腔镜联合钬激光经尿道会师术治疗复杂性尿道狭窄

李太元 张光明 王靖宇

腔镜联合钬激光经尿道会师术治疗复杂性尿道狭窄

李太元 张光明 王靖宇

目的 探讨腔镜联合钬激光经尿道会师术治疗复杂性尿道狭窄的临床价值。方法 43例男性复杂性尿道狭窄患者，经尿道外口置入尿道内切开镜，经膀胱造瘘口置入软性膀胱镜并进入尿道，经腔镜插入导尿管至狭窄处或尿道闭锁处，沿此导管用钬激光切开狭窄段、切除瘢痕组织，直至电切镜鞘通过狭窄段，伴有结石行钬激光碎石。术后留置F22双腔尿管2-4周，拔除尿管排尿正常后拔除膀胱造瘘管，拔除尿管后视情况定期行尿道扩张术。结果 所有患者手术均成功完成。拔除导尿管后可自行排尿，且通畅，无严重并发症。平均手术时间140min，平均最大尿流率（17．5±2．7）ml/s。随访期间4例患者行尿道扩张术。结论 腔镜联合钬激光经尿道会师术治疗复杂性尿道狭窄，方法简单易行，提高准确率，疗效肯定。

复杂性尿道狭窄；会师术；腔镜；钬激光

尿道狭窄原因复杂多样，主要以外伤、炎症、医源性损伤等最为常见。临床常用的治疗方案包括尿道扩张术、尿道冷刀内切开术、电切开术以及开放手术等，各有优势及不足，一般而言，冷刀内切开是治疗此类疾病的首选方案[1]，但对于复杂性尿道狭窄的患者而言，单纯采取内切开术很难达到令人满意的疗效。随着腔镜技术的高速发展，泌尿外科手术方案也有了新的选择。笔者尝试采用腔镜联合钬激光经尿道会师术治疗复杂性尿道狭窄取得了较好成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 43例尿道狭窄的男性患者于2007年10月-2011年4月在我院泌尿外科住院行治疗。年龄35-78岁，平均55岁，病史1-3年不等。术前均行顺行或逆行尿道造影，均被确诊为尿道狭窄，且无手术禁忌症。其中长段尿道狭窄及多段尿道狭窄10例，伴有假道的尿道狭窄患者8例，伴有尿道闭锁的患者2例，伴有尿道结石的尿道狭窄患者23例。26例患者术前行尿流动力学测尿流率为（1.0-7.5）ml/s，平均最大尿流率（4.0±2.1）ml/s。

1.2 治疗方法 入院后所有患者因排尿困难均行耻骨上膀胱造瘘术，术前给予抗感染治疗。持续硬膜外麻醉，患者取截石位。经尿道口置入内切开镜（Olympus公司），经膀胱造瘘口置入一软性膀胱镜（德国，Wolf公司），并通过膀胱颈进入尿道，经软性膀胱镜插入一细输尿管导管，或在软性膀胱镜的引导下经内切开镜插入一输尿管导管，通过狭窄段进入尿道，沿此导管用内切开刀切开狭窄段尿道。伴有尿道闭锁的尿道狭窄：用顺行置入的软性膀胱镜的光源作为引导，直接切开闭锁段，然后经内镜工作通道导入钬激光光纤，调整HLM-B型 65W钬激光机能量 1.0-1.2J，频率 15-20Hz，功率15-24W，后尿道选择9-12-3点方向，前尿道选择9-6-3点方向，在张力最大处进行多点切开，速度不宜过快，深度至看到正常组织即可。之后将瘢痕组织逐个清理，修整尿道使内壁光滑平整，对于狭窄段较长或瘢痕组织较多的患者，可先进行尿道扩张，之后再进行瘢痕的切除。伴有假道者，在膀胱镜冷光源的引导下进行尿道狭窄处理，合并结石者同时行钬激光碎石取石。直视下留置F22双腔尿管，4周左右拔除导尿管，排尿正常1周后拔除膀胱造瘘管，视情况定期行尿道扩张，并测定尿流率。

2 结果

43例患者手术均成功，平均手术时间140min，术后无严重并发症。留置F22双腔尿管2-4周，拔除尿管排尿正常1周后拔除膀胱造瘘管，拔除导尿管后均可自行排尿，且排尿通畅。行尿流率测定，平均最大尿流率（17.5±2.7）ml/s。术后随访18个月，39例排尿通畅，4例行定期尿道扩张，其中3例患者因合并糖尿病，术后炎症控制效果差，导致尿道再一次出现炎性狭窄，1例因术中行钬激光碎石误伤周围组织出现尿道狭窄。

3 讨论

尿道狭窄治疗效果受狭窄程度、狭窄段长度、瘢痕化深度、合并症以及手术方式等因素的影响，故增加临床治疗难度，尤其是复杂性尿道狭窄给临床治疗带来较大的困难[2，3]。传统的开放性手术由于存在创伤大、并发症多且吻合面遗留下疤痕导致尿道瘘、尿道短缩以及复发等缺点，目前在临床上已应用较少。而针对复杂性尿道狭窄，单纯的尿道扩张术风险极大，而且容易造成正常尿道粘膜的损伤及假道，也可引起尿液外渗和尿道感染，因此进一步加重尿道狭窄[4]。随着腔镜技术和器材的不断更新，腔内治疗尿道狭窄在临床上已被广泛应用。临床上大部分采取逆行尿道造影，对尿道狭窄程度、长度等信息有一个详细的了解，从而制定针对性的治疗方案。术中通常选用细软的输尿管导管通过狭窄处，然后沿着这根导管切开狭窄段，以免误伤尿道其他部位。

本文方法将软性膀胱镜经膀胱造瘘口置入膀胱，通过膀胱颈进入后尿道，在软性膀胱镜的引导下置入导尿管，可直接观察到狭窄段近端的状况，同时确保导尿管进入尿道，防止其进入假道，减少了并发症的发生。经腔镜置入钬激光，将尿道狭窄段切开，并去除瘢痕组织。有文献统计显示[5]，冷刀内切开术治疗复杂性尿道狭窄存在切除深度难以把握，易损伤尿道，不能充分清除疤痕组织等缺点，术中极易发生出血，对于疤痕明显者并不适用，文中对患者进行6个月的随访，复发率高达68%。钬激光的组织穿透程度仅为0.4mm，热损伤区域也能控制在0.5-1.0mm之间，组织炎症反应轻，并可实现精确切割，止血方便且效果好，激光能量可被水分充分吸收，在治疗尿道狭窄的同时还能够对相关疾病如息肉、结石、肿瘤等进行治疗[6]。在本组患者治疗过程中发现，存在尿道闭锁的患者，可用软性膀胱镜作为引导，选择闭锁组织最薄处进行切开，大大减少了组织损伤，而单纯采用尿道镜下切开很难实现这一点。该方法将腔镜和钬激光的优点结合利用，选择造瘘口和尿道外口为手术入口，均可在直视下进行，二者结合，一方面可减少手术时间，另一方面可降低手术难度，同时增加手术成功的机会。同时对于伴有结石患者应用钬激光为较好选择。

综上所述，采用腔镜联合钬激光经尿道会师术治疗复杂性尿道狭窄的疗效确切，能够在镜下详细的观察到尿道狭窄段的解剖情况，减少了手术的盲目性。联合钬激光的应用减少近期和远期并发症的发生，取得了较好的术后效果，为治疗复杂性尿道狭窄提供较好的方法。

[1]温星桥,高新,蔡育彬,等．内镜治疗前列腺增生与尿道狭窄后并发感染的临床特征与治疗[J]．中国内镜杂志,2007,13(5):504-506．

[2]傅向阳．内镜微创治疗尿道狭窄或闭锁38例临床观察[J]．中国现代医生,2010,47(6):127-128．

[3]DAS SK,KUMAR A,SHARMA GK,et al．Lingual mucosal graft urethroplasty for anterior urethral strictures[J]．Urology,2009,73(1):105-108．

[4]宋勇波,马春清,祝存海,等．输尿管镜钬激光内切开术治疗尿道狭窄的疗效观察[J]．中国现代医生,2010,47(6):159-160．

[5]李天禄,陈和平,杨毅,等．钬激光内切开术治疗尿道狭窄26例分析[J]．医学信息,2014,(19):182．

[6]张鲁忠,董国勤,徐勇．钬激光、冷刀内切和汽化电切治疗尿道狭窄的效果比较[J]．实用临床医学,2014,(2):42-46．

R283．6

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作者单位：132011北华大学附属医院泌尿外科（吉林）