彩超在糖尿病性下肢动脉硬化病变诊断中的临床价值

张浩

吉林省白城中心医院,吉林白城137000

下肢动脉血管病变是糖尿病患者较为常见的一种并发症，肢体疼痛、感觉异常、麻木和间歇跛行等患者的主要临床表现，重者可因下肢缺血坏死导致截肢致残甚或致死之严重后果。通过临床实践发现，非糖尿病性下肢动脉硬化的发病过程和特点不同于糖尿病性下肢动脉硬化。糖尿病性动脉粥样硬化具有高发病率，发病较早，进展较快，病情严重且病变累及肢体远端血管较早等特点，特别是腘动脉以下血管较易出现动脉粥样硬化。临床实践还表明，下肢动脉应用彩色多普勒超声来检测，大血管管壁及管腔病变性质可以直观地得到观察，通过了解和掌握糖尿病患者下肢远端血管的供血情况，有利于肢端血管病变的早期发现早期治疗和早期治疗，有利于预防和减少糖尿病足的发生机会。应用彩色多普勒超声检查大血管的病变情况，才做较为简便，无创伤，加之不断提高的仪器敏感性，可作为首选检查方法。为此，该研究以近年来到该院治疗的60例糖尿病患者为研究对象，应用彩色多普勒超声诊断仪检测患者的下肢动脉血管，观察分析得到糖尿病性下肢动脉硬化的诊断率、分布特点和形态学特征，为疾病的早期发现早期诊断和早期治疗提供相应的客观依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究以近年来到该院治疗的60例糖尿病患者为研究对象，患者均符合世界卫生组织糖尿病诊断分级标准，且均为2糖尿病患者。患者中，男性43例，女性17例；年龄范围介于45~73岁之间，平均（中位）年龄为58岁；病程范围介于3~32年之间，中位病程为12.5年。

1.2 超声检查方法

所有患者均采用均采用同一台彩色多普勒超声诊断仪进行下肢动脉检测，探头频率范围在7.5~12 MHz之间，均由同一组医务人员实施具体检测，所得结果真实可靠。检测时，以2mm为取样容积，声束与血流夹角在60°以下，10 cm/s为最低流速，使血流的敏感性得以增加。

检查时嘱患者取平卧位，先对各血管行横切对管腔情况进行观察，之后行血管纵切对具体部位进行检查，各血管后壁及前壁内膜至中层的厚度（IMT）的测量在舒张期测量完成，正常值在1.0mm以下，否则为异常。

医生依次对糖尿病患者的双下肢股动脉、腘动脉、胫后动脉及足背动脉进行常规检查，沿动脉体表投影逐次向远侧直至足背动脉进行超声检查。对血管内壁光滑和IMT在1.0mm以下的糖尿病患者，彩超检查正常，影像特点一般表现为血管管腔血流通畅、充盈满意、频谱呈规则的三相波；相反，血管管壁IMT在1 mm以上的糖尿病患者，彩超检查结果出现动脉血管病变，影像特点一般表现为毛糙、欠光滑，粥样斑块及管腔狭窄、闭塞、管腔内无血流信号。

2 结果

二维超声检查结果显示，糖尿病患者下肢动脉内-中膜粗糙增厚，病变处见到有增强的动脉血管内膜回声，有较差的连续性，出现中断现象；出现单发或多发性动脉粥样硬化斑块，为低回声、强回声或混合性回声，管腔狭窄一般出现于较大斑块处；斑块内出血，表现为不规则性低回声；血管壁可见溃疡形成；若斑块体积较大可形成继发栓塞形成阻塞动脉血管导致闭塞病变的发生，血管阻塞处充满实性回声，管腔内不能显示彩色血流或出现充盈缺损性彩色血流，血流变细狭窄部可见五彩镶嵌色彩，峰值流速增快见于收缩期，反向血流消失见于舒张期。闭塞或重度狭窄段以下血管腔内出现单一、暗淡之彩色血流，减慢血流速度，呈阻力型频谱。

中老年糖尿病60例患者中，未见异常有9例患者，下肢动脉的内-中膜不同程度的增厚、斑块形成有51例患者，斑块发生率约为91.67%，其中血管完全闭塞者有5例患者。以下肢主干动脉多见硬化斑块，呈现弥漫性或多节段性病变。

3 讨论

随着我国人民不断提高的生活水平和不断加剧的人口老龄化程度，动脉粥样硬化和糖尿病的发生率水平越来越高，尤其以中老年为多见。动脉粥样硬化可以累及全身的所有的动脉系统，动脉粥样硬化常见的受累部位主要包括心脏血管、脑血管和下肢动脉。随着糖尿病发病率水平的逐年增高，已成为全球性的公共卫生问题。如果患者没有得到积极治疗，可明显提高糖尿病患者的病死率水平。动脉粥样硬化是糖尿病患者的一种最主要并发症，晚期糖化终产物的沉积所致的链式反应为其可能致病原因：糖尿病患者没有得到积极治疗长期处于高血糖状态，使糖化终产物积聚逐渐加速，所产生的各种病理变化可致平滑肌细胞逐渐增生，动脉血管壁逐渐变厚，降低了相应动脉血管的弹性。机体内的平滑肌细胞和单核巨噬细胞可与动脉血管壁上的胆固醇、低密度和极低密度脂蛋白等脂肪类物质发生化学反应而形成斑块，血管壁变厚而使管腔的狭窄程度逐渐加重，使之血流动力学指标发生改变，在超声检查时可见相应异常改变。

以上分析和临床实践可知，糖尿病患者下肢血管以对称性和弥漫性血管内皮损伤为主要病理变化，一般先侵犯小动脉，血糖水平持续没有得到降低，可明显加重下肢动脉的损伤。当动脉内中膜厚度增加后，可降低患者的管壁顺应性，内膜出现形态不一的粥样硬化斑块，此时血管管腔变得狭窄，甚或有的患者可继发血栓形成，严重者可闭塞相应血管管腔。既往研究和临床实践表明，血管壁斑块的出现迟于血管内中膜厚度改变，应用彩超检查能对内中膜厚度进行精确测量，且糖尿病患者下肢动脉粥样硬化主要累及下肢远端静脉，发生较早，机会较高，病情程度和进展较快[1]，出现不规则血管内中膜增厚，形成粥样硬化性软斑、硬斑或混合斑块，血管管腔变得狭窄甚或形成血管闭塞症，病程越长病变越严重。病变最为明显的是股动脉以下的中小血管，其中管腔最窄、血流速度较慢的足背动脉形成粥样硬化斑块后可以突出于血管管腔，比较容易造成管腔狭窄或闭塞[2]，是值得注意的。

由于糖尿病下肢动脉病变属于大血管病变，动脉粥样硬化和血栓形成为糖尿病患者的基本病理改变，病情没有控制好的话，是此类患者出现糖尿病足足部溃疡不愈合、下肢坏疽和截肢的重要原因。由于2型糖尿病患者血糖升高之前已经出现动脉粥样硬化之病理改变，所以临床医生必须明确，对于糖尿病患者，大血管病变的及时发现、及时诊断和及时防治，是预防和降低大血管并发症发生机会的关键措施[4]。

超声检查下肢动脉硬化糖尿病患者的下肢动脉，可见增强的各节段管壁回声，内膜具有较差的连续性并变得粗糙厚度增加，形成粥样硬化斑块之表现。较为严重之处一般出现在股总动脉分叉部和股浅动脉，患者不同形成的狭窄和闭塞的程度各不相同。动脉硬化后常表现为不规则的扭曲，粥样硬化的动脉内膜可有出血和溃疡，严重者形成继发性血栓，甚或导致管腔狭窄或闭塞的发生。这可使相应动脉供应营养物质的组织出现缺血以致坏死等病理变化，显著提高糖尿病患者动脉尤其是下肢远端动脉硬化的进展速度和发生率，糖尿病早期患者即可出现下肢血管病变。

有创动脉造影是以往糖尿病患者下肢血管病变的主要诊断性检查项目，由于费用较高，患者多难以接受。而彩色多普勒超声检查是一种无创、简便、易行的手段，在定性定位诊断糖尿病下肢血管病变方面具有特殊的临床价值。它能早期发现糖尿病患者的下肢动脉病变，下肢血管病变的检出率得到明显提高，下肢血管病变的不同性质可一并发现，准确判断病变的出现位置和严重程度，有利于糖尿病患者下肢血管病变的早期发现、早期诊断和早期治疗，具有一定的临床意义。目前的观点一般认为，下肢血管彩色多普勒超声与血管造影诊断的灵敏度几乎相同[5]，可成为下肢动脉检查的金标准，完全替代数字减影血管造影检查术[6]。

糖尿病患者一旦得到确诊为下肢血管病变，应采用包括降糖、降脂、降压、抗血小板药物治疗、介入和手术治疗等在内的综合治疗方法，有效治疗下肢血管病变。在治疗过程中，应强调合理膳食、适当运动、戒烟限洒、心理治疗和护理的重要性。

该研究利用彩色多普勒超声检查60例糖尿病患者下肢血管病变结果表明，出现糖尿病下肢动脉硬化的几率高达91.67%，表现为内-中膜不规则增厚，形成粥样硬化斑块，血管狭窄甚或闭塞，随病程延长病变逐渐加重。以往并不能早期定位诊断糖尿病下肢血管病变，尤其不能及时判断病变的严重程度，血管造影是唯一的诊断方法。因血管造影为有创检查，对患者可造成损伤，患者特别是老年患者难以接受[3]。

应利用超声及早检查老年糖尿病患者的下肢动脉病变，及时了解和掌握动脉粥样硬化病变基本情况：对患者全身动脉粥样硬化病变情况进行监测和评估，对脑动脉硬化情况进行间接判断，对脑梗死发生机会进行及早预判，为临床医生早期发现、早期诊断和早期治疗提供客观而真实的参考依据，预防和控制脑血管疾病的发生和病情发展，最大程度降低脑梗死的发生机会；对下肢动脉斑块病变进行动态观察，合理判断干预治疗的效果。由于合并脑梗死的糖尿病患者可出现较为严重的膝以下动脉病变，应用超声对下肢动脉硬化的病变和程度予以及时了解，有利于及早作出临床诊断并制定治疗措施，有利于预防和降低糖尿病足的发生机会。

在糖尿病下肢动脉动脉粥样硬化的基础上可形成血栓，而患者的性别、年龄、高血压病高血脂症等与动脉粥样硬化程度又联系紧密，病程越长病变程度越高，粥样硬化程度越高，形成越明显的下肢动脉内附壁血栓，甚或形成对称性完全动脉血管闭塞。彩色多普勒超声检查可以早期发现双下肢动脉粥样硬化斑块，特别能显示附壁血栓的多少、部位、陈旧或新鲜血征，及时判断血管阻塞的性质和成都，动脉硬化走行或动脉瘤形成情况，评价病变程度，有利于准确诊断疾病，有利于制定合理的手术治疗方案[7-9]。因此，彩色多普勒超声检查结果可作为糖尿病性下肢血管病变的早期发现和早期诊断的客观依据，有利于临床早期治疗的完成，有利于评估患者康复情况，达到提高糖尿病患者生活质量的目的。

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