ICU压疮成因分析及预见性护理干预

刘　美

（泰州市人民医院重症医学科，江苏泰州225300）



ICU压疮成因分析及预见性护理干预

刘美

（泰州市人民医院重症医学科，江苏泰州225300）

目的探讨综合ICU非骶尾部位压疮的形成原因，提出有效的预防护理措施。方法回顾性分析了2012年1月至2014年6月的综合ICU 31例非骶尾部位压疮形成原因，提出并采取相应的预防护理对策。结果通过采取非骶尾部位压疮的预测、预防及监控措施后，2014年7月至2014年12月科室未再发生非骶尾部位压疮。结论确立非骶尾部位压疮的高危人群，进行危险因素评估，加强预见性护理［1］，可有效预防此类压疮的发生。

ICU；非骶尾部压疮；护理

压疮是当前和今后医学领域中一项难题，是临床护理人员所面临的挑战。尤其是综合ICU收治各类危重病人，属于高危人群。护士对于骶尾部皮肤，能采取及时有效的预防措施进行护理，而对两侧髋部、内外踝、足跟、肩部等非骶尾部而易发压疮认识不足。为引起护理管理者的重视，通过回顾性分析31例非骶尾部位压疮的形成原因，提出有效的预防护理措施。现报告如下。

1　临床资料

2012年1月至2014年6月我科收治患者中共发生非骶尾部位压疮31例，其中Ⅰ期10例、Ⅱ期18例，Ⅲ期3例。女12例，男19例。（1）枕部：Ⅲ期3例。（2）面部：口腔周围皮肤Ⅱ期压疮2例；鼻翼、鼻梁、面部Ⅱ期压疮3例；耳廓Ⅱ期压疮5例。（3）上肢：肘上部位Ⅰ期压疮3例；Ⅱ期压疮2例；手指Ⅰ期压疮2例；手腕Ⅰ期压疮1例。（4）胸部Ⅰ期压疮2例。（5）腰、背：腰、背部Ⅱ期压疮3例；肛周皮肤Ⅱ期压疮3例。（6）双足跟、外踝Ⅰ期压疮各2例。

2　压疮原因分析

2.1局部皮肤受压口腔周围皮肤、鼻翼、鼻梁、面部、耳廓10例压疮，可能是由于机械通气的患者气管插管固定器长时间压迫周围皮肤引起的，无创机械通气时鼻罩或面罩引起鼻翼、鼻梁、面部受压，护士未及时调整面罩位置；3例枕部压疮为使用冰帽所致；1例为颅骨牵引患者未翻身所致。5例上肢压疮是由于患者烦躁导致鹰嘴处长期与床面摩擦所致。2例是由于血氧饱和度指套夹过紧或患者手指肿胀造成手指压疮。1例是约束带过紧未按时松解而引起腕部压疮。腰部、背侧等部位压疮可能是因为心电监护仪导联线、鼻胃管压在患者身下，导致极小范围的皮肤承受了过大压力而引起背部压疮。腹泻患者因含有细菌、毒素等污染物的浸渍作用破坏了皮肤的正常生理功能而致肛周皮肤破溃。胸部压疮是因为心电监护患者电极片未及时更换，粘贴处出现红斑；心电导线牵拉过紧，对局部皮肤压迫导致压疮。足跟及外踝压疮是由于患者下肢水肿未给予减压，一例虽给予足圈抬高但患者较烦躁不能保持有效的悬空状态而造成的。

2.2护士预见性护理意识不足，专科知识欠缺我科室60%为工作三年内的轮转护士，对压疮相关知识掌握不全，认知有欠缺，不能发现问题或发现问题不能及时汇报组长、护士长。当压疮被发现时已处于Ⅱ期，处理相对较难且恢复较慢。另外交接班制度执行不到位，护士对非骶尾部压疮认识不足，护理记录单对异常皮肤记录不全面。1例颅骨牵引病人枕部压疮就是因为专科知识欠缺未翻身而造成的。

2.3人力资源不足2012年8月连续发生两起枕部压疮，主要原因为人力资源不足，护患比1：1.5，排班改为12小时，护士体力不足、责任感欠缺导致翻身不到位。

2.4减压设施使用不到位未使用先进的减压设施，如啫哩头垫、臀垫及其他减压敷料。

2.5患者疾病影响以往的研究也证实循环不稳定（特别是低血压）、肾功能不全、镇静药物应用等因素是导致压疮的危险因素［2］。去甲肾上腺素使用总计小时数、机械通气总天数、血液净化治疗天数、排便失禁天数多的患者压疮发生率明显高于正常患者，提示我们重症患者器官功能不全，持续时间越长发生压疮的可能性越大，在压疮护理中要高度重视“患者重症状态持续时间”这一因素，做好连续、持久的压疮防控过程管理，将压疮防控措施落实到每天、每班、每时［3］。

3　预见性护理

预见性护理是指护士针对患者的具体病情进行综合分析判断，运用医学知识，找出现存和潜在的护理问题，采取相应的护理干预措施，有效地防范护理风险。

3.1提高年轻护士的安全意识，更新理念

3.1.1制定入科须知，将ICU质量标准及安全预防措施如防外渗、防脱管、防压疮的措施列入其中，将ICU预见性护理、压疮预防及护理、压疮上报制度等作为轮转护士入科三个月内的理论授课内容进行讲授，并检查笔记及提问。要求组长对组员中年轻护士工作进行督查，每天交接班由护士长和白天责任组长分两组进行，主要跟踪检查交接班质量、护理记录单书写中压疮评分的正确性和及时性。对执行力好的护士进行鼓励，执行力差的护士予以帮扶指导。

3.1.2每年派护士参加院内及院外组织的伤口、造口护理新进展学习班，制作PPT与科内同事分享压疮新理念，根据压疮危险因素评分采取不同的措施。

3.2调整人力资源，合理排班枕部压疮发生后及时与护理部联系要求增加人员，护患比增至1：2.0，将工作时间改为8小时，保证护士的体力及加强护士教育后未再发生以上事件。

3.3对患者进行充分评估，找出患者发生压疮的危险因素尤其关注易发生非骶尾部位压疮的危险因素。对住院患者每日采用Bra－den量表评估，动态关注患者发生压疮的危险性，Braden评分分值≤14分的高危患者，汇报大科，遇专科性较强的患者如高位截瘫、颅骨牵引需轴线翻身时，请专科护士长会诊并指导。Ⅱ期以上压疮请ET进行会诊，疑难复杂的带入Ⅲ期以上压疮组织医院伤口造口组进行疑难病例讨论，分析原因并采取切实可行的护理措施。

3.4确立高危人群，进行预见性减压措施

3.4.1使用心电监护仪时压疮的预防措施有研究显示［4，5］，若在短时间内局部重复受压，使组织难以恢复，则可能加大压疮发生的危险性，提示皮肤组织缓解压力应在4h以上。血氧饱和度监测指套夹也应2h更换手指，当手指肿胀时应每30min至1h更换1次。

3.4.2无创通气使用硅胶面膜通气面罩前，使用康惠尔透明贴或溃疡贴保护面部受压局部皮肤，当敷料局部翘起时及时更换［6］；使用头带固定面罩时注意松紧度，以不漏气为宜。要求护士交接班时及每2小时将面罩调整位置并观察局部皮肤情况。在采取该方法后，12例经鼻罩面罩无创辅助通气的患者均未再发生鼻面部压疮。

3.4.3使用冰毯潜在压疮的预防措施为每1～2h翻身一次，采取30°侧卧更换体位法。翻身顺序是：平卧位→右侧倾30°卧位→平卧→左侧倾30°卧位［7］，如此循环。同时在骶尾部垫棉垫预防压疮。这种循环翻身方式的优点是每种卧位均使患者有更多的休息时间，利于受压组织的修复，也利于大面积皮肤循环接触冰毯而达到降温的作用，同时避免骶尾部和背部发生压疮。使用冰帽患者加衬垫，翻身时头部也要到位，并检查耳廓防止受压。

3.4.4失禁病人首先评估发生的原因给予处理。肛周皮肤清洗后喷液体敷料予以造口粉均匀涂抹反复三次形成局部保护层，减少大小便对周围组织刺激。

3.4.5足部及外踝予以枕头或足圈抬高，有压红者局部喷液体敷料后泡沫贴保护。

3.5改进护理用具枕部压疮及耳廓发生后科室购买了啫哩头垫及臀垫，材质由高分子凝胶构成，有良好的柔软性和减震抗压性能，同人体组织相似有良好的组织相容性，最大限度避免褥疮的形成。另外易清洗，消毒方便，可用酒精等无腐蚀性消毒液消毒。使用啫哩垫后，我科室2014年7月至12月收治的10例粉碎性骨盆骨折禁翻身患者及血液净化治疗患者均未发生压疮。

4　小结

本组31例压疮的原因主要是由于护士的安全意识不足，对压疮的认知有欠缺，未采取有效的护理措施造成。在已发生的压疮中，95%是可以预防的，5%则属于不可避免的［8］。预防是消除压疮发生的重要措施，要注意局部护理和患者全身情况相结合的综合预防。根据Sue Bale意见，早期预防是关键，一旦发生皮肤损伤，要解决是极其困难的。我们只有做好人员培训、增加人力、减压设施的应用、实施新的制度指导原则，更新预防压疮新理念，做好压力管理、潮湿管理、营养管理等，才能真正降低压疮发生率。经积极采取以上措施，2014年7月至2014年12月我科收治患者未再发生上述非骶尾部位的压疮，取得了较好的效果。

［1］张颖.预见性护理在临床工作中的应用［J］.天津护理，2011，（2）：122-123.

［2］王欣然，韩斌如，尉俊铮.Braden评分高度风险重症患者的压疮危险因素分析［J］.中华现代护理杂志，2010，16（1）：44-46.

［3］王欣然，韩斌如.外科重症患者压疮发生高危因素分析［J］.中国护理管理，2014，14（2）：139-140.

［4］姜丽萍，蔡福满，杨晔琴，等.不完全皮肤受压对大鼠组织损伤影响的实验研究［J］.中华护理杂志，2007，42（9）：776-777.

［5］Sundin BM，Hussein MA，Glasoler CS，et al.The role of allopurinol and deleroxamine in preventing pressure ulcers in pigs［J］.Plas Reconstr Surg，2000，（105）：1408-1421.

［6］王心娣，丁琴.康惠尔透明贴在无创正压通气所致面部压疮中的应用［J］.吉林医学，2010，3（2）：249.

［7］朱文芳，胡克，范湘鸿，等.30°侧卧更换体位法预防压疮效果观察［J］.护理学杂志，2007，22（22）：48-49.

［8］贾灵芝.实用ICU护理手册［M］.北京：化学工业出版社，2015.

（责任编辑杨荔晴）

Research on the Effect of Predictive Nursing in the Prevention and Treatment of ICU

LIU Mei
（Taizhou People’s Hospital，Taizhou Jiangsu 225300，China）

Objective To investigate the causes of the formation of pressure sore in the comprehensive ICU and to provide effective preventive nursing measures.Methods A retrospective analysis was made on the causes of the formation of pressure sores in 31 cases of non-sacral part of the general ICU from June 2012 to January 2014，and the corresponding preventive measures were put forward.Results After the prediction，prevention and control measures of the non-sacral pressure sores，the non-sacral pressure sores were not occurred in December 2014 to July 2014.Conclusion The risk factors of the patients with pressure ulcer in the nonsacral region were established，and the risk factors were evaluated.

ICU；non sacral pressure sores；nursing

R473

B

1671-0142（2015）06-0065-03

刘美（1980-），女，江苏泰州人，主管护师.