骨科患者创伤处病原菌的分布及耐药性分析

黄英 周斌 陈启斌

云南省昭通市第一人民医院检验科微生物室，云南昭通657000

骨科患者创伤处病原菌的分布及耐药性分析

黄英 周斌 陈启斌

云南省昭通市第一人民医院检验科微生物室，云南昭通657000

目的了解骨科患者创伤处病原菌分布及其耐药性，为临床用药和控制医院感染提供依据。方法选择2012年5月～2014年12月骨科患者创伤处分离的349株病原菌进行统计分析。结果病原菌以革兰阴性菌为主（55.87%）。排列前5位的是金黄色葡萄球菌、阴沟肠杆菌、大肠埃希菌、表皮葡萄球菌和鲍曼不动杆菌；未检出碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌及万古霉素和利奈唑胺耐药的葡萄球菌和肠球菌。结论经验性治疗时尽量避免使用三代头孢菌素、克拉维酸、头孢西丁和喹诺酮类抗生素，可以减少和延缓细菌耐药性的发生和发展。

骨科；感染；病原菌；耐药性

感染是骨科最棘手的问题之一，软组织、骨与关节一旦发生感染，轻则延长疗程，增加医疗费用，重则并发肢体、关节严重功能障碍，导致手术失败[1]。四肢开放性骨折是最常见的骨科疾病之一，骨折时合并有覆盖骨折部位的皮肤及皮下软组织损伤破坏，使骨折断端和外界相通，严重危及患者的身心健康[2，3]，又因为患者由于丧失了皮肤的天然屏障保护，容易受到各种细菌侵袭导致伤口感染发生，患者在住院期间发生的感染属于医院内感染；并且有文献[4]报道：清创术前为较敏感病原菌感染后多表现为耐药性较高，且感染后较多病原菌存在多重耐药性，所以患者一旦发生感染，将为临床治疗时选用抗生素、预防和控制医院感染带来不小压力。然而最常用的细菌培养通常也需要2 d后才能获得细菌鉴定和药敏结果，医生只能根据抗生素天然抗菌谱及临床经验给患者作细菌学报告前的治疗，等细菌学报告获得后再作治疗调整。所以经验用药对患者的治愈，预后和延缓细菌耐药的发生和发展将起到重要作用。现对本院近2年余的骨科患者创伤处标本培养病原菌的分布和耐药性进行分析，有利于帮助临床医生在经验性用药时，避免选用不恰当抗生素治疗，及对有效控制感染具有重要指导作用，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 菌株来源

收集本院2012年5月1日～2014年12月31日骨科病房和门诊的感染患者创伤处标本培养检出病原菌326例，其中男240例，女86例，年龄9个月～93岁；共分离出349株病原菌，剔除同一患者相同部位的重复菌株。其中21例检出2种感染菌，其余均检出1种感染菌。

1.2 标本采集

标本有伤口、脓肿和软组织感染的标本，采集方法：手术切下的组织，通过针和注射器吸取的深部脓液和渗出液，或者用无菌盐水或70%酒精擦去表面渗出物（污染杂菌），及用无菌拭子蘸上少许生理盐水，以保持标本湿度，深入溃疡基底部或边缘部留取分泌物。

1.3 标准质控菌株

金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC 27853、大肠埃希菌ATCC25922、粪肠球菌ATCC29212均来自省临检中心。

1.4 细菌鉴定及药敏试验

细菌鉴定及药敏试验均采用法国生物梅里埃公司生产的VITEK-2 Compact型全自动细菌鉴定和药物敏感分析系统，药物敏感试验判断标准采用2012年的CLSI规则判断。

1.5 数据分析

采用WHONET5.6软件进行统计分析。

2 结果

2.1 病原菌的分布

共分离出349株病原菌，其中革兰阴性菌占55.87%，革兰阳性菌占43.84%，酵母菌占0.29%。病原菌分布和构成比见表1。

表1349 株病原菌的分布及构成比（%）

2.2 病原菌的药敏率

2.2.1 葡萄球菌126株葡萄球菌中，以金黄色葡萄球菌为主，占57.94%。未检出万古霉素和利奈唑胺耐药的葡萄球菌，葡萄球菌属对抗菌药物的药敏率见表2。

2.2.2 肠杆菌科的细菌共分离到123株，其中以阴沟肠杆菌为主，其次是大肠埃希菌。未检出碳青霉烯类耐药的肠杆菌科的细菌，主要肠杆菌科细菌对抗菌药物的药敏率见表3。

表2 葡萄球菌属对抗菌药物的药敏率（%）

表3 主要肠杆菌科细菌对抗菌药物的药敏率（%）

2.2.3 非发酵菌共分离到72株，其中以鲍曼不动杆菌为主，其次是铜绿假单胞菌。主要非发酵菌对抗菌药物的药敏率见表4。

表4 主要非发酵菌对抗菌药物的药敏率（%）

3 讨论

3.1 病原菌的分布

在349株病原菌中，以革兰阴性杆菌为主，占55.87%，与文献[5]报道的一致；其中排列前5位的是金黄色葡萄球菌（20.92%）、阴沟肠杆菌（14.61%）、大肠埃希菌（10.89%）、表皮葡萄球菌（8.02%）和鲍曼不动杆菌（6.88%）。本院骨科患者感染创伤处标本病原菌的分布与文献[6]报道的外科住院患者伤口分泌物中的病原菌的分布是有差异的，与其他医院的相关文献[7]报道也有差异；值得注意的是，原来临床上不致病菌病或致病性较弱的一些革兰阴性杆菌在本组中亦成为重要的致病菌，如肠杆菌属等，文献[8]认为，这种演变与上述细菌对一般抗菌药物逐渐产生耐药有关。肠杆菌属检出率高于文献[9]报道；铜绿假单胞菌检出率低于文献[10]报道；克雷伯菌属检出率低于文献[11]报道；本院金黄色葡萄球菌检出率是最高的，与文献[12]报道的大肠埃希菌检测率最高有差异。金黄色葡萄球菌是葡萄球菌属中产毒素和毒性酶最多、毒力最强的种，常引起人类机会性和医院内感染，是引起疾病和死亡的主要病原菌之一[13]；金黄色葡萄球菌检出率最高且呈逐年上升态势，应该引起关注。

3.2 病原菌的耐药性

ESBLS的菌株在大肠埃希菌和克雷伯菌属中的检出率68.4%和30.8%，产ESBLS的大肠埃希菌检出率高于文献[14]报道的医院常见革兰阴性杆菌中产ESBLS的大肠埃希氏菌检出率，MRSA和MRCNS的检出率分别为26.0%和77.4%，均高于洪伍华等[15]报道，但与乔登嫣等[16]报道的相近；检出亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌8例和假单胞菌2例，耐药率分别是33.3%和9.5%，与文献[17]报道的有差异；未发现碳青霉烯类耐药的肠杆菌科的细菌和万古霉素、利奈唑胺、喹努普汀/达福普汀或者替加环素耐药的葡萄球菌，所以，碳青霉烯类药物是治疗肠杆菌科的细菌、万古霉素是治疗葡萄球菌感染效果最好的药物。

3.3 临床用药

CLSI规则明确指出三代头孢菌素治疗肠杆菌属、枸橼酸杆菌属和沙雷菌属，所有抗菌药物治疗铜绿假单胞菌，喹诺酮类治疗葡萄球菌3～4 d内，最常出现起初对某种抗菌药物敏感的菌株在开始治疗后可发展为中介或耐药。头孢西丁、克拉维酸、亚胺培南和第三代头孢菌素是强诱导剂，它们能诱导肠杆菌属、枸橼酸杆菌属和沙雷菌属产生AMPC酶，从而发展为耐药菌株[18]，然而分离到的肠杆菌属53株、枸橼酸杆菌属8株和沙雷菌属5株，铜绿假单胞菌15株，葡萄球菌126株，共计207株，占总分离株的59.31%；鉴于检出率如此高的以上几种菌属的特性，提出建议：（1）医生除了可以根据患者的体征、感染部位、感染灶的情况、辅助检查结果等初步判断感染菌种类，也可以根据治疗药物种类与治疗效果，初步判断感染菌种类，如果治疗效果不明显，建议及时另取标本送检，并根据药敏结果，及时对抗生素治疗进行调整。（2）经验性用药时，避免使用第三代头孢菌素、克拉维酸、亚胺培南和头孢西丁、喹诺酮类药物作为初始治疗药物，可以达到延缓或减少多重耐药菌株的产生，减少医院感染的发生、传播和爆发流行。同时缩短治愈时间，提高患者治愈率，减少治疗费用，节约医疗资源等优点。（3）肠杆菌属、枸橼酸杆菌属和沙雷菌属对三代头孢菌素、氨曲南、头孢西丁、酶抑制剂和β-内酰胺类复方制剂耐药时，可选用四代头孢菌素中的头孢吡肟，因为头孢吡肟对AmpC酶很稳定，并具有很强的抗菌活性；但是如果头孢吡肟也耐药时，建议选用碳青霉烯类药物治疗，因为亚胺培南虽是AmpC酶强诱导剂，但该抗菌药物对AmpC酶稳定，且分子质量小，可很快通过细胞膜到达作用靶位，发挥其抗菌活性，其他感染最好根据药敏结果选用抗菌药物治疗。

3.4 缩短检验报告时间

为临床提供最快速的检验报告信息是微生物室的重要目标之一，除了具备平台、人员、规范以外；工作模式和工作流程的改进也是关键要素[19]，本微生物室目前是周末和节假日设岗，能部分缩短检验报告时间，建议增设早班和晚班岗位，做到送检标本及时处理和实验阳性不间断处理，报告不间断审核发放，可以极大地提高工作效率，更好满足临床和感控的需要。

3.5 控制医院感染

BIM是指具有较为突出功能特性以及物理特性的数字化模型，BIM模型能够在建筑项目全生命周期内实现信息资源共享，BIM技术通过参数化设计以及信息互用性技术，能够对传统建筑设计进行有效的改善，同时有利于提升项目信息管理能力，在建筑方案设计过程中，利用BIM技术的可视化、模拟、出图、协调、优化等方面的优势，能够提升建筑方案设计的效率和质量，对建筑方案设计具有重要的意义。对此，本文根据建筑业发展趋势和(BIM)基本理论，详细分析了BIM在建筑方案设计过程中的应用。

年龄、基础疾病、侵入性操作、手术时间和切口类型是发生医院感染的危险因素[20]，将年龄大，有基础性疾病和侵入操作史，手术时间长和二类切口的患者作为预防医院感染的重点；同时加强医院感染知识的培训，提高防范意识，落实消毒和隔离等规章制度，规范临床用药，可以达到预防和控制医院感染的目的。

[1]朱慧锋，王珠美，王维佳，等.骨科感染研究进[J].实用医学杂志，2008，24（6）：885-887.

[2]Inderjeeth CA，Chan K，Kwan K，et al.Time to onset of efficacy in fr-acture reduction with current antiosteoporosis Treatments[J].J Bone Miner Metab，2012，30（5）：493-503.

[3]Su CH，Tu PH，Yang TC，et al.Comparison of the Therapeutic effect ofteriparatide with that of combined vertebro plasty with antires-orptive agents for the treat ment of new-onset adjacent vertebral compression fracture after percutaneous verte-broplasty[J].J Spinal Disord Tech，2013，26（4）：200-206.

[4]杨洪平，白玉树，李明.骨折清创术前感染病原菌分布与耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2015，25（4）：804-806.

[5]毛唯，杨仲华，梁胜西.骨科患者感染的病原菌分布和耐药性研究[J].中华医院感染学杂志，2015，25（7）：1524-1526.

[6]张丽华，张小兵，赖志刚，等.伤口分泌物常见病原菌及耐药性分析[J].国际外科学杂志，2010，37（5）：319-322.

[7]吴晓燕，邹立新，赵思阳，等.骨科感染的病原菌分布及耐药性研究[J].中华医院感染学杂志，2010，20（18）：2859-2860.

[8]程烜，马小明，梁勤，等.我院革兰氏阴性杆菌耐药情况分析[J].国际检验医学志，2009，30（3）：278-279.

[9]王向前，何爱咏，赵帅，等.阴沟肠杆菌在医院骨科感染中的分布及药敏分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23（3）：680-682.

[10]薛彩霞，李少侠，任宏伟，等.骨伤科患者铜绿假单胞菌感染分布及耐药变迁[J].中华医院感染学杂志，2014，24（19）：4737-4739.

[11]王娜，李少侠，张莎莎，等.骨科患者伤口感染的病原菌分布及耐药性分[J].中华医院感染学杂志，2014，24（7）：1603-1605.

[12]丘仲柳，黄小兵，冯丽春.2011-2012年医院感染病原菌分布和耐药性监测[J].中华医院感染学杂志，2015， 25（7）：1495-1496.

[13]叶应妩，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规[M].第3版.南京：东南大学出版社，2006：762.

[14]凌宙贵，刘滨，刘卫，等.医院常见革兰氏阴性菌的分布及耐药性动态监测[J].中华医院感染学杂志，2013，23（13）：3243-3245.

[15]洪伍华，李娟娟，林俊山.骨科伤口分泌物病原菌的分布及耐药状况分析[J].中国临床研究，2013，26（11）：1231-1232，1234.

[16]乔登嫣，梁勤，程烜，等.626例骨科患者伤口分泌物病原菌的分布及耐药性[J].国际检验医学杂志，2011，32（12）：1383-1384.

[17]牛雷，刘大问，张迪，等.骨科患者伤口分泌物病原菌的分布及耐药性[J].临床血液学杂志，2013，26（8）：549-550.

[18]张秀珍，朱德妹.临床微生物检验问与答[M].北京：人民卫生出版社，2008：363.

[19]张莉萍.提升微生物实验室能力，加强细菌耐药监测[J].临床检验杂志，2013，31（10）：723-725.

[20]吴颖哪，曾宪铁，金鸿宾，等.骨科手术患者医院感染的相关危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2015，25（4）：880-881，884.

Distribution of pathogens in trauma patients from the department of orthopedics and the resistance of pathogens

HUANG YingZHOU BinCHEN Qibin
Microbiology Laboratory of Laboratory Department,the First People's Hospital of Zhaotong City in Yun'nan Province, Zhaotong657000,China

Objective To understand the distribution of pathogens in trauma patients from the department of orthopedics and the resistance of pathogens in order to provide a basis for clinical medication and hospital infection control. Methods A total of 349 pathogens isolated from traumas of the patients from May 2012 to December 2014 were analyzed statistically.Results The main pathogens were Gram-negative bacteria(55.87%).The top 5 pathogens were Staphylococcus aureus,Enterobacter cloacae,Escherichia coli,Staphylococcus epidermidis,and Acinetobacter baumannii respectively.Enterobacteriaceae resistant to carbapenems and Staphylococcus aureus and Enterococcus resistant to vancomycin and linezolid were not detected.Conclusion The third-generation cephalosporins,clavulanic acid,cefoxitin and quinolone antibiotics need to be avoided in empirical treatment as far as possible,so that we can reduce the occurrence of bacterial resistance and delay the development of bacterial resistance.

Orthopedics department;Infection;Pathogens;Resistance

R641；R446.5

B

1673-9701（2015）24-0129-03

2015-04-27）