伤情鉴定中病历资料审查方法研究

白忠亮 张续才

伤害案件中，受害人伤后通常先到医疗机构救治，待伤情稳定或痊愈后才进行伤情鉴定；此时，鉴定人对损害的原始情况、治疗情况、损害后果的程度、损伤与疾病的关系、医疗因素参与程度等，除了通过案情了解外，绝大多数只能依靠病历资料来掌握。由此，病历资料成了伤情鉴定的第一手资料。[1]《人体损伤程度鉴定标准》大部分条款中的伤情评定依据均来源于病历资料，[2]因此，保证病历资料的客观性、科学性是作出正确鉴定意见的基础和前提。然而，许多病历资料都存在着种种问题，这就要求鉴定人在应用前，必须对其客观性、科学性进行甄别审查，去伪存真以获取符合证据要求的、经得起法庭质证的、可作为鉴定依据的资料，否则就可能因病历资料的错误而导致鉴定意见的不正确，造成冤假错案。[3]本文拟通过3个案例的情况来说明当前病历资料所普遍存在的问题及对病历资料进行鉴别审查的方法。

一、病历资料可能存在的问题

（一）案例一：医生套用、复制粘贴电子病历

1.病历资料。

某男，39岁，被打致意识不清3小时余，查体不配合，昏睡，E4V4M5，右颞顶部头皮青紫，双侧口鼻腔见血性液体流出，颈软，四肢肌力检查不配合，双侧病理征持续阳性；头颅CT示：蛛网膜下腔出血，顶骨骨折。

2.鉴定与发现。

伤后6日鉴定检见：神清，右颞顶部见6cm×4cm范围皮下出血，部分呈棕黄色改变，NS（-），双侧病理征（-）；嘱咐伤者脱去鞋袜作病理征检查时，伤者反映医生未作过此项检查，隔3日再查双侧病理征仍为阴性。

经沟通，医生承认这类轻型脑外伤病人很少查体，病历书写是套用电子病历复制粘贴而成。

（二）案例二：医生误诊误治，法医照搬照用

1.病历资料。

某男，49岁，被打伤头部1天，头疼，呕吐2次；查体：神清，NS（-），双侧病理征（-）。 头颅 CT 示：左侧镰旁高密度，考虑脑挫裂伤出血。伤后4日复查CT示：脑挫裂伤治疗后改变，左侧额叶出血较前片范围似缩小。经治两周出院，诊断：左侧额叶脑挫裂伤。

2.鉴定与发现。

县法医根据其外伤史及病历资料，认定左侧额叶脑挫裂伤存在，评定为轻伤一级。伤后六周在市法医部门重新鉴定，复查CT与前片对比显示左侧镰旁高密度依然存在，轻伤一级被否。

（三）案例三：新伤旧伤不分，老伤新伤同治

1.病历资料。

某男，40岁，2014年4月3日 ，被人拳击头面部致鼻腔流血1小时，查体：左眼周青紫，鼻背部轻度肿胀，鼻腔见血迹，压痛明显。CT示：双侧鼻骨骨折，左眼眶内壁骨折。行鼻骨骨折整复术。

2.鉴定与发现。

鉴定检见：左眼周青肿，鼻背部稍肿胀，左侧触压痛明显；CT示：双侧鼻骨线性骨折，均向内侧移位，左眼眶内壁骨折伴球后积气。经调查右侧鼻骨系陈旧伤。

二、讨论

上述3个案例均反映出伤情鉴定在应用病历资料过程中极容易发生的错误；如稍不注意，就会导致错误鉴定。为确保作为鉴定依据使用的病历资料的客观真实性和科学准确性，法医鉴定人必须穷尽方法对其进行应用审查。根据病历资料对鉴定意见结果影响的程度，通常将病历资料划分为一般性病历资料和关键性病历资料。一般性病历资料在鉴定中只作为参考和印证，不影响鉴定意见的结果；审查这类病历资料只需核实其来源的客观真实性，与案情发生、损伤情况表现的一致性，与法医检验情况的吻合性即可。[4]关键性病历资料在鉴定中对鉴定结果起决定性作用，对其审查需仔细、全面；审查关键性病历资料须掌握如下要点：

（一）其客观真实性的审查

审查病历资料的客观真实性，首先必须确保病历来源真实可靠：（1）对于只有门诊病历的，必须配有办案人员对诊疗医生的谈话笔录与其印证；（2）对于住院病历，其手术、麻醉、护理记录、体温单、检查报告、病理资料、病程录等复印件需加盖医院病历复印专用章，最好由办案人员直接到医疗机构调取，必要时须找相关医生谈话核实；（3）对于影像学资料，首先应通过伤者复查相关影像学资料以获取样本，必要时由鉴定人或办案人员监督伤者进行复查，以此核实其所提供影像资料的真实可靠性，然后通过影像特征对其同一性进行比对。

（二）审查医生是否亲自诊查

《执业医师法》第二十三条规定，医师实施医疗措施必须亲自诊查、调查，按规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或销毁医学文书及其有关资料。[5]然而，实际工作中，因病人多、工作量大，医生对病情较轻者基本上没有系统的体格检查，病历书写基本上是将电子病历模板复制粘贴而成，这使得客观体征记录的真实性大打折扣。案例一中，病理征是否阳性，决定着损伤程度是轻伤还是重伤。我们对医生不负责任套用电子病历的情况采取了如下审查方法：（1）通过对伤者的详细询问了解医者对其体格检查情况及通过法医对伤者多次检查情况与病历记载情况进行对比，发现了矛盾可疑之处；（2）通过与医者的沟通及时发现和纠正医生套用电子病历模板与病人情况不符的错误；（3）通过对原发性损伤的研究，以其应有的体征来验证病历记载的真实性。

（三）审查其科学性

1.审查损伤修复、愈合的发展规律。

任何一种损伤都有其损伤修复、愈合的发展规律，违背这一发展规律就值得怀疑。对存疑的情况，要通过多次复查检验，用时间来检验其科学正确性,而绝不能因为鉴定时间急迫而省略审查必备的程序。案例二的关键节点在于CT表现的左侧镰旁高密度是否为脑挫裂伤、出血。通过对损伤部位再次CT复查，确定损伤的存在，再通过前后CT的对比，其同一性认定没有问题。但仔细对比左侧镰旁高密度影，从损伤当时CT到伤后六周复查CT，其表现无任何变化，按照脑挫裂伤修复、愈合病理过程，六周肯定吸收并转为低密度影，这显然不符合脑挫裂伤、出血的转归，唯一的解释就是此镰旁高密度影不是挫伤，而是脑镰组织旁的异常增生结构。此例是典型的误诊误治，法医对病历资料不加鉴别的生搬照用，造成了鉴定意见的错误。

2.审查损伤的力学原理。

我们可从损伤的力学原理来审查病历资料的科学性。案例三中，伤者外伤后双侧鼻骨骨折，向内侧移位。医治过程中，医者只是从自身的医学知识角度出发，甚至只从治疗角度出发，所以诊断双侧鼻骨骨折很正确，也没必要分清骨折是新伤还是旧伤，故而行鼻骨整复手术更无可厚非。但仔细研究其病历描述及影像学CT资料，我们不难发现，伤者左眼周青紫及眶内壁骨折为新鲜损伤，可确诊；左侧鼻骨骨折，向内侧移位，从受力方向分析，其与左眼外伤可同时形成。但疑点是，其右侧鼻骨骨折，也向内侧移位，那么其受力方向应与左侧相反，而右眼周、右面颊均无外伤性改变，因而不符合力学原理，故考虑其右侧鼻骨陈旧性骨折可能。要求办案民警提供调查笔录及调取受害人以往涉警记录、法医伤情鉴定登记、既往住院病历以及影像学资料，经调查发现，于2011年10月7日有一同姓名38岁的病人因鼻部外伤在当地医院行CT扫描，调取当时CT片经与本次CT片特征比对，系同一人所有。在证据面前，伤者承认其2011年被朋友误伤，双方经调解已赔偿结案。这是典型的新伤旧伤不分，老伤新伤同治问题。新旧伤不分就导致轻微伤变轻伤的错误鉴定意见。另外，对于鼻骨骨折这一特殊又常见的损伤来说，需要特殊问题特别对待，即陈旧性和新发性鼻骨骨折可通过CT检查等间接方法来鉴别。CT检查主要鉴别要点有：鼻周软组织肿胀，鼻骨黏膜的肿胀出血，鼻骨骨折处的光滑锐利程度。但是，鼻骨作为菲薄的扁平骨，骨折后修复很少，改变不明显，更不可能生长骨痂，2～3年内骨折端可能没有明显变化。由此可见，调取以往外伤史、就诊史、涉警史及鉴定史是非常必要的。

为了更利于法医对有关伤情鉴定的病历资料开展审查工作，结合多年法医鉴定工作经验，笔者建议如下：（1）加强法医鉴定人员临床医疗技能专业性培训；（2）法医鉴定部门进驻医院；（3）法医提前介入，通过照录像获取损伤证据；（4）进一步加强公安大平台建设，建立本市或本省损伤资源库，详载涉伤涉警人员情况信息；（5）建立本省或市医疗资料共享网络；6、加强培养医务人员法制意识、证据意识，特别是加强对急诊、外科、五官科等专业的损伤病历资料的专题培训。

三、结论

[1]尚京丰,钟斌.公安机关法医伤情鉴定工作现状与对策[J].法制与社会,2014(36):127,129.

[2]卫生部医政司编.《医疗事故处理条例》及配套文件汇编[M].北京：中国法制出版社,2002：62-66.

[3]陈国栋，周法元，张建峰.法医伤情鉴定中应注意的几个问题[J].延安大学学报 (医学科学版)，2006，4（4）：65-66.

[4]常林.论人体损伤程度鉴定的原则 [J].征据科学，2013，21（6）：701-708.

[5]《中华人民共和国执业医师法》起草小组.中华人民共和国执业医师法[J].中国医师杂志，1999，1（4）：3-6.