《伤寒论》“寒”的本意辨证思维解读

梁彬强，张振忠(北京市石景山区中医医院，北京 100043)



《伤寒论》“寒”的本意辨证思维解读

梁彬强，张振忠*
(北京市石景山区中医医院，北京 100043)

对照《伤寒论》方证，认为《伤寒论》中所指的“寒”，广义上应该是一类证型属性的归纳，它具有成形、化生、润下、汇集的作用，湿痰水饮是其体现方式，昭示万物生长化收藏。狭义上指病理状态下证型属性的归纳，湿痰水饮不足或者过多都会产生病状，就称之为“寒邪”。

《伤寒论》；寒邪；天人合一；证型；条文归辨；方药运用；经验传承

《伤寒卒病论集》中提到了“其死亡者，三分有二，伤寒十居其七”，留给了我们许多困惑：寒是什么？指向何处？是因寒冷而死？死者多寒性体质？疑云不开。首先，汉末战乱不戡，民失其所，食不裹腹；其次，医疗文书秉承春秋笔法，精炼不杂；再次，中医理论广泛向各家借鉴，尤其是《易经》，太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴等词汇，不但被中医学各类典籍所引用，而且《伤寒论》还赋予其临床实际意义；最后，文字古今差异的错写，语言环境的变迁，使得我们不能很清楚明了地了解《伤寒论》成书的实际概况，给后来研读者留下了困惑，我们仅仅只能依据临床病证和实践来体会经典、接近经典、还原经典。为了能更好地理解和阐述书中“寒”的本意，笔者主要从理论构架、条文归辨及辨证解析、方药的运用及张振忠主任医师经验传承等角度对“寒”的本意进行论述。

1 “寒”与“寒邪”的表述及相互间关系

1.1 “天人合一，阴阳五行”是中医学的奠基思想

《素问·阴阳应象大论》曰：“天气通于肺，地气通于嗌，风气通于肝，雷气通于心，谷气通于脾，雨气通于肾，六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。”天气下降，地气上升，人处天地之中，气机进行意向性交流。《素问·经脉别论》又曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通条水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”气机进入人体，进行输、布、停、留，全方位的交流。意向性和全方位交流，人与天地融为一体，天地生人，即天人合一。氤氲聚集，万物化醇，男女构精，推生互衍，运化生湿，太极造物，似形非形，生精化血，孕育生机。生命昭然，健硕滋长，赖于脾脏，气旺生痰，藏精生血，坚实幼灵，化生血脉，生养脾神，舒布精微到脏腑，统主气血。气血周流，土是万物之母，万物土中生，万物土中养，后天之本助精血，脾胃为全身血海，生血养阴，夯实助长根基。少阴气息润泽，流津销金，肺承接天气，化气生水，遇热变为云，遇冷从天降水，水入山川潜藏趋下，水行坤土缓行滋润，长养万物。水性流动，灌溉四旁，调度有序，填脏助腑，气血畅行，汇而生饮，荡涤糟粕，柔和天地气息，流通中存蓄阴气，繁衍生命。总之，生精化血、生血养阴、滋润长养、调度存蓄，体现了寒的自然属性，是“天人合一”的理论基础。

1.2 “寒”的生理表述与病理表述

“寒”生理表述：湿生精、痰生血、水滋润、饮存蓄。病理表述：湿少，精气不足、阳气失用；湿多，气机不畅、阳气郁滞。痰少，气化失用、寒热失调；痰多，气机阻滞、阴盛格阳。水少，发为热病；水多，阳损火衰、聚水为患。饮少，发为虚病；饮多，阴阳失约、邪布三焦。寒在生理和病理上的表述，体现了阴阳、气血、寒热、虚实的整体效应，是“天人合一”理论的精华所在。

2 《伤寒论》的条文归辨及辨证解析

2.1 湿少类证型

“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸”，心精不足，神不归位，心阳欲脱。“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚”，肾精不足，肾不纳气，肾阳失用。“发汗后，腹胀满者”，胃精不足，降纳失度，胃阳不通。“一二日吐之者，腹中饥，口不能食，三四日吐之者，不喜糜粥”，脾精不足，脾不化生，脾阳不运。“法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者”，肺精不足，肺不主卫，肺不宣畅。五脏湿少，精气不足，脏腑功能衰弱，阳气失用，机体整体功能下降。补湿生精，不但可以恢复脏腑精气功能，而且精足也增强机体抵抗力。

2.2 湿多类证型

“必恶寒，体痛，呕逆”；“颇欲吐，若躁烦”；“鼻鸣干呕”；肺(卫)气机不畅，阳气郁滞，舒散失用。“心烦、腹满，卧起不安者”；“呕不止，心下急，郁郁微烦者”；“心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，但欲呕，胸中痛，微溏者”；“支节烦疼，微呕，心下支结”；胃脾气机不畅，阳气郁滞，化热扰心。“胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出”；“胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者”；“消渴，气上撞心，心中疼热”；肝胆气机不畅，阳气郁滞，化热伤阴。“心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒”；“胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息者”；肝肾气机不畅，收纳失用。“胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者”；“二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛”；肝胃气机不畅，阳气郁滞，化热内扰。“欲吐不吐，心烦，但欲寐”；“四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重；“腹中痛，若转气下趣少腹者，此欲自利也”；心肾气机不畅，阳气郁滞，失用失养。“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者”；“胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者”；脾肝肾气机不畅，阳气郁滞，兼有化热征象。诸脏湿多，气机不畅，阳气郁滞，化热伤阴，影响脏腑功能的正常运行。

2.3 痰少类证型

“但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄”；“下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者”；“膀胱肾气化失用，寒热失宜，变证迭起”；“吐利，手足厥冷，烦躁欲死者”；“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利”；脾肾气化失用，寒热失约，上热下寒，内寒外热。痰少，气化失用，不能生血，阴阳相违，寒热变证迭起，上下失序，内外失约，气血相乖。

2.4 痰多类证型

“不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐，以汗出不彻故”；“饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐”；胃气阻滞，格阳不入，内外不宁，上下不调。“膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之”；脾气阻滞，阴盛侵腑，阳气外越。“胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁部痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者”；“咳而下利，谵语者”；肝气阻滞，阴盛格阳，气机散乱，扰乱脏腑。痰多，气机困阻，阴盛格阳，格阳阳不入里，阴盛存内为患，久必气机散乱，脏腑衰弱。

2.5 水多类证型

“心中痞硬，呕吐而下利者”；“胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者”；“咳而呕，渴，心烦不得眠”；心损火衰，水邪上犯，水聚扰心。“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲壀地者”；“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”；“心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者”；“小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也”；肾损火衰，停水耗阳，气机散乱，留而伤精。“心下痞，硬满，引胁下痛，干呕，短气”；“大便溏，小便自可，胸胁满不去者”；肝损火衰，水聚侵上犯下，损脏伤腑。“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”；“小便难，四肢微急，难以屈伸”；“腹痛，小便不利，下利不止”；“大病差后，从腰以下有水气者”；脾损火衰，聚而生邪，肾阳受困。水多，阳损火衰，乘心肺、留脾胃、蓄膀胱、侵肝肾。水留停聚，长久不散，诸脏阳气不能复原。

2.6 饮多类证型

“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆”；“大渴欲饮水，其腹必满，自汗出，小便利，其病欲解，此肝乘肺也”；胃脾失约，饮布三焦，微阳难存。“心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者”；“腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安”；肝脾失约，饮布三焦，犯上侵袭。“心下满而烦，饥不能食，病在胸中，当须吐之”；“饮水多，必喘，以水灌之亦喘”；肺脾失约，饮停不化。饮多，阴阳失约，饮邪直入三焦，五脏六腑已经再难找到一丝真阳，主病重，情势危急。

3 《伤寒论》方药运用及张振忠老师经验传承

3.1 选用的方剂及作用

湿少类证型：选用桂枝甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、四逆加人参汤、厚朴生姜半夏人参汤，甘温益精、辛甘化阳。可兑入生龙骨15～30g、生牡蛎15～30g、浮小麦15～30g、枣仁15～30g、丹参15～20g、黄连8～12g、琥珀15～20g等药物，软坚散结、敛心气、重镇安神、收浮阳，精足阳自用。

湿多类证型：选用桂枝汤、栀子厚朴汤、柴胡加桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、大承气汤、小柴胡汤、瓜蒂散、黄连汤、四逆散，理气散滞、通阳散结。可兑入菖蒲8～15g、苍术10～18g、白芷6～10g、藿香8～10g、陈皮10～15g等药物，运脾胃、畅气机、通阳气，阳气达、气血生、精微化。

痰少类证型：选用茵陈蒿汤、通脉四逆汤、吴茱萸汤，温补阳气、平调寒热。可兑入生地8～15g、熟地10～15g、生黄芪15～30g、葛根15～30g、山茱萸15～30g、山药15～30g等药物，生血养阴，痰自生，气自长。痰多类证型，选用葛根汤、葛根加半夏汤、四逆汤、小柴胡汤，理气解郁、平调阴阳。可兑入檀香8～12g、沉香6～9g、苏子8～12g、厚朴10～20g、生姜15～30g等药物，宣畅气机，气机升降平运有常，阴阳平调，内外上下和合，诸症自消。

水多类证型：选用大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝人参汤、猪苓汤、五苓散、茯苓甘草汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、真武汤、四逆汤、桂枝汤、黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤、小青龙汤、大承气汤、大陷胸汤、十枣汤、小柴胡汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤，蠲邪回阳、温化和水。可兑入泽兰15～20g、桃仁6～12g、红花6～10g，选附子15～30g、干姜15～30g、肉桂6～10g等药物，化气活血，血脉通畅，水不走血分，气分温阳化气行水功能增强，水道通畅，水自行、阳自复。

饮多类证型：选用五苓散、生姜泻心汤、甘草泻心汤、瓜蒂散、理中丸，逐饮化邪、暖脾化气。可兑入葶苈子10～20g、郁李仁10～15g、大腹皮10～15g等药物，逐饮开窍，饮邪退后，调理中缓加补脾固本药物，真阳自可慢慢复原。

4 结语

《伤寒论》作为临床与理论结合比较成功的著作之一，两千多年来受到了临床医家的重视，尤其是书中的“六经辨证”和“辨证论治”学说，为临床工作者治疗疾病提供了直接的方法论借鉴。后世医家受其启发，结合临床提出了“三焦辨证”“卫气营血辨证”等学说，指导临床，使得中医理论更加趋于完善。新形势下，作为中医传承人及发扬者，应当在继承前辈经验的基础上，勇于挖掘条文背后的事实及真相，断难去惑，更加紧密结合现代临床，继承发扬中医。

(责任编辑：宋勇刚)

2015-03-28

梁彬强(1982-),男,北京市石景山区中医医院主治医师，研究方向为中医内科临床。

张振忠(1956-)，男，北京市石景山区中医医院主任医师，研究方向为中医内科临床。

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1673-2197(2015)15-0061-02

10.11954/ytctyy.201515025