大骨瓣减压术加内减压术治疗急性大面积脑梗死30例的临床经验总结

赵刚 孙继程 刘帅 李俊 王宇 张义 高峰 杨成国 铁煤集团总医院神经外一科，辽宁调兵山112700

大骨瓣减压术加内减压术治疗急性大面积脑梗死30例的临床经验总结

赵刚 孙继程 刘帅 李俊 王宇 张义 高峰 杨成国 铁煤集团总医院神经外一科，辽宁调兵山112700

目的总结大骨瓣减压术加内减压术治疗急性大面积脑梗死的临床疗效及手术经验。方法选择2004年1月~2014年12月30例急性大面积脑梗死采用大骨瓣减压术加内减压术的患者进行回顾性分析，总结其愈后及手术经验。结果幕上行标准大骨瓣减压术（直径≥12 cm）加内减压术治疗22例。幕下行大骨瓣减压术（直径≥4 cm）加内减压术治疗8例。本组存活21例，死亡9例，存活率70.00%。存活患者随访3～6个月，按格拉斯哥预后评分（GOS），恢复良好7例，中度残疾8例，重度残疾4例，植物生存2例。结论大骨瓣减压术加内减压术能明显降低大面积脑梗死患者的死亡率。只要病情许可，尽可能早期手术干预，充分减压，才能最大限度挽救患者生命。

标准大骨瓣减压术；内减压术；大面积脑梗死

大面积脑梗死是常见的脑血管病之一，其发病率10%～15%，尚无统一标准，通常是指颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮层支的完全性卒中，大脑前动脉梗死，基底动脉主干梗死。梗死灶直经4 cm以上，病灶波及两个以上脑叶或占据同侧大脑半球的1/2～2/3以上范围[1，2]。此类患者由于梗死面积大、脑水肿严重常导致急性脑疝形成，内科保守治疗差，死亡率高达80%～90%[1-3]。尽早进行减压性手术的观点已在许多学者中达成共识，并认为手术是唯一有效的措施。手术可适时降低颅内压，恢复血供，既往报道可将死亡率降至30%[3-5]。本文通过对30例急性大面积脑梗死行大骨瓣减压术加内减压术患者的资料进行回顾性分析，总结手术经验及技巧，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

60例均为我院神经外科2004年1月~2014年12月收治的急性大面积脑梗死并行开颅减压术患者，经头CT证实符合上述大面积脑梗死诊断标准。治疗组30例，其中幕上大面积脑梗死22例，行标准大骨瓣减压加内减压（额极切除、颞极切除、额颞极切除）术，幕下8例行去骨瓣减压加内减压（小脑半球外侧切除）术。男16例，女14例；年龄27～75岁，平均51岁。其中外伤4例（头外伤3例、颈外伤1例），缺血性脑卒中24例，脑出血手术后2例。梗死范围：幕上22例，其中一侧额颞顶枕3例，一侧额颞顶12例，一侧颞顶5例，一侧颞顶枕2例，其中右侧半球12例，左侧半球10例。幕下8例，右侧半球5例，左侧3例。昏睡5例（GCS评分9～12分），浅昏迷16例（GCS评分7～8分），中度昏迷6例（GCS评分5～6分），深昏迷3例（GCS评分3～4分）。双侧瞳孔等大9例，术前一侧瞳孔散大14例，双侧瞳孔散大7例。去脑强直8例。对照组30例，其中幕上大面积脑梗死23例，行标准大骨瓣减压术，幕下7例行去骨瓣减压术。男15例，女15例；年龄25～76岁，平均52岁。其中外伤3例（头外伤2例、颈外伤1例），缺血性脑卒中26例，脑出血手术后1例。梗死范围：幕上共23例，其中一侧额颞顶枕4例，一侧额颞顶12例，一侧颞顶6例，一侧颞顶枕1例，其中右侧半球12例，左侧半球11例。幕下7例，其中右侧半球3例，左侧4例。昏睡6例（GCS评分9～12分），浅昏迷16例（GCS评分7～8分），中度昏迷6例（GCS评分5～6分），深昏迷2例（GCS评分3～4分）。双侧瞳孔等大10例，术前一侧瞳孔散大14例，双侧瞳孔散大6例。去脑强直7例。两组患者的年龄、性别、病情等一般情况差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方式

幕上行标准大骨瓣减压加内减压术：①标准大骨瓣减压术：额颞顶倒“?”型切口，切口始于患侧颧弓上耳屏前l cm，尽量保留颞浅动脉主干，于耳廓上方向后上延伸至顶部中线，向后达顶结节，向前沿至前额发际。采用游离骨瓣，顶部骨瓣旁开正中线矢状窦2～3 cm，颅底近蝶骨嵴处尽量向颞底扩大骨窗形成大骨窗，骨窗下缘尽量平前颅底及中颅底，去除大骨瓣。硬膜切开减压，术后减张缝合。②内减压术：包括额极切除、颞极切除、额颞极切除术。幕下行去骨瓣减压加内减压术：取患侧枕下旁正中切口，去枕部骨瓣直径大于≥4 cm，硬膜切开减压，小脑半球外侧1/2~1/3切除，术后减张缝合。

1.3 评价标准

采用GOS评分量表，评分等级：5分恢复良好：恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；4分轻度残疾：残疾但可独立生活；能在保护下工作；3分重度残疾：清醒、残疾，日常生活需要照料；2分植物生存：仅有最小反应（如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）；1分：死亡。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件对数据进行处理分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组：幕上行标准大骨瓣减压术（直径大于≥12 cm）加内减压术治疗22例，幕下行大骨瓣减压术（直径大于≥4 cm）加内减压术治疗8例。存活21例，死亡9例。对照组：幕上行标准大骨瓣减压术23例，幕下行大骨瓣减压术治疗7例。存活15例，死亡15例。两组存活患者随访至术后3～6个月，按格拉斯哥预后评分（GOS），结果见表1。治疗组的存活率与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。成功抢救病例见图1~2。

表1 两组治疗结果比较[n（%）]

图1 术前头CT（女患，52岁，术前右侧大面积脑梗死并出血，右侧瞳孔散大，中度昏迷状态，中线偏移，基底池受压）

图2 术后头CT（患者行右侧开颅标准去骨瓣减压加右侧颞极切除术后，术后朦胧状态，瞳孔恢复，血肿及部分梗死病灶清除，中线居中，基底池显影良好）

3 讨论

幕上大面积脑梗死患者常表现为病灶对侧完全性偏瘫，偏身感觉障碍及向病灶对侧的凝视麻痹、偏盲、失语等，可有头痛，意识障碍，并呈进行性加重。幕下大面积脑梗死患者常表现为眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调、昏迷、眼震等，合并颅高压症状。因大动脉动主干闭塞导致血流灌注障碍，使大面积脑组织缺血、缺氧，损害严重，并迅速转变为不可逆性的脑梗死，造成严重脑水肿，颅内压迅速上升，中线移位，最后导致脑疝形成。其发病急、变化快，部分患者早期病情隐匿。单纯的内科保守治疗难以逆转继发性脑损害的病理过程，死亡率极高，动物实验中发现脑缺血早期行减压术不仅可以减少梗死体积，而且有利于改善神经功能，尽早进行减压性手术已是大多学者的共识，对大面积脑梗死更应采取积极态度，并认为手术是唯一有效的措施，可明显改善此类疾病的治疗效果[5-10]。去骨瓣减压术使用100多年，在颅脑损伤、脑血管病、脑肿瘤等各种中枢神经系统疾病中均有应用。国内的Meta分析结果显示：标准大骨瓣（STC）组病死率低于有限骨瓣（LC）组，STC组的有效生存率和存活率均优于LC组，STC组患者颅内压下降速度和程度优于LC组，比常规开颅减压术具有暴露范围广、骨窗位置低、减压充分、方便内减压、减少脑膨出等优点[7-10]。故标准大骨瓣减压术加内减压术能最大限度增加颅内代偿空间，及早快速降低颅内压，顺利度过脑水肿高峰期，恢复脑血流灌注，最终逆转脑干受压和脑缺血缺氧等继发性脑损害的病理过程。

既往报道证实内科保守治疗死亡率高达80%～90%，本研究对照组死亡率为50.0%，治疗组死亡率为30.0%，差异有统计学意义。故行大骨瓣减压术加内减压术明显降低患者死亡率，但手术难度加大，所以手术的成功率决定患者的存活率。术者的经验和技巧成为关键。结合本组患者总结手术经验具体如下：①术前麻醉医生应控制好麻醉深度，保持血压平稳，注意头位的摆放，避免颈部扭曲致血管受压，使静脉回流通畅，并保持呼吸道通畅。②快速静脉滴注20%甘露醇250 mL后，按标准切口开皮，尽量保留颞浅动脉主干，若有人工硬脑膜，可骨膜下剥离，尽可能保持头皮的完整性及血供，颞肌止血彻底，防止出现硬膜外血肿。③骨瓣要足够大，直径≥12 cm，避免因骨窗较小造成术后脑组织在骨窗处嵌顿、坏死。骨窗下缘尽量平中颅底，暴露颞底，解除侧方脑组织对脑干的压迫，减压窗下缘距离颅底的距离比骨窗的大小更有意义，第一孔要打在额骨颧突后方（关键孔），第二孔为额结节下并尽量靠近中线，第三孔在耳前尽量靠颞底，其余3～4孔均沿着切口打即可，确保颅底的充分减压。蝶骨嵴的充分咬除尤为重要，可解除对外侧裂血管的压迫，终极目标是保持侧裂区静脉回流开放，达到重建脑血流灌注的目的。④硬脑膜外均充分止血，切开硬脑膜前，设计好硬脑膜切口，备减张缝合，适当过度换气，做好防治术中急性脑膨出的准备。⑤将硬脑膜挑一小口，广泛快速剪开硬膜，为防止脑膨出可用湿纱布覆盖于脑表面手掌适当加压，仅暴露颅底外侧裂区，先肉眼下快速切除额或颞极，缓冲颅高压后，在显微镜下充分内减压，切除范围额叶后至中央前回前2 cm，内至大脑镰，下至扣带回，颞叶切除前2/3，保留丘脑与基底节脑组织，保留大脑中动脉M3段以前部分，注意保护好外侧裂区及重要回流静脉，必要时额颞极均切除，幕下行小脑半球外侧1/2~1/3切除，操作轻柔，尽力避免医源性损伤。止血最好用滴水双极电凝，调整好滴数及功率，以使血管断端“变黄、硬化”为度，不要“变黑、碳化”；彻底止血，并用止血纱布及明胶海绵覆盖。⑥可用骨膜、筋膜或人工硬脑膜，尽一切可能减张缝合硬脑膜。只有缝合硬脑膜才能恢复颅内的解剖结构和内环境稳定，防止术后硬脑膜外渗血进入蛛网膜下腔，减少术后大脑皮层与皮下组织的粘连，减少术后脑脊液漏，减少术后硬脑膜下脑内感染，减少脑移位，避免切口疝形成，减少术后外伤性癫痫，皮下积液，硬膜下积液的发生。⑦将颞肌与减张硬脑膜均匀缝合悬吊，消除硬脑膜外间隙，使局部出血及渗血无空间，从而避免硬膜外血肿的发生，头皮需分层严密缝合。

总之要求术者手术经验丰富，操作要规范，手法快速熟练，具有显微操作功底。目前对于手术时机和适应证还没有统一的标准，应争取在不迟于脑疝早期或一侧瞳孔开始散大时进行，除非病情发展至脑干功能不可逆损伤，只要情况允许，不论梗死发生在哪一侧都不要轻易放弃手术，积极地手术处理能明显降低大面积脑梗死死亡率并不同程度改善神经功能缺损[9-15]。只要病情及条件许可，应尽可能早期进行外科手术干预，同时要清醒地认识到大骨瓣减压术后较高的成活率和相对不乐观的功能预后，并向家属充分交代[16，17]。本组5例双侧瞳孔散大患者总体愈后不佳，2例因脑干功能衰竭死亡，2例因长期昏迷放弃治疗死亡，1例植物生存。

术后积极综合的治疗也至关重要[18，19]。大面积脑梗死急性期治疗的关键是控制颅内压、降低脑水肿、防止脑疝形成、促进病变脑组织功能恢复。具体如下：①给予高渗脱水剂、利尿剂，激素，酌情给予脑细胞活化剂。②常规在ICU或NICU进行监护治疗。有条件的进行颅内压和中心静脉压的监测，指导脱水及补液，以保持内环境的稳定，同时注意营养支持，使之能平稳度过急性期。③保持呼吸道通畅是首要的，尽早行气管切开术。只有气管切开才能真正长期保持呼吸道通畅，最大限度减少副损伤，便于护理及抢救，使呼吸省力，改善肺通气，纠正缺氧，控制肺部感染，同时有利于阻止脑水肿的进一步加重，也是稳定其他生命指标的关键。④亚低温治疗。其脑保护机制较多，术后常规应用，在伤后24 h内实施，最佳温度32℃～35℃，疗程7 d。⑤积极防治并发症，特别是应激性溃疡、电解质紊乱、肺部感染、应激性高血糖、肾功能不全，颅内感染等，以减少病死率。发现有脑积水形成，可早期行外引流，脑室-腹腔分流术，有助于促进患者的苏醒。⑥复查头CT无再出血，占位效应明显改善，颅内压相对稳定，可给予血管扩张剂并行持续腰大池引流术，促进脑功能恢复。⑦高压氧可快速改善脑缺血缺氧性损害，故条件允许者应尽早行高压氧治疗。

综上所述，大面积脑梗死是常见的脑血管病，由于梗死面积大，继发恶性脑水肿，常导致急性脑疝，病情危重，单纯内科保守治疗死亡率极高。尽早进行减压性手术的观点已是许多学者中的共识，并认为手术是唯一有效的措施。大骨瓣减压术加内减压术能最大限度增加颅内代偿空间，及早快速降低颅内压，顺利度过脑水肿高峰期，恢复脑血流灌注，最终逆转脑干受压和脑缺血缺氧等继发性脑损害的病理过程，为患者的存活及功能的恢复提供极大的可能性。手术时机应争取不迟于脑疝早期或一侧瞳孔开始散大时进行。幕上行标准大骨瓣减压术（直径≥12 cm）加内减压术治疗。幕下行大骨瓣减压术（直径≥4 cm）加内减压术。手术的成功率决定患者的存活率，要求术者不断实践，总结经验，提高手术技巧，具备显微操作能力，同时重视术后科学系统的综合治疗，才能最大限度挽救大面积脑梗死患者的生命。

[1]张飞翔，李志峰，周仁辉，等．去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死18例临床分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2010，13（3）：44-45．

[2]董文明，钟涛．标准大骨瓣减压治疗外伤性大面积脑梗死临床疗效观察[J]．宁夏医科大学学报，2011，33（3）：286-287．

[3]宋光太，杨力军，胡居恒，等．标准大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的临床研究[J]．浙江创伤外科，2011，16（5）：579-581．

[4]王忠诚．神经外科学[M]．武汉：湖北科学技术出版社，2005：483-485．

[5]谢均灿．颅脑损伤手术后大面积脑梗死20例回顾性分析[J]．卒中与神经病，2010，7（2）：117-118．

[6]周红青，刘鸣．大面积脑梗死的研究进展[J]．实用医院临床杂志，2013，10（3）：9-12．

[7]刘文鹏．标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤和大面积脑梗死（附49例报告）[J]．中国临床神经外科杂志，2011，16（10）：602-604．

[8]董文明．不同骨瓣减压术对颅脑损伤后脑梗死治疗效果的对比研究[J]．右江医学，2010，38（4）：393-395．

[9]俞学斌，金国良，王晓明，等．大面积脑梗死的去骨瓣减压手术治疗疗效分析[J]．浙江创伤外科，2011，16（5）：642-645．

[10]胡观成，全兴云，兰轶，等．不同手术方式治疗占位性小脑梗死的疗效观察[J]．当代医学，2012，18（26）：49-50．

[11]欧阳海鹰，李公伦，王继光，等．外伤性脑梗死的诊断与治疗[J]．中华现代外科学杂志，2011，8（3）：36-39．

[12]吴明灿，陈世洁，罗国才，等．外伤性大面积脑梗死的手术治疗[J]．山东医药，2010，50（4）：56-58．

[13]蒋天伟，程广东，梅华宜．重型颅脑损伤脑疝开颅术后并发脑梗死的治疗体会[J]．中国实用神经疾杂志，2013，16（3）：65-66．

[14]赵继宗．临床技术操作规范．神经外科分册[M]．北京：人民军医出版社，2007：8-12．

[15]陈天宝．45例颅脑损伤所致大面积脑梗死患者手术治疗的临床效果观察[J]．中国医疗前沿，2012，7（24）：22-24．

[16]唐志清，胡庆荣，宁荣群，等．重型颅脑损伤并发大面积脑梗死31例临床分析[J]．右江医学，2012，40（5）：712-713．

[17]陈磊，王玉海，蔡学见，等．重型颅脑伤并发外伤性脑梗死的防治策略[J]．中华神经外科杂志，2012，28（1）：76-78．

[18]罗伟，谭必统，刘亚坤．标准大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的临床分析[J]．中国当代医药，2013，20（25）：189-190．

[19]刘相城．大骨瓣减压手术治疗大面积脑梗死临床体会[J]．中外医学研究，2014，12（35）：142-143．

Clinical experience summary of 30 patients with acute massive cerebral infarction treated by large decompressive craniectomy plus internal decompression

ZHAO GangSUN JichengLIU ShuaiLI JunWANG YuZHANG YiGAO FengYANG Chengguo
First Department of Neurosurgery,Coal Group General Hospital,Diaobingshan112700,China

Objective To summarize the clinical efficacy and surgical experience of acute massive cerebral infarction treated by large decompressive craniectomy plus internal decompression.Methods Thirty patients with acute massive cerebral infarction who received large decompressive craniectomy plus internal decompression from January 2014 to December 2014,the prognosis and surgical experience were analyzed retrospectively.Results Twenty-two patients were given supratentorial standard large decompressive craniectomy(diameter≥12 cm)plus internal decompression.Eight patients were given subtentorial large decompressive craniectomy(diameter≥4 cm)plus internal decompression.In the group,21 patients survived and 9 patients died,with the survival rate of 70.00%.The survived patients were followed up for 3 to 6 months,and according to the Glasgow Outcome Score(GOS),7 patients recovered well,8 patients had moderate disability,4 patients had severe disability and 2 patients were in a vegetative state.Conclusion Large decompressive craniectomy plus internal decompression can significantly reduce the mortality of patients with massive cerebral infarction.Early surgical intervention and full decompression should be performed to save the lives of patients to the maximum extent as long as the condition permits.

Standard large decompressive craniectomy;Internal decompression;Massive cerebral infarction

R651.1

B

1673-9701（2015）24-0038-04

2015-04-30）