医疗服务体系资源纵向整合现状及建议

范明宇　刘丹

1武汉市第三医院医务处，武汉，430060；2重庆医科大学公共卫生与管理学院，重庆，400016



医疗服务体系资源纵向整合现状及建议

范明宇1刘丹2

1武汉市第三医院医务处，武汉，430060；2重庆医科大学公共卫生与管理学院，重庆，400016

摘要通过对国内外医疗服务体系资源纵向整合的现状进行梳理和分析，总结国外可供借鉴的经验以及国内存在的问题。针对不同层次的医疗机构实行纵向整合，是降低成本、提高效率的必然趋势。结合国家新医改政策的要求，提出促进资源纵向整合的建议：引导上级医疗机构充分发挥其在医疗卫生服务体系资源纵向整合中的作用，带动基层医疗服务能力的提高；加强对医疗服务体系资源纵向整合评价指标的考核；从计划、组织、实施层面构建医疗服务体系资源纵向整合的全过程保障。

关键词医疗服务体系；资源；纵向整合

课题项目：华中科技大学自主创新基金人文重点专项，编号为2014AA036。

2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》)明确提出要通过医疗机构间的资源整合，实现资源共享，达到优势互补；通过加强人才、信息、制度建设来保障新型的医疗服务体系，最终实现医药服务体系规范、高效运转。目前我国医疗服务体系资源纵向整合还处于摸索阶段，尚未形成比较完善的发展思路。因此，如何促进医疗服务体系资源纵向整合，合理配置医疗资源，促使上、下级医疗服务机构协调发展，已经成为迫在眉睫的任务。本研究拟通过对国内外相关文献进行梳理分析，并对概念进行界定，为政策制定者提供策略和参考。

1 概念界定

本文提出的“医疗服务体系资源纵向整合”的概念是指：通过不同层级的医疗机构之间的技术、功能和服务等各种形式的有效联结，使得各级医疗机构相互之间建立起连接、联合和合作的关系。通过有效建立双向转诊制度，实现不同级别医疗机构之间病源合理、有序的流动，以达到不同级别的医疗机构相互协作，实现卫生服务体系资源整合及协调发展，能够向居民提连续性、整合性的卫生保健服务，使其达到最佳的健康状态。

2 国外医疗服务体系资源纵向整合状况

2.1 医疗服务体系资源整合的实践形式及效果评价

美国通过医疗保险计划将医院、医疗小组、其他的服务提供者以结盟的方式联系和整合在一起，形成整合型的医疗服务体系，如成立一些健康维护组织(Health Maintenance Organizations, HMOs)[1]、患者医疗之家(Patien Centered Medical Home，PCMH)以及责任保健组织(Accountable Care Organization，ACO)[2-3]。英国在NHS(National Health Service System)体系之下，建立了医疗保健整合网络(Integrated Care Network, ICN)，对卫生服务的提供进行整合[4]。Mac-donald等对近年英国与医疗服务体系整合有关的过程进行了历史性的回顾，如苏格兰地方使全科医生、社区护士以及其他与健康相关的人员、社会保健人员之间开展协同卫生服务工作[5]。加拿大在魁北克建立了90多个地方服务网络，以地域为基础将医院、社区卫生服务机构、康复机构、长期照料机构联合成一个卫生服务体系[6]。新加坡通过成立“卫生服务集团”与“国家卫生保健集团”这种独立的经济实体[7]，引入竞争，达到提高服务效率和降低服务费用的目的。Oelke等发现，整合医疗服务体系有利于服务提供者之间的密切合作，也能有效的改善居民健康的结果[8]。Ahgren专门针对服务提供者实际整合的程度构造模型，测量其整合的实际效果[9]。

2.2 医疗服务体系资源整合的保障

国外资源整合的保障制度比较健全。美国重视社区医疗的发展，社区居民如果得病，首先由家庭医生进行接诊，判断是否需要转诊给专科医生。英国确立了一整套严格的转诊流程和制度，居民生病需要首先经由基本护理机构指定全科医生对其进行诊疗，如果超出全科医生诊疗能力范围，再经由全科医生开具转诊单转至上一级医疗机构诊治[10]。瑞典不同的卫生服务提供者之间形成服务链，服务的提供者和购买者之间通过建立契约关系来进行约束和保障[11]。新加坡制定了规范、严格的病人逐级转诊制度[12]，保证医疗资源集中于关键环节使用，避免资源浪费。

综合分析各国医疗卫生体系的发展和建立的情况，发现几乎所有的国家都经历了从比较单一的医疗服务或者特定人群的医疗卫生服务体系发展到较为复杂的多级别、多层次医疗服务体系的过程，其经验可以供我国借鉴。①政府强有力的支持。医疗服务体系资源整合的实现与各国政府层面的重视程度是密切相关的，政府对医疗服务体系资源整合持肯定态度并重视推动的，则资源整合的效果好，资源利用的效率高。②配套制度的保障。制度的建立是行动有效开展的保障，各国政府均把“建立和规范双向转诊制度”作为制度保障的核心，加快契约制度、双向转诊制度的规范制定并保证实施，以此来规范医疗服务体系的健康发展。③考核标准的完善。随着医疗服务体系资源整合的逐步推进，各国在制订医院评审标准时，除了注重质量持续改进，保障患者安全外，更强调对医院的多维度评审，如增加信息管理、领导管理等内容。

3 国内医疗服务体系资源纵向整合现状

3.1 城市医疗服务体系资源纵向整合方面的实践

《意见》明确指出要加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，完善新型城市医疗卫生服务体系。这表明，提高两级医疗卫生体系资源整合能力是目前关注的政策焦点问题，之后，我国的医疗服务体系的资源纵向整合迎来了一个发展高峰。

北京市西城区针对慢性病的管理进行了区域内的医疗卫生资源整合，采取1家医院与2家社区卫生服务中心联合的模式，逐步在共同体内实双向转诊，最终达到点对多点的区域内医疗服务体系网络化服务的效果，实现各级医疗机构的功能互补、共同发展[13]。2008年，在以前大医院“托管”社区卫生服务中心模式的基础上，武汉市积极探索社区卫生服务体系改革新模式，形成“1+N”的区域医疗协作体，将辖区内的二桥街等6家政府主办的社区卫生服务中心的人、财、物交由武汉市第五医院进行“直管”。2009年，辽宁省卫生厅颁布了《推进辽宁省医疗资源纵向整合的指导意见》，在全省范围内开展医疗服务体系的纵向整合工作。上海于2011年组建了以1家三级医院，2 家二级医院，3 家社区卫生服务中心为一体的纵向医疗联合体，这种模式被称之为“3+2+1”[14]。

3.2 农村的医疗服务体系资源纵向整合方面的实践

《意见》指出，对不符合规划要求的医疗机构要逐步进行资源整合，加快建立农村三级医疗卫生服务网络。在新一轮医药卫生体制改革的背景下，把县医院作为区域内的龙头，对县域内的医疗机构进行纵向联合，形成县乡一体化，可以不断提升乡镇卫生院的服务能力，使之逐步实现社区卫生服务中心的职能，实现县域内不同层级医疗机构之间的转诊，促进病人合理分流，具有很强现实意义。

辽宁省通过纵向整合医疗资源，有效地促进了农村三级医疗服务体系的发展。辽宁省有关调查数据显示：在已经开展资源整合的县级医疗机构中，县级医院的医务人员80%左右到乡镇卫生院或者村卫生室的相应科室对其医务人员进行过技术指导，有效地推动了基层医疗机构服务能力的提升[15]。浙江省探索用整体的观念思考和解决县域内的卫生资源整合问题，开拓建立县域医院集团化改革的方式，2009年余姚市为解决临床检验资源重复浪费严重的问题，成立“临检中心”，整合了全市30多家公立医疗机构的检验项目，以提高检验资源的利用效率[17]。为推动基层医疗机构资源有机整合，2013年武汉市黄陂区根据湖北省卫生厅《关于推进医疗联合体建设的指导意见》，组建了人民医院和中医院医疗联合体，通过区级医院向乡镇卫生院输送技术和人才，以提高其医疗服务质量和水平，通过双向转诊，实现了重病在区级医院，小病及慢病在乡镇卫生院，医联体良性运转。

目前国内各地均进行了医疗服务体系资源纵向整合的实践，也取得了一定的效果，但通过分析仍可以发现目前资源纵向整合存在一些不足。①管理者不够重视。调查发现，有部分管理者对资源纵向整合态度消极被动，不够重视，这是由于他们仍对医疗服务体系资源纵向整合的重要性认识不足，对改革持观望态度。②配套制度保障不健全。目前我国尚未建立起资源整合的监督和考核机制，双向转诊制度不规范，“下转”实施困难，网络信息共享尚未实现，这与我国资源纵向整合起步较晚，地区之间经济发展极不平衡，不同层级医院发展差距很大有关。③考核标准不够完善。目前我国医院评审工作并没有完全跟上医疗服务体系资源整合发展的步伐，考核标准存在一定欠缺，这是由于受到国情的限制，加之经验不足，很难制定出统一的标准以适用于各地复杂的情况，还需要长时间的探索。

因此，针对不同层次的医疗机构实行“纵向整合”，形成整合型的医疗服务体系，是从整体角度降低成本、提高效率的必然趋势，需通过有效利用区域内上级医疗机构在医疗服务体系中的主导地位和决定作用，并配合政府强有力的制度和保障措施的推动来实现。

4 建议

4.1 充分发挥上级医疗机构在医疗卫生服务体系资源纵向整合中的作用

国外医疗服务体系分工比较明确，不同层级医疗机构发展相对均衡，而我国的三级医院在医疗卫生服务体系中的作用突出，社区卫生服务中心的力量薄弱，未能充分发挥其在医疗卫生服务体系中的作用。因此，应基于现代医院管理制度“构建基层首诊、分级诊疗、上下联动、急慢分治、防治结合的合理就医格局”的理念，侧重围绕着上级医疗机构在三级医疗卫生服务体系中的定位，充分发挥上级医疗机构在医疗服务体系资源整合中的引领作用，体现其对三级服务体系的贡献。2012年6月19日，国家发改委副主任、国务院医改办主任孙志刚提出“要优化资源配置，建立上下联动的县域医疗卫生服务体系”。县级医院覆盖9亿多人口，是基层医疗服务体系的“龙头”，也是联接城市大医院和基层医疗卫生机构的桥梁和纽带。要针对县域的实际，制订好县域医疗卫生发展规划，明确县、乡、村三级医疗机构的分工协作关系，建立基层首诊、双向转诊、分级诊疗的合理诊疗模式。由于上级医疗机构在医疗服务体系中居于主导地位，对医疗服务体系资源整合的促进起到决定作用，因此，要充分发挥上级医疗机构在医疗卫生服务体系资源整合中的作用，带动基层医疗服务能力的提高。

4.2 加强对医疗服务体系资源纵向整合的考核

国外医疗资源整合起步较早，社区医疗发展相对成熟，双向转诊制度比较规范和完善，而我国医疗服务体系资源纵向整合起步较晚，基础薄弱，缺乏对医疗服务体系资源纵向整合相关指标的考核来指引三级诊疗服务体系健康发展。目前对医疗服务体系内医疗机构的考核仍侧重考查医疗质量、医疗安全等维度。随着医改的逐步深入，未来的医疗机构评审标准应打破传统的考核方式。除此之外，还应该把医疗机构置身于整个三级医疗卫生服务体系中进行考量，看其是否在整个卫生服务体系中发挥了应该发挥的作用，朝着更加强调其在医疗服务体系中的贡献大小的方向进行发展。建议有关部门将医疗服务体系资源整合的评价指标体系作为专门的维度纳入对医疗机构的日常考核，引导其注重医疗服务体系资源整合的意识，并不断为促进医疗服务体系资源纵向整合而做出努力。

4.3 构建医疗服务体系资源纵向整合的全过程保障

目前，国内对医疗服务体系整合的研究大多关注整合的某个方面，比如探讨整合的意义、医学整合、学科整合、信息整合、财务整合、人力资源整合或者研究整合的模式、整合的机制，而对于医疗服务体系资源整合的研究较少，即使有研究也多是对过往研究的梳理和总结，偏重理论研究或是整合效果的研究，缺乏针对过程环节的研究。国外的研究者对医疗服务体系整合的理论研究相对比较深入，对整合的原则、内容等均有探讨。同时，对整合的不同形式，如横向整合、纵向整合等进行实践探索和研究，有关整合实施效果的研究开展也相对较多。但是对资源纵向整合的促进缺乏系统的过程研究，比如：从服务体系资源纵向整合的前提到实施的过程到最后的实施结果，需要采取哪些措施和保障，而医疗服务体系资源纵向整合的促进和实现需要通过在不同层级的医疗机构之间的计划层面、组织层面、实施层面等环节设计出一整套的方案和模式，具体包括政策的保障、信息的互动、互通联络设备的配备、人才的流动等整个过程，以此保证实现纵向整合，最后可以通过上级医疗机构与下级医疗机构资源纵向整合的结果指标的变化来进行反映，最终服务体系内的合作双方都得到发展，服务体系效率最大化。这些内容，应成为未来研究的重点。

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The Present Situation and Suggestions of the Medical Service System Resources Vertical Integration

Fan Mingyu et al

TheThirdHosPitalofWuhan,Wuhan,430060

AbstractBy analyzing current situation of the resources vertical integration of domestic and foreign medical service system, this paper summarizes some experience in foreign also some problems need to be improved in domestic. The vertical integration of different levels medical institutions is the inevitable trend. So, combining with the new medical reform policy’s requirement, suggests that the higher level medical institution should play full role in the medical health service system’s resources vertical integration, drive the service ability of community-level; we should strengthen the assessment index of medical service system’s resources vertical integration and construct ensure of the whole process of resources vertical integration of medical service system from planning, organization and implementation.

Key WordsHealth Service System; Resources; Vertical Integration

(收稿日期2014-07-30;编辑邱心镜)

通讯作者：刘丹，370562051@qq.com。

中图分类号R19-0

文献标识码A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.01.005