我国现阶段多点执业相关问题的讨论与思考*

孙渤星 何思长 赵大仁 张瑞华

◆医院管理

我国现阶段多点执业相关问题的讨论与思考*

孙渤星 何思长 赵大仁 张瑞华

医师多点执业是撬动整个新医改的支点。但迄今为止，各方对“多点执业”“自由执业”等概念及其相关关系的认知仍有争议，这将直接影响到医师多点执业制度推进的进程。本文通过对我国现阶段多点执业相关问题进行探讨，厘清“多点执业”的概念及相关关系，以期达成共识，加快医师多点执业推进的步伐。

多点执业；自由执业；社会办医

根据国家及各地医师多点执业政策文件的解释，所谓“医师多点执业”，是指符合条件的执业医师经卫生行政部门注册后，受聘在两个及以上医疗机构执业的行为。[1]多点执业问题是新医改进入“深水区”以来的热点、焦点与难点问题。作为推动医疗资源合理流动的关键环节，其被新医改作为推动社会办医、引导优质医疗资源下沉、改善医师待遇、方便患者得到高质量诊疗的重要措施。试点5年来，尽管各地探索不止，然而其实际效果仍难以让各方满意，吐槽争辩之声时起，诸如多点执业是否是自由执业、多点执业是否是事关新医改成败的关键环节之一等问题，时至今日仍有不同声音。围绕以上问题进行讨论，进一步厘清其相关关系，有助于达成共识、加快推进该项政策的落实。

一、多点执业与“走穴”

由于医疗市场各方需求的客观存在，过去很长一段时间内“走穴”“飞刀”已是社会公开的秘密。知名医学论坛“丁香园”网站上有一项多达3000多名医生参与的调查显示，近三成医生曾“走穴”。[2]所以，当新医改提出推进多点执业政策时，许多人认为这就是“走穴”的公开化。但事实上二者完全不同。

“走穴”一词，源于演艺行业，最初表示演员为获得更丰富的报酬而私自演出的行为；演变到卫生行业，则多指医务人员为了获得更多的报酬，未经过原单位允许，在患者或单位重金刺激下，私自在非注册机构从事短暂的医疗服务的行为。由于其开展的医疗服务以手术居多，因此“飞刀”往往也指此行为。[3]从“走穴”的表现不难看出，一方面，“走穴”医生一般无法进行连续与固定时间的服务，这使得医院、“走穴”医生与患者之间的责任与权力难以清晰；另一方面，“走穴”医生较多地是在有需求的医院或者患者“聘请”下而“走穴”，其执业地点常不固定，使得其和当地医院的医务人员难以达到很高的默契，不仅给医疗安全带来了隐患，更难以保证医患沟通的通畅，因此也增添了医患纠纷的风险。

多点执业则通过签约相对固定诊疗时间与地点，通过持续协调机构平台和医生间的默契与配合程度，密切医患间联络，能减少因为沟通不畅而导致的不必要纠纷。同时，医生“走穴”的收入绝大多数都是私下的现金交易，易出现逃税等违法问题；而签约多点执业的医生则需按相关规定上交个人所得税。再者，由于上述因素的差别，“走穴”与多点执业间的医疗风险具有较大差别。相对于“走穴”，多点执业能更好地保护医生、患者和医疗机构各方的利益。

可见，多点执业并不是简单的运用法律默许“走穴”合法化，而是通过系列的制度，以协议的方式明确医生在第二执业地点、执业时间、医疗服务类型、服务费用及责任划分等内容。同时，在政策的支持下，多点执业可以引导医生到基层或医疗资源较少的地区执业，确保医师拥有一种安全的执业方式，并且能获得较好的收入，最终切实保障医师与患者之间和谐的医患关系，促进医疗资源下沉。

二、多点执业与自由执业

（一）二者的概念

对于“自由执业”的概念，目前尚无公认的权威解释。有学者从医生的执业自主权角度进行了阐释：“中国医生的‘自由执业’是指通过国家医疗卫生体制的系统化变革，促成医生在合规前提下实现个人职业生涯充分自治的过程。”[4]纵观全球，通行的医师执业方式主要有个体、合伙、合作、受雇兼职和受雇全职这五种。“个体”“合伙”是指医生自由开业，即狭义上的“医生自由执业”，属于自雇关系；“合作”是指医生与医院间为平等合作关系而非雇佣关系，医院和医生（或医生团队）是两个服务主体，一起为病人服务但各自收费；[5]“受雇兼职”和“受雇全职”这两种则是指医院与医生（或医生团队）之间是雇佣关系。因此，所谓“个人职业生涯充分自治”，即是指医生有自由选择上述具体执业方式的权利。

从上述定义看，中国医生“自由执业”的内涵应包括：（1）医生是可以流动的“社会人”而不是“单位人”；（2）承认并保障医生拥有自由选择执业场所和执业方式的权利；（3）在遵循国家卫生政策法规和行政监管要求的前提下，医生可以独立或合伙开设诊所等医疗机构；（4）医生可以获得完全独立主体地位而不是医院职工或雇员（接受临床培训和个人自愿受聘者除外）；（5）医生有机会和所服务的医院形成一种平等合作关系；（6）医生和医院签署合同以规范双方的权利和义务，包括允许医生安排急重患者住院；（7）医生的收入来源完全独立于医院；（8）医生有渠道购买医疗责任保险，承担执业风险。

（二）二者间的关系

中国现行的“多点执业”不具备上述任何一项内涵，因而不属于“自由执业”范畴。事实上，在全球范围内，多点执业可认为是自由执业的表现形式；而在中国，多点执业可以说是医生走向自由执业的重要一步——多点执业、自由执业是一个发展方向上的两个阶段，多点执业是中间状态，理想状态是自由执业。[6]但无论是多点执业还是自由执业，其实现都需要政府放松管制。目前我国相关政策中对医师的管制主要是对医师执业类别、执业范围和执业地点三者的管制，推行多点执业政策需要政府放松对“单一执业地点”的管制，而加强对执业类别和执业范围的管制。

三、多点执业与缓解“看病贵、看病难”问题

新医改以来，尽管各种医疗资源的供给（医院数目和规模、各级各类医疗机构的硬件得到大力建设与更新、医疗服务项目扩展）有了新中国历史上最明显的增长，但由于人们对医疗服务需求的快速增长与日益差异化，“看病贵”“看病难”现象依然突出，表现在：

（一）医疗人才短缺已达空前危机状况

人才是最重要的医疗资源，而我国医疗人才的缺乏已经严重影响到医疗服务的提供。一方面，近10年来大部分医学毕业生都没有成为医生。据媒体报道，中国各级医学院校每年招录的医学生大概60万人，但最后成为医生的仅10万人左右；近6年来中国共有100多万人通过临床执业医师资格考试，但只有60万人注册，这意味着有40万人没有进入医疗行业。[7]另一方面，2013年，中国医师协会“80%的医生不希望自己的子女从医”的调查结果也曾引起社会公众的关注。[8]此外，2014年3月25日，中国医院协会发布的《县医院人才(流动)流失情况调研报告》指出，县级医院人员流失趋势明显，超过六成县级公立医院的专业技术人才数量难以满足医疗服务需求。[9]因此，伴随着医疗需求量的快速增长，医疗服务质量的更好要求，医疗人才增速却未及时跟上，这使得医疗服务供不应求的问题更加凸显。

（二）未形成有序的分级诊疗体系

新医改力图通过种种举措建立“小病康复留社区，大病专科去医院”的分级诊疗体系，但收效甚微。2014年4月，中国青年报社会调查中心一项13288人参与的调查显示，68.3%的受访者不信任社区医院的技术水平，62.9%的受访者表示在目前的分级诊疗体系下不会选择社区医院。[10]大量常见病、多发病患者都到大医院就诊，一方面加大了一线医生的劳动强度；另一方面患者一号难求、就诊时间缩短，加剧了大医院医疗资源与患者需求间的矛盾。因此，要引导公众合理有序就医，除了完善基层医疗机构的设备、药品外，更亟需落实多点执业，将最核心的优质医疗资源——有一定技术水平的医生下沉到社区，这是引导患者流向基层医院的最佳途径。

四、多点执业与“以药养医”弊端的破解

目前医务人员的工资待遇普遍不高，这是不争的事实。有调查显示：我国有八成以上医务人员认为医院薪酬与自己的付出不匹配，感到劳动价值得不到尊重。在发达国家，人力成本支出占到了医院支出的60%以上，而在我国只占到20%左右。[11]在这一背景下，为了保证医生的收入和医院的运行，各级各类医院都在不断扩大病床数量或者设置分院，甚至通过增加检查项目、分解手术和麻醉程序的办法来增加收入，这又进一步加剧了公众对医生的怀疑和不信任。公立医院的医生名义上拿的是国家事业单位人员收入，实际上拿的却是不公开、不透明的“市场化工资”。这样的收入来源直接损害了医生、医院的信誉和形象，更加剧了医患关系的紧张，甚至危害到整个医疗行业的发展。医院并未成为医疗知识与技术创新的前沿阵地，而是成为药品、器械、耗材的售卖场，成为整个医疗知识产业链中的一个分销点而非其应有的核心价值地位，结果只能通过不断扩大生产规模（如增加床位）才能增加收益，这实在是行业、社会的悲哀。正是基于此，近两年，中央《政府工作报告》均明确提出要健全医务人员等适应行业特点的薪酬制度。多点执业政策将为这一目标的落实提供可行性探索。多点执业不但提供了医生通过自身劳动获取“阳光报酬”的更多渠道，也通过谈判等市场机制让医生价值得到合理回报，这在上海国际医学中心的多点执业医师及部分已走出体制的自由执业医生们身上已有所体现。只有真正落实多点执业政策及其配套措施，拥有国家法律认可的有执业资格的医生才能在市场上“做纯粹医生、拿阳光报酬”，这将有助于彻底终结“以药养医”弊端。

五、多点执业与推进社会办医

新医改以来，国家多次出台政策，希望通过引导社会资本投入医疗市场来缓解公众需求与国家投入之间的矛盾。这些政策发挥了一定作用，但与政府的初衷、社会的期待还有很大差距。该政策实施效果不佳的原因，除了“玻璃门”“天花板”等政策性障碍之外，一个最重要、最突出的问题就是“人”的问题。设备、土地等“物”的因素最终都可得到解决，唯独最核心的医疗资源——医生，在科研、职称晋升、编制等吸引下纷纷挤向公立医院。不得不承认，人才难题已成为制约社会办医发展的关键，而实施多点执业政策将打破人才约束机制，将医师从“单位人”解放为“社会人”，更好地实现资源的合理配置，有助于在较短时间内解决医疗专业人才，尤其是高端人才缺口的问题，切实解决民营医院人才短板、学科发展的问题。

六、结语

现阶段多点执业政策面临着与我国现行相关法规、医疗体制、人事制度、医院管理现实利益等方面的冲突。这些因素是现阶段多点执业推行困难的主要原因，同时对于多点执业相关概念认识不清楚、不统一，也是重要原因。因此，进一步厘清这些概念与关系，有助于达成共识，加快多点执业制度的推进步伐。唯有多点执业政策的广泛推广，才能解决我国医疗卫生体制改革中所凸显的矛盾，才能从根本上实现我国新医改的目标。

[1]广东省卫生厅.广东省卫生厅关于医师多点执业的试行管理办法[EB/OL].[2009-12-24]http：//www.gdwst.gov.cn/a/ wsjd/200912247371.html.

[2]周婷玉,张乐,李亚红.暗流涌动，医师多点执业何去何从[N].中国网，2013-09-25.

[3]张元宇.社会资源优化配置理论下医师多点执业的法律规制[D].吉林大学,2013.1：8

[4][5]李庆功.自由执业：定义和标准[N].2013-01—25.

[6]解放医生，激发活力！钟东波畅谈医师多点执业[N].健康界，2013-12-30.

[7]魏英杰.医学生何以不愿穿上白大褂[J].中华儿女, 2012,17：55.

[8]吴睿鸫.从“医不过二代”看“职业围城”[J].中国就业, 2013,12：58.

[9]医生大量流失:八成人想过转行，基层医院现用人荒[N].人民网，2014-04-04.

[10]分级诊疗如何实现？68.3%受访者不信任社区医院[N].中国青年报，2014-04-15.

[11]郝龙.卫计委：医生工资低负担重是不争的事实[EB/OL]. [2014-04-17]http://news.sohu.com/20140417/n398369522.shtml.

（责任编辑：王林智）

Discussions and Reflection on Issues Related with Multi-spot Practice at the Present Stage in China

Sun Boxing He Sizhang Zhao Daren Zhang Ruihua

Physicians'multi-spot practice is the pivot of new health care reform,but so far,the cognition of different parties in multi-spot practice,free practice and their relationship is still controversial,which will directly affect the process of physicians'multi-spot practice.This article discusses issues related with multi-spot practice at the present stage in China,clarifies the concept of multi-spot practice and its correlation,which will help to reach a consensus,and accelerate the pace of physicians'multi-spot practice.

multi-spot practice;free practice;private investment for medical care

本文系成都市卫生局科研基金资助项目“成都市多点执业实施现状与政策建议”（项目编号：2014008）的阶段性成果。

孙渤星，成都中医药大学管理学院社会医学与卫生事业管理专业2013级在读硕士研究生，主要研究方向为卫生管理、医院管理。何思长，赵大仁，成都中医药大学管理学院社会医学与卫生事业管理专业2014级在读硕士研究生，主要研究方向为卫生管理、医院管理。张瑞华，本文通讯作者，成都中医药大学管理学院教授、副院长，主要研究方向为卫生管理、医院管理。