门脉高压症术后抗凝治疗下门静脉血栓形成的因素分析

张本厚，王桂芳，池 萍

（首都医科大学附属北京佑安医院：1．手术麻醉科；2．医疗保险办公室，北京 100069）

门脉高压症手术治疗可以减轻门静脉压力，改善脾亢引起的血小板减少，术后最主要并发症是门静脉血栓形成（portal vein thrombosis，PVT）。PVT 容易导致肝脏功能损害，消化道再出血，且延长患者住院时间，增加医疗费用。既往关于PVT的研究均为术后无抗凝治疗下进行。本研究回顾性总结了首都医科大学附属北京佑安医院因肝硬化门静脉高压症行手术治疗的患者，分析在术后行常规抗凝治疗方案下术后门静脉血栓形成的影响因素。

1 资料与方法

1．1 一般资料 收集首都医科大学附属北京佑安医院2012年1月至2013年12月行手术治疗的门静脉高压症患者96例。纳入排除标准：依据临床、B超、CT或MRI检查确诊为肝硬化门静脉高压症患者，并排除：病例资料不全者；术前彩超或MRI检查发现门静脉血栓者；肝硬化合并血液系统疾病：术后未行我院常规抗凝方案者。手术指征为肝硬化门静脉高压症导致的脾功能亢进，手术方式分为单纯脾切除术和脾脏切除加贲门周围血管离断术（断流术）。我院术后常规抗凝方案［1］是：早期采用低分子肝素皮下注射，加服华法林、阿司匹林、噻氯匹定等抗凝药物，维持国际标准比率（INR）在1．25～1．50。

1．2 检测指标 术后1、2、3、4周复查彩色多普勒超声，了解有无PVT，超声怀疑时，行腹部CT确认。根据有无血栓形成分为术后血栓组和非血栓组。记录患者手术方式、年龄、性别，采用Child-Pugh分级评估术前肝功能，应用彩色多普勒检测术前门静脉内径及脾静脉内径（splenic veins diameters，SVD）、血流量、平均血流速度。记录术前及术后第14天血小板计数。分别在进腹后及脾切后测定门静脉压。门静脉压测量方法为，术中将18G静脉穿刺针穿入胃网膜静脉，连接装满注射用水的测压管，测量水平面到腋中线的垂直距离即门静脉压。脾脏指数计算方法为术中切下脾脏的长×宽×厚（cm3）。

1．3 统计学方法 采用SAS 9．1统计软件包对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以例数（n）或百分比（%）表示。对血栓组和非血栓组的各项指标分别两两比较，组间比较正态分布资料行t检验，不符合正态分布行Wilcoxon秩和检验，计数资料行卡方检验分析。采用多因素Logistic回归对可能相关危险因素进行多因素分析，并绘制受试者操作特征（receiver operating characteristic）工作曲线（ROC curve），通过计算曲线下面积及95%可信区间（CI），选定临界值。P＜0．05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 各影响因素与门静脉血栓形成的关系 术后发生门静脉血栓共41例，发生率为42．08%。分析显示性别、年龄、肝功能状态（Child-Pugh分级）、手术方式、手术前后门静脉压力及压力差、脾脏指数、术前凝血酶原时间在血栓组和非血栓组之间差异无统计学意义。两组术前血小板计数均低于正常值，术后逐渐升高，14d左右达到高峰，此后逐渐下降，并处于稳定水平，但两组各时间点血小板计数差异均无统计学意义。术前彩色多普勒超声显示两组之间门静脉内径、门静脉最大血流速度、门静脉平均血流速度、门静脉血流量、脾静脉最大血流速度、脾静脉平均血流速度、脾静脉血流量差异均无统计学意义（表1）。

血栓组SVD较非血栓组患者增宽，P＝0．036，差异有统计学意义（表1），提示SVD与术后门静脉血栓形成可能存在相关性。

表1 各影响因素与门静脉血栓形成的关系Tab．1 Relationship between PVT and risk factors

2．2 术前SVD是术后门静脉血栓形成的独立危险因素 采用临床资料相关变量的多因素Logistic回归模型分析后，发现术前SVD（OR＝1．366，95%CI：1．104～1．690，P＝0．004）在血栓组与非血栓组之间差异有统计学意义。

2．3 术前SVD预测门静脉血栓形成 利用ROC对患者的SVD进行分析显示，其ROC曲线下面积为0．632，95%CI为0．513 4～0．750 8，通过频数分布表选择临界值为11mm时，预测门静脉血栓形成的灵敏度为64．87%，特异度为61．23%，P＝0．029 1。ROC图显示，临界值为11mm时，兼顾特异度和灵敏度（图1）。

3 讨 论

图1 脾静脉内径预测门静脉血栓形成的ROCFig．1 ROC of splenic vein diameter predicting PVT

PVT是门脉高压症外科手术后一种并不罕见的并发症之一，PVT形成机制及风险因素仍未完全明确。由于肝硬化患者肝内阻力增高，造成的门脉血液回流淤滞，流速降低，同时在术后脾静脉的盲端中，其内血流的涡流形成及淤滞状态，及静脉壁内膜受损致使部分内皮细胞脱离、胶原暴露、血细胞黏附，多种因素共同作用导致脾静脉形成血栓并可播散到门静脉［2］。PVT常加重肝功能损害，严重影响患者的远期生存，并且延长患者住院时间，增加医疗费用。本研究中血栓组术后住院时间为19．0（平均7．1）d，明显长于非血栓组的15．4（平均4．1）d（P＝0．003），主要由于形成血栓的患者需进行溶栓治疗或需进一步观察。

本研究结果显示，术前SVD为术后门静脉血栓形成的独立危险因素。SVD较大的患者，术后更容易形成门静脉血栓，这与国内外的研究结果［3-6］相同。在术后门静脉血栓形成过程中，门静脉流量的减少是始动因素，其所造成的流速减缓的效应在SVD较粗时更为突出。我们通过SVD的频数分布表及ROC曲线工作原理确定了术后形成门静脉血栓的SVD的临界值。当SVD在11mm时，预测门静脉血栓形成的灵敏度为64．87%，特异度为61．22%。因此，当术前SVD＞11mm时，术后形成门静脉血栓的风险将明显增加。

有学者认为行脾切除后门静脉系统血流变缓，断流术阻断了侧支循环，使门静脉系统血液瘀滞加重，而脾肾静脉分流术后脾静脉段血流速度快，对门静脉血栓形成的影响要比断流术小［7］。但亦有文献报道血栓形成与分流或断流手术方案无关［8］。本研究通过比较单纯脾切除术与脾切加断流术两组门静系统血栓形成发生率比较，差异无统计学意义。

通过测量门静脉压力可以间接判断患者肝硬化程度及上消化道出血的风险。门静脉压力差是开腹后测得的门静脉压力与脾脏切除后测得压力的差值，显示脾切除后门静脉压力的降低程度。本研究手术前后门静脉压及压力差在两组间差异均无统计学意义。由此分析，手术前、后门静脉压力变化并不是术后门静脉血栓形成的影响因素。

既往有报道，非肝硬化患者行脾切除术后脾脏质量是术后门静脉血栓形成的危险因素［2，9］。我们的研究未能显示脾脏指数影响术后门静脉血栓形成，脾脏指数与SVD无相关，可能的原因是我院行脾切除手术患者均为肝硬化门静脉高压患者。

脾切除术后，血液中血小板数量明显增加，甚至达到术前血小板数量的近10倍。在早期有学者认为术后血小板数量增多是脾切除术后PVT形成的重要风险因素［5］。但近期的文献及本研究结果均显示术后血小板数量的增多在血栓组与非血栓组之间差异没有统计学意义，说明血小板增多不是门静脉血栓形成的主要影响因素。这也可解释了本研究术后行常规抗凝预防方案［1］，术后PVT发生率仍达到42．08%，因为我院术后所用抗凝药物主要也是通过抑制血小板功能发挥作用的。

综上所述，在术后常规抗凝方案下，术后PVT仍达到42．08%，且血栓组会明显延长患者住院时间。两组脾静脉直径增宽差异有统计学意义，是门脉高压脾切除术后门静脉血栓形成的预测因素，术前进行多普勒超声检测有重要的预测价值，即使在抗凝方案下也须对脾静脉直径增宽患者予以重视。故进一步行前瞻性随机对照研究对解决这个问题是有必要和重要的。

［1］LAI W，LU SC，LI GY，et al．Anticoagulation therapy prevents portal-splenic vein thrombosis after splenectomy with gastroesophageal devascularization［J］．World J Gastroenterol，2012，18（26）：3443-3450．

［2］FUJITA F，LYASS S，OTSUKA K，et al．Portal vein thrombosis following splenectomy：identification of risk factors［J］．Am Surg，2003，69（11）：951-956．

［3］姚戈冰，鲁建国．门静脉血栓的发病机制及诊治［J］．肝胆外科杂志，2009，17（2）：151-154．

［4］匡洁，杨卫平，陈皓，等．门静脉高压症术后门静脉血栓形成的危险因素分析［J］．外科理论与实践，2012，17（6）：634-638．

［5］KINJO N，KAWANAKA H，AKAHOSHI T，et al．Risk factors for portal venous thrombosis after splenectomy in patients with cirrhosis and portal hypertension［J］．Br J Surg，2010，97（6）：910-916．

［6］YOSHIDA M，WATANABE Y，HORIUCHI A，et al．Portal and splenic venous thrombosis after splenectomy in patients with hypersplenism［J］．Hepatogastroenterology，2009，56（90）：538-541．

［7］孙勇伟，罗蒙，陈炜，等．门静脉高压症外科手术后门静脉系统血栓形成［J］．外科理论与实践，2006，11（3）：198-200．

［8］朱雄伟，陈刚亮，王强，等．门静脉高压症脾切除术后持续性发热原因的探讨及处理［J］．中国普通外科杂志，2004，14（2）：1312-1331．

［9］SOYER T，CIFTCI AO，TANYEL FC，et al．Portal vein thrombosis after splenectomy in pediatric hematologic disease：risk factors，clinical features，and outcome［J］．J Pediatr Surg，2006，41（11）：1899-1902．