xu Jianping，Chen Wu，Hao Meifang，Wang Huiying

First Hospital，Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，Shanxi，China

Abstract：ObjectiveTo research the changes of the coronary sinus(CS)configuration and hemodynamic parameters in patients with varying pulmonary artery systolic pressure.Methodsthe The coronary sinus in both the case group and the control group were surveyed by transthoracic echocardiography.Systolic internal diameter (CSSD)，early diastolic internal diameter (CSDD)，atrial systolic internal diameter (CSAD)of the coronary sinus were measured by M-mode echocardiography.The systolic peak flow velocity (CSSVmax)，early diastolic peak flow velocity (CSDVmax)，peak flow velocity at atrial contraction (CSAVmax)，and respective flow velocity time integral (VTIS，VTID，VTIA)by PW were measured.Obtaining short-axis images of the coronary sinus with the same sampling line as M-mode echocardiography by xPlane multi-planar imaging techniques，the coronary sinus area with the same phase as the M-mode ultrasound (xCSSA，xCSDA，xCSAA)through drawing the trajectory of the coronary sinus were calculated.Then the net blood flow volume once and perminute (xQnet)were computed.Statistical analysis was performed on the indicators.ResultsCompared with control group，the coronary sinus diameter and cross-sectional area increased significantly in case group 2 and case group 3 (P<0.05).The CSSVmax and CSDVmax decreased significantly in all case groups(P<0.05).The CSAVmax increased significantly in case group 3(P<0.05).VTIS in all case groups and VTID in case group 2 and case group 3 reduced significantly(P<0.05).VTIA increased gradually in case group 2 and 3(P<0.05).There was no significant difference in the net blood flow volume once and perminute between case groups and control group.Conclusion With increasing of pulmonary artery systolic pressure，the changes of reconfigurability and adaptability in coronary sinus occured，which included the heighten of diameter and cross-sectional area，and the reduction of forward flow velocity.

Key words：hypertension pulmonary；coronary sinus；configuration；hemodynamics

收稿日期：(2015-07-07)

通讯作者：许建萍，E-mail： Xujp1972@163.com

中图分类号：R544R255

文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2015.13.016

文章编号：1672-1349(2015)13-1517-04

基金项目：山西省卫生厅基金资助项目(No.201201066)