卫生信息化背景下医保系统政策基础和法律规范研究——加拿大经验与启示*

郭 琳 李亚子 万艳丽 雷行云

(中国医学科学院医学信息研究所 北京 100020)



卫生信息化背景下医保系统政策基础和法律规范研究
——加拿大经验与启示*

郭 琳 李亚子 万艳丽 雷行云

(中国医学科学院医学信息研究所 北京 100020)

阐述卫生信息化背景下，加拿大医保信息系统的政策基础和法律法规，总结加拿大医保系统的先进经验，分析我国医保系统存在的主要问题，探讨加拿大模式对我国的经验与启示，以期对我国医保信息系统建设和政策制度提供参考和借鉴。

卫生信息化；医保系统；政策；法律规范

1 引言

加拿大是一个发达的市场经济国家，有着十分完善的社会保障体系，其历年的社会保险和福利支出占财政总支出的50%左右。加拿大的社会保障制度包括收入分配计划、医疗保健计划和社会服务计划，其中医疗保健计划以提高本国国民的健康素质和促进居民的身心健康为根本宗旨，经过长期发展，目前其基本医疗保险体系日趋完整，形成了政府参与、机制完善、资金来源广泛、政策和法律规范完善的医疗保险制度，在促进公民享有基本医疗保障方面取得了巨大成就。加拿大实行全民医疗保险制度，即以公费医疗为主，由政府出资，政府管理，私人医院或医生提供医疗服务，医保系统融合了卫生、保险和医疗，社会保险和医疗机构能够整合发展。同时加拿大有健全的医保政策和法律规范，对医保的顺利实施起到了指导作用。我国社会保障制度改革已经进行了近20年，各项制度都取得了很大的进展，但总体上说还没有达到预期的目标，进一步深化改革的道路还很长。因此，借鉴国外成功的经验，客观评价改革的实际效果并在此基础上深入思考我国社会保障制度未来的发展方向是一项重要的任务。

2 加拿大系统互联互通已有政策基础

2.1 医保业务制度

加拿大的医疗保险属于地方政府的保险项目，按照“普及、全面、通行、方便和公众管理”的基本原则，确保人人享有平等的医保制度[1]。医疗保障制度共分3个等级。第一，公共医疗保健。这个层次占医疗总支出的比例约为55%，是由政府以税收或缴费的方式筹集资金，以财政拨款或专项基金的形式拨付资金，向全体国民免费提供的福利型制度，保障项目包括预防保健、护理康复等高保障水平的卫生健康服务。第二，医疗保险计划。该层次所占份额约为30%，由私有保险机构或者政府负责，着重向特定人群提供护理、康复或者免费药品等医疗服务。第三，私人保险。该层次所占份额约为15%，主要指雇主为雇员购买的附加医疗保险，由商业保险公司举办，主要提供牙科、眼科、美容、门诊处方药、保健品、特殊护理和医院单人病房等床位费的专业医疗服务[2]。这3个层次的医疗保障体系，能够为居民提供一个全面、高质量的医疗服务。

2.2 组织机构建设

加拿大医疗系统的组织机构包括综合医院、社区医院和地区医院3种类型[3]，联邦政府卫生部、各省(或区)政府卫生部和区域性卫生理事会统一协调管理。联邦政府卫生部负责制定国家的卫生体制原则、卫生政策法规及卫生规划，提供医疗卫生预算资金，向省区政府提供现金和税收转账，指导制定制药公司和食品公司等的安全规范，为卫生发展和研究提供技术和资金支持，监督地方政府的医疗服务和资金利用情况等。省(或区)政府卫生部门负责执行卫生法规和政策，同时管理本省区卫生方面的医生评价、机构评审、资金分配和使用、医院规划、处方药治疗、医护质量、针对特定人群的津贴、出诊治疗价格和支付标准等其他事务[4]。区域性卫生理事会负责协调部门利益、进行执法管理、按照省区政府的计划和规划定期向医院拨款，支付独立行医者的医疗服务费用、制定区域卫生发展规划等[5]。 省(或区)政府是整个医疗保障体系的核心和支柱，担负着分配卫生资金、控制卫生费用、管理卫生机构和保障卫生服务的重要职责，是连接联邦政府卫生部和区域性卫生理事会的枢纽。

2.3 信息技术

加拿大医疗保险信息化水平处于世界领先地位，其医保信息化的研究机构是加拿大健康信息研究所(Canadian Institute for Health Information,CIHI)，由联邦政府、省政府和地方政府共同成立，主要工作是建立卫生数据库、开发医保信息系统、制定医保评价标准、收集和发布医保信息等[6]。不同省份都有专门负责地方卫生信息化的专业机构，例如安大略省卫生与长期医护部就通过确定卫生发展战略、采集居民就医数据、确定居民健康指标、制定卫生政策法规、建立医疗数据模型等途径建立起了可持续发展的公共医疗体系[7]。

2.4 信息资源管理

加拿大政府将信息资源视为重要的战略资源并将此作为政府信息资源管理的重要组成部分,联邦政府机构必须以秘密保护的方式来管理信息。信息资源管理的主要目的包括:促进社会平等，优化信息共享机制；确保创建、获取或维护相关、可靠和完整的信息；将政策、计划和服务演变过程中的决定和决策过程进行存档，确保信息共享。加拿大于1987年发布了信息管理政策文件《政府信息集团财政管理》(Treasury Board Management of Government Information Holdings)，2003年5月发布了《政府信息管理政策》(Policy on the Management of Government Information)等新的政府信息管理政策文件[8]，依据文件指导政府的信息管理方针和各级政府管理人员的主要责任和义务。

3 加拿大医保系统已有法律规定

3.1 《加拿大卫生法》

《医疗保健法》与《住院保险与诊断服务法》合并后的《加拿大卫生法》是加拿大政府向各不同层次医疗保险计划提供财政支持的依据[9]。按照《加拿大卫生法》，全民医疗保健制度包含5大基本原则：一是全民性，医疗保健覆盖全体国民，不考虑人种和个人收入状况；二是全面性，医疗保健项目必须包括医院和独立行医者所提供的所有必需医疗服务；三是可及性，必须使患者能得到便利的医疗服务，不得对患者设置费用方面的障碍；四是可转移性，必须确保居民离家旅行或从加拿大的一个地区迁居到另一个地区时，仍然可以享受到医疗保健；五是公共管理，保健计划必须遵循非营利原则，由政府卫生部门来管理和经营。联邦政府负责制定并组织实施这些全国性医疗保健的基本原则。该法还包括两个特殊条款和两个条件：两个特殊条款主要是限制病人自已为医疗服务付费；两个条件要求省区政府每年向联邦政府报告患者年均付费的总体情况，同时要求省区政府公布联邦政府对其的转移支付。对于未能遵守《加拿大卫生法》要求的，联邦政府可以扣压部分或全部向该省区提供的转移支付资金[10]。

3.2 《魁北克住院保险法》

该法要求医院向被保险人提供合同范围内的免费医疗服务，患者需要自己负担政策规定中不包含的服务项目费用，此类费用可以向私人保险公司申请补偿。在魁北克省，医疗保健保险覆盖包括跨省迁移的所有居民。各省通过签署跨省协议，解决各省之间在付费方式和保险标准上的差异。因此，一个省的居民可以在其他任何省享受医疗保健保险待遇。在加拿大，国民所需的基本医疗服务项目全部纳入公共医疗保险范围，基本医疗服务完全通过政府提供的医疗保险计划得到满足，私人/商业医疗保险与公共医疗保险形成互补关系，主要提供医学需要之外的医疗健康服务。

3.3 信息安全保密规定

2000年加拿大颁布《个人信息保护和电子文件法》，全面规定了私营企业在收集、使用和披露个人信息中的行为准则。该法为商业化经营的个人诚信机构、个人信息供应商、交换个人信息的机构、个人信息使用机构等的活动建立了法律规范。加拿大各省在此法的总体框架下出台了本省的具体安全规定，如安大略省在2004年出台了《个人健康信息保护法》、萨斯喀彻温省出台了《健康信息保护法案》、亚伯达省出台了《健康信息法案》等。2008年加拿大出台了《E-Health法案(个人健康信息获取和隐私保护)》[11]，强调只有在与卫生信息库的建设目的和使用方法相一致时，才能对个人健康信息进行采集和使用；只有在本法案允许的条例或与卫生信息库建设目的一致的情况下，才可对卫生信息库中的个人信息进行发布[12]。加拿大隐私专员办公室是加拿大联邦的个人信息保护机构。

4 加拿大系统互联互通已有标准规范

4.1 信息编码标准

CIHI使用信息编码标准来提高加拿大医疗信息的一致性和准确性，主要包括疾病分类编码(如ICD-10-CA,CCI,ICF)，病例组合标准(如CMG,DPG,CACS)和临床数据标准[13]。 其中，病例组合标准着重于对患者的临床统计、服务监管等方面。CIHI利用这些标准来分析不同类型患者的医疗和服务需求，优化资源组合，有助于医疗机构对服务进行规划和管理。随着信息编码标准的细化，医疗决策范围逐渐增大，数据量逐渐增多，对数据的准确性和有效性提出了更高的要求。CIHI为保证信息的及时性和准确性，形成了一整套严格的数据质量标准。

4.2 数据质量标准

数据质量对于政策的出台和政策效果的评估具有至关重要的作用，随着数据量的增加和决策职能的拓展，对数据质量的要求不断提高。加拿大在2005年出版了《数据质量框架》，主要包括数据质量周期、数据质量文档、数据质量评估工具等内容，着重介绍了数据质量的评价标准和工具、分析报告的框架、元数据的编制方法等，共包括5个维度58个详细指标。该法案自实施以来取得了良好的效果，对医疗保险的数据质量标准起到了规范性作用，在2009年进行了修订和完善，对于提高加拿大的医疗保险信息质量发挥了重要作用。

4.3 医疗机构信息系统管理标准

数据管理是提高数据质量、确保资金安全、加强决策支持的基础和前提。在数据管理和报告标准方面，CIHI制定了医疗机构信息系统管理标准,包括工作量评估、标准化指标和统计账户等内容，主要用于收集、管理医疗机构的临床数据和财务数据等。各省根据本省的特点和居民的需求可制定针对本省的数据管理标准，例如安大略省就形成了健康保健报告标准(Ontario Healthcare Reporting Standards，OHRS)标准，主要制定相关的财务和统计数据的收集和报告框架[14]。

5 我国医疗保障制度发展现状

5.1 法律法规的权威性不足

加拿大等发达国家的经验表明，高效的法律法规保障是卫生信息化发展的基础和前提。我国卫生信息化发展缺乏法律法规的有效保障，目前存在法律法规建设滞后、不健全，缺乏相关配套政策和实施细则，数据信息安全等问题。应借鉴加拿大医疗保险在立法保障方面的有益经验，严格区分和界定联邦政府和省区政府在权力和责任方面的边界，同时结合中国人口多、地区差异大等特点，建立全国性的立法体系，结合地区发展特点在保障地区发展创新性和积极性的基础上建立省(区市)的政策法规和具体实施办法。

5.2 卫生数据标准体系不完善

与发达国家相比，我国卫生信息化标准体系建设不健全，医疗信息化程度不高，卫生数据标准不足，缺乏符合我国发展阶段和医保制度的医药卫生信息化标准体系。由于卫生数据标准体系不完善，导致医院信息系统重复开发率高，建设标准和技术规范滞后，医院业务流程缺乏指导规范，各个卫生机构独立开展业务，卫生信息系统分割、信息分散、连续性差，无法移植和推广，数据共享和交换更是难以实现。从而导致资源的大量浪费和闲置，卫生信息化建设成本增加，效率降低，严重阻碍了医院和我国卫生事业发展，限制行业内部的信息共享、交流和开发利用，形成大量“信息孤岛”问题，给卫生信息部门间的沟通交流和信息共享带来障碍，降低信息资源配置的效率。

5.3 信息安全标准不高

信息安全标准是医疗保险信息化有效运行的守门人，加拿大十分重视国家的信息安全，出台了保护信息安全的法律规范和制度框架，各省也在国家标准的基础上针对本省实际情况做出了相应规定。我国针对信息安全的立法十分缺乏，没有针对信息安全的管理、标准等方面的具体法律文件，导致实际工作中的执行力不强、法律效力不高、有效性不足等问题，制约工作的顺畅有序开展。

5.4 卫生专业人才供给不足，技术创新能力有待提高

人才是推动卫生事业发展的基本要素之一，目前我国卫生信息领域的专业人才面临数量不足、质量不高、培训较少、技术缺乏、创新能力不高等问题，尤其是技术和医学专业的综合性人才严重缺乏。因此，人才短板成为制约卫生信息化发展的主要障碍之一。主要原因一方面是由于对卫生信息专业人才的培养机制不健全，资金投入不足，培养体系缺乏统一有效的规划；另一方面是由于国家、单位对卫生信息人才的重视程度不够，个人对职业发展缺乏规划等。

6 加拿大医保信息系统对我国的启示

6.1 坚持制度全面性、多样性和衔接性的充分整合

加拿大医疗保障制度的主要特点是全民性的覆盖范围，居民有同等获得医疗服务的机会。目前我国医疗保障制度涉及部门较多，业务系统繁杂，体系结构比较单一，层次性不足，制度之间的衔接不明显，不能满足不同层次的医疗服务需要[15]。应借鉴加拿大社保制度的多样性设计，使所有人都有获得医疗服务的同等机会，既使大部分人拥有社会保障，又能满足特殊的就医需求，建立一个由政府主导、信息部门负责、专业机构参与、覆盖全民、一体化的医疗卫生体制[16]，实现区域卫生信息联动的工作机制和制度安排。

6.2 明确划分医疗保障制度中各级政府的责任，做到分工有序、各负其责

联邦政府和省政府的责任关系一直是加拿大医疗保障制度发展的主体。加拿大医疗保障法律制度包括联邦立法和省立法，但联邦政府负责提供部分资金，主要由各省自己负责。我国卫生信息化基础相对薄弱、人口基数大、医疗机构参差不齐，所以需要在卫生行政部门统一指导下，调动多方力量，密切配合、部署和指导，明确界定政府责任范围，划清中央政府与地方政府的责任关系，科学界定政府和市场在医疗保险信息化方面的责任和地位，创建一套符合我国发展特色的卫生信息系统管理模式，同时转变政府职能，有效建立更科学、更高效、更完善的医保信息系统。

6.3 完善医疗保障制度立法，规范制度运行机制

健全的立法是加拿大医疗保障制度正常运行的基础和前提。加拿大立法明确规定了公民获得社会资源的平等权利，界定了联邦政府与省政府在医疗保障管理上的责任和义务，同时保证每一项医疗保障计划都有相应的法律支持。我国党的十八大报告中明确提出了信息化作为我国“四化”发展目标的重要内容，可见信息化已经成为推动我国持续快速发展的有效动力和发展方向；同时，国务院办公厅印发的《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》(国办发〔2015〕14号)中也提出要积极利用云计算、物联网、移动互联网和大数据等信息化技术优化医疗卫生服务和管理模式。因此，我国应该健全医疗保障法规和条例，提高医疗保障制度的权威性，避免出现制度实施过程中的随意性行为和违规行为，以确保居民在平等的原则下享受全民医疗待遇，使基本医疗保险惠及所有符合条件的居民[17]。

6.4 培养专业的医疗卫生人才，进一步提高医疗保障的管理和服务效率

加拿大主要通过社会工作教育的方式来培养既有公平、公正和正义价值理念，又具有责任心和专业技能工作的专业人才，以保证医疗保障制度的实施效果。但是目前我国虽然参与医疗保障事业的人员数量不断增多，但是医疗服务人才的整体水平还有待提高，专业技术人员尤其是中高级技术人员偏少。应该加大专业院校的发展力度，定期举办各类培训和加强与专业机构的合作，建立科学的人才培养机制，形成专业化、高水平的医疗服务团队，培养一批既具有医学专业知识，又兼具信息技术和管理能力的专业人才，积极从各渠道吸纳人才，充实卫生信息化专业人才队伍。

7 结语

我国的医疗保险制度经过多年的发展，形成了由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度组成的基本医疗保障体系，医保信息系统标准和网络基本形成，医保信息系统制度建设范围不断拓展。我国医疗保障制度在适应经济发展和保障居民医疗服务需求方面发挥了重要作用，但是随着经济社会的发展和改革进入深水区，医疗保障制度越来越难以适应社会主义市场经济的发展和居民的就医服务需求，亟需借鉴国际经验改革医疗保险制度。希望本文研究能够起到抛砖引玉的作用，使更多研究者关注我国医疗保险制度的完善。

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Research on Policy and Legal Norms of the Medical Insurance System in Health Informatization Environment——the experience and enlightenment form Canada

GUOLin,LIYa-zi,WANYan-li,LEIXing-yun,

InstituteofMedicalInformation，ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100020,China

In the background of health informatization, the paper introduces the policy and legal norms of medical insurance system in Canada, summarizes its advanced experiences, analyzes the main problems existed it in Chinese medical insurance system, discusses the experience and enlightenment of Canada, so as to provide references for medical insurance information system construction and policy making in China.

Health informatization；Medical insurance system；Policy；Legal norms

2015-04-10

郭琳，博士，助理研究员，发表论文12篇。

国家社会科学基金项目“流动劳动力医疗卫生服务可及性研究”(项目编号：13CRK014) 。

R-058

A 〔DOI〕10.3969/j.issn.1673-6036.2015.04.003