王琦用药30讲——第6讲 轻重论

王　琦

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王琦用药30讲
——第6讲 轻重论

王琦

（北京中医药大学，北京100029）

药有轻重之分，轻药，气味质地轻，药味少；重药，气味质地重，药味多。轻主升，行于上，重主降，走于下，组方时或轻或重，或轻重搭配，掌握轻重之势，使轻重合宜，灵活运用，体现中药配伍的精髓所在。

中药；轻；重

今天讲轻重论，“轻、重”包括3方面的内容，即中药气味、质地和药味的轻重。临床用药或取其轻灵，或取其重镇，轻重配伍，升降结合，和畅气血，从而达到治疗疾病的目的。《证治心传》言：“用药之道，各有次序，凡邪犯上焦、心肺、头目、清窍，则宜轻清之品，不宜重味，药过病所，反伤中下。郁结之病，治从轻宣柔润，不宜苦重、大热、补涩之品，非徒无效，而反增病也。倘妇女崩漏，治宜重大之剂，方可胜任；若用轻小之剂，扬汤止沸，于病无济。”临床用药，或轻或重，或多或少，或轻重配合，根据病情适时选择，方能收到好的临床效果。

下面讲第一部分，气味的轻重。中药应用讲究寒热温凉之四气，酸苦甘辛咸之五味，气味当中也有轻重之分。气味轻者，有上升之势，气味厚者，有下降之能。正如李东垣所言：“气味薄者轻清成象，本乎天者亲上也，气味厚者，重浊成形，本乎地者亲下。”《寿世保元》亦云：“药有纯阳者。有纯阴者。有阴中之阳。有阳中之阴。有专用其气者。有独用其味者。大抵味之浓者必补。气之重者必降。味淡则泻。性轻则升。升者治在上在表之病。降者治在下在里之疾。”清代医家唐海宗对于气味的轻重有精辟的论述，在他的著作《本草问答》中对于重药直接达于中下焦，如何治疗上焦的逆气作了回答。他说：“降药虽沉，然未有不由上焦而下者也，故赭石能从上焦以坠镇，槟榔能兼利胸膈。大抵气性重且速者，直达下焦，而不能兼利上焦。气味轻且缓者，则皆能降利上焦。葶苈泻肺；杏仁利肺；射干微苦，利喉中痰；厚朴花性轻，利膈上气；川贝母色白性平，利胸肺之痰气；旋覆花味咸质轻，故润肺降痰；陈皮之气味不轻不重，故可降上焦，可降中焦。惟木香气浮味沉，上中下三焦皆理。他如性之重者，橘核、楂核、荔枝核皆专治下焦之气，性之速者，如大黄、巴豆、牛膝则直走下焦，同一行气又别其轻重浮沉，用之得当，自无谬差。”

具体而言，众方之祖《伤寒杂病论》对药物的运用独到灵活，“茯苓桂枝甘草大枣汤”用甘澜水煎煮，并详细介绍了甘澜水的制作方法，即：“取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。”这个看似不起眼的煎煮方法，却蕴含着药物轻重的转变。《本草备要》言：“用流水以瓢扬万遍，亦曰劳水。水性咸而重，劳之则甘而轻。张仲景用煎伤寒劳伤等药，取其不助肾气而益脾胃也。”温病大家吴鞠通，在治疗温热病时也十分注重对气味轻重的把握。银翘散对于大家来说是一个再熟悉不过的方子，对于治温病初起，发热无汗，或有汗不畅，微恶寒，头痛口渴，咳嗽咽痛等的治疗，只要辨证准确，往往收到满意的效果。但是大家在临床应用时往往忽略了此方的使用方法，从而使疗效差强人意。对于“银翘散”的煎煮方法，吴鞠通在其著作《温病条辨》明确指出：“肺药取轻清，过煮则味厚而入中焦矣。”因此，笔者在临床运用银翘散时也经常叮嘱患者不要煎煮太久，保留轻清之气，以免药过病所，达不到预期的效果。

此外，气味之间亦分轻重，有气轻味重者，有气重味轻者，临床应用也应区分。当归，《景岳全书》言：“当归，气轻味重，可升可降，阴中有阳。其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血。补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也。”香附，《药鉴》言：“香附，气重味轻，乃血中气药，诸血气方中所必用者也。快气开郁，逐瘀调经。除皮肤瘙痒外邪，止霍乱吐逆内证。同气药则入气分，同血药则入血分，女科之圣药也。”

笔者在临床中对于气血两虚的便秘，常常搭配当归，当归气轻味重，气轻则行，可以促进气机的运行，而且没有耗气的弊端。味厚则补，当归长于补血，为补血之圣药。当归一味药行气补血，运用得当可以收到良好的效果。对于香附，临床中常作为疏肝解郁的良药，香附气重味轻，其在越鞠丸中治气郁，柴胡疏肝散中疏理气血。在临床中治疗气机不畅的阳痿，以香附配川芎为药对治疗，配合辛散之川芎，行气以活血，气行则血行，畅达宗筋从而达到治疗阳痿的作用。总之，气轻可行，味厚则补，临床应用，或取其气，或取其味，或气味合参，以达行而不散，补而不滞之效。

现在讲第2部分，中药质地的轻重，中药的质地，直观明了，所以临证多取于此，质轻者多行于上焦，质重者多降于下焦，如解表药荆芥、薄荷、香薷等皆为草类，质轻而升浮走表向上，治表证不解；而朱砂、磁石、龙骨、牡蛎质重沉降而走里向下，有镇心安神、平肝潜阳的功效。对于具体的中药，沙参，质轻上行，《本草思辨录》载：“沙参为肺家气分中理血之药，色白体轻，疏通而不燥，润泽而不滞，血阻于肺者，非此不能清之。”槟榔，质重下降，《温病条辨》载：“槟榔，子之坚者也，诸子皆降，槟榔苦辛而温，体重而坚，由中走下，直达肛门，中下焦药也。”《本草备要》则概括为：“质之轻者上入心、肺，重者下入肝、肾。”

《太平惠民和剂局方》中的川芎茶调散是治疗外感头痛的名方，因头部处在人体的上部，需要轻药才能到达，所以方中重用薄荷达药量的一半之多，就是取其轻虚上行的特点，从而达到清头目风热，祛肝胆虚热的作用。方中还配伍质轻向上的荆芥，祛面部之风，除经隧之湿。在服用时以清茶调服，也是取清茶气味清淡，利于上行的特点，由此可见古人制方的精妙。旋覆代赭汤是一个很好地运用重药的方剂，《伤寒论》中记载：“伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞鞕，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”胃虚气逆，方中以旋覆花、代赭石为君药，“诸花皆升，旋覆独降”，所有的花叶都是质地很轻，都是浮而升的药，但是也有特殊的，如旋覆花就是下降的药。代赭石是矿物类的药，很重，两者配合可以缓解胃气上逆之势，达到降逆效果。

笔者常以龙骨、牡蛎质地沉重之品相配，龙骨镇静安神，敛汗固精，《药性论》谓：“逐邪气，安心神……止梦泄精，梦交。”牡蛎敛阴潜阳、止汗涩精，《海药本草》谓其：“主男子遗精，虚劳乏损，补肾正气，止盗汗，去烦热。”两药皆质重沉降，直达病所，龙骨固涩见长，牡蛎则有养阴之功，涩中有补，镇静安神，固涩之功更强，用以治疗遗精、早泄和药毒致痿（抗精神病药物）、高血压病阳痿疗效确切。

清代名医吴鞠通对轻重药的应用做了很好的概括：“治上焦如羽（非轻不举）；治中焦如衡（非平不安）；治下焦如权（非重不沉）。”轻重选择，依病位而定。

治上焦如羽，非轻不举，上焦之证，当取轻药。吴鞠通治疗衄血时指出：“衄血之因，由于热行清道，法当以清轻之品，清清道之热。无奈所用皆重药，至头偏左痛，乃少阳胆络之热，最有损一目之患，岂熟地桂附鹿茸所可用。悖谬极矣，无怪乎深痼难拔也。”并多次在其著作《温病条辨》中强调：“轻药不得重用，重用必过病所。”另一位温病大家王旭高亦言：“病在肺胃气分，宜辛凉轻泄上焦，不可用重剂及血分药。”由此可见，温热病的治疗，十分强调用药轻盈。

治下焦如权，非重不沉，下焦病患，须用重药，方能直达病所。张仲景治疗“下利，便脓血者”用“桃花汤主之”，其中重用赤石脂，取其重降之性，达于下焦。张锡纯在论述痢证治法时指出：“痢证下焦凉者，其上焦恒有虚热，硫黄质重，其热力直达下焦而不至助上焦之虚热。”

笔者针对原发性高血压病气血逆乱，热扰水滞的病机特点，治从清肝镇逆、活血利水立法，取《医学衷中参西录》建瓴汤为主方治疗，方中牛膝质重下行，入血分，引血下行，活血利水；代赭石质重沉降，擅镇肝逆，合牛膝以引血下行，直折亢阳，平定气血逆乱之势，并配以龙骨牡蛎，镇肝潜阳，诸药皆质地沉重，善于镇肝降逆，活血利水，从而使血压趋于平稳。

此外，轻可去实，重可去怯，如《医学入门》言：“轻剂可以去实，麻黄、葛根之属，气实腠理闭密者用之；重剂可以去怯，磁石、铁粉之属，气浮神志不定者用之。”

清代著名医家叶天士在其《临证指南医案》中对于耳部疾患的治疗，对于邪气侵犯耳部时，常常用一些质地较轻的药物，如薄荷、荆芥、连翘、荷叶、夏枯草等，轻清上达，祛邪于外。对于心肾两虚，内风眩扰耳窍时则配伍熟地黄、龟板、鳖甲等质地沉重的药物，从而达到轻可去实，重可去怯的目的。后世医家在注释该书时指出：“肾开窍于耳，心亦寄窍于耳，胆络脉附于耳，体虚失聪，治在心肾，邪干窍闭，治在胆经，盖耳为清空之窍，清阳交会流行之所，一受风热火郁之邪，与水衰火实，肾虚气厥者，皆能失聪，故先生治法，不越乎通阳镇阴，益肾补心清胆等法，使清静灵明之气，上走空窍，而听斯聪矣，如温邪暑热火风侵窍而为耳聋痛胀者，用连翘山栀薄荷竹叶滑石银花，轻可去实之法，轻清泄降为主，如少阳相火上郁，耳聋聤胀者，用鲜荷叶、苦丁茶、青菊叶、夏枯草、蔓荆子、黑山栀、羚羊角、牡丹皮，辛凉味薄之药，清少阳郁热，兼清气热为主，如心肾两亏，肝阳亢逆，与内风上旋蒙窍而为耳鸣暴聋者，用熟地黄、磁石、龟甲、沉香、麦门冬、天门冬、牛膝、锁阳、秋石、山茱萸、白芍，味厚质重之药，壮水制阳，填阴镇逆，佐以酸味入阴，咸以和阳为主，因症施治，从虚从实，直如庖丁之导窾矣。”

下面讲第3部分，药味的轻重。“药如轻灵，方如轻骑”。现在中医大夫开方，感冒、咳嗽，动辄20味药方，用药欠严谨，遣方少学理。众方之祖《伤寒论》，113方中少则2～3味，多则5～8味，组方严谨，疗效确切；《肘后备急方》中所载方中也以一二味药治病；张锡纯所制187方中，80%不超过8味药。王孟英以用药轻灵而著称，他在《叶香岩外感温热篇》第4条按语中引华岫云语：“其用药有极轻清极平淡者取效更捷，苟悟其理，则药味分量或可权衡轻重，至于治法则不可移易。”即使危重之症亦强调，“重病有轻取之法”并指出“气贵流通……惟剂以清轻，则正气宣布，邪气潜消，而窒滞自通，误投重药，不但已过病所，病不能去，而无病之地先遭克伐”。常用忍冬藤、天仙藤、络石藤、海风藤、鸡血藤、红藤“六藤”通络止痛，笔者仿王孟英经验，去红藤为“五藤饮”临证用治关节痛而活动受限者甚效。

由重药或药味较多而组成的方剂称作重剂，如磁朱丸、珍珠母丸、震灵丹、秘红丹等。重药重剂的药味可多可少，全视病情需要而定。一般对于病情急重者，药味宜少，所谓“单捷重剂”，药到病除。笔者曾经治疗过一位支气管扩张咯血的患者，将张锡纯《医学衷中参西录》秘红丹中的肉桂改为三七粉，很管用。三七粉、大黄粉、代赭石粉3味药，止血、降火、降气。而对于病情复杂者，有时可多味组方，如《千金方》中将表里寒热补泻升降于一方中，以适应病情复杂之病。药味的轻重，组方的轻重，总应合乎病情，决于临床，时重时轻，适时选择。如《一得集》所言：“小儿脏腑柔脆。药入不能运化。是以用药宜轻。如外感风寒之邪。解肌疏表之药。每味几分可矣。药味亦不宜多。如药多而重，则药反过病，病必不能愈也，惟痘瘄二症，则宜重而不宜轻，轻则药力不逮，亦不能愈也。何则，痘瘄二症。乃先天之火毒尽发于外。是以人生每只一次。非比他病之常有也。观叶氏案当自知之。”

此外，中医讲究因人制宜，用药同样要因人而分轻重。清代名医徐大椿在其著作《医学源流论》中说：“人禀天地之气以生，故其气体随地不同。西北之人气深而厚，凡受风寒，难于透出，宜用疏通重剂；东南之人气浮而薄，凡遇风寒，易于疏泄，宜用疏通轻剂。”

最后讲轻重的搭配，轻重用药不是分割开来的，有时要轻重相因，轻重相合。伤寒名方，麻黄杏仁甘草石膏汤，麻黄质轻，石膏质重，一轻一重，配伍巧妙。张锡纯用该方治疗肺痨，对麻黄和石膏的配伍应用解释的很是到位，张锡纯言：“非麻黄不能开发其锢闭之深，惟其性偏于热，于肺中蕴有实热者不宜，而重用生石膏以辅弼之，既可解麻黄之热，更可清肺中久蕴之热，以治肺热有风劳嗽者，原为正治之方，故服之立时见功。至于此药，必久服始能拔除病根，且久服麻黄、石膏而无流弊者，此中又有理由在，盖深入久锢之风邪，非屡次发之不能透，而伍以多量之石膏以为之反佐，俾麻黄之力惟旋转于肺脏之中，不至直达于表而为汗，此麻黄久服无弊之原因也。至石膏性虽寒凉，然其质重气轻，煎入汤剂毫无汁浆（无汁浆即是无质），其轻而且凉之气，尽随麻黄发表之力外出，不复留中而伤脾胃，此石膏久服无弊之原因也。所遇之证，非如此治法不愈，用药即不得不如此也。”该方取麻黄之轻清引邪外达，又取石膏质重寒凉，祛肺中久蕴之热，麻黄得石膏，借石膏之寒凉，防麻黄之助热，石膏得麻黄，缓其重降之势，留于上焦以清热，轻重相配，共散伏热。

对于麻杏石甘汤的应用，笔者也有一定的心得体会，常以本方为主加减治疗过敏性哮喘。过敏性哮喘的患者宣肺开表的能力减弱，感受风寒之邪后容易郁而化热，壅遏于肺，导致肺中热盛，气逆津伤而引发哮喘，患者发作时胸膈满闷，呼吸急促，甚至喘息不能平卧等表现，也是肺气郁闭失于宣发肃降的表现，因此肺热内蕴、肺气郁闭是哮喘发作的主要病机。麻杏石甘汤辛凉宣泄、清肺平喘。麻黄辛温质轻宣肺开表使里热外达以平喘，兼散表邪；石膏辛凉质重清泄肺热，兼透热生津，一表一里，一轻一重，共奏清热宣肺之功效，对过敏性哮喘有一定的治疗作用。

笔者治疗精神类疾病，常以柴胡加龙骨牡蛎汤为主方加减治疗。柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》，方中用龙骨、牡蛎、铅丹（笔者常以磁石代替）质地沉重的药物，起到重镇安神的作用。《类聚方广义》云：“柴胡加龙骨牡蛎汤，治狂症，胸腹动甚，惊惧避人，兀坐独语，昼夜不眠，或多猜疑，或欲自死，不安床者；又治痫证，时时寒热交作，郁郁悲愁，多梦少寐，或恶接人，或屏居暗室，殆如劳瘵者。狂癫二证，亦当以胸胁苦满、上逆、胸腹有动，每月及二三发者，常服此方不懈，则免屡发之患。”现代临床多用于治疗肝郁、气滞、痰结等所引起的神昏、谵语、惊悸、怔忡、不寐、癫痫等精神神经系统疾病。有1位精神异常患者，7年前因感情原因，情绪不佳，自诉处于崩溃边缘，后又紧张过度，因小事引发焦虑性头痛，思路断层，无法工作。曾在上海东方医院，武汉心理医院诊断为躯体化障碍。就诊时情绪仍持续处于焦虑，抑郁状态，头部自眉棱骨以上出现紧缩沉闷感，头部按压疼痛，记忆差，近期事件无法迅速想起来，陆续接受各种治疗，效差。其父母有间歇性精神分裂，当时以柴胡加龙骨牡蛎汤为主方加减治疗，特别指出的是煎煮时仿照张仲景运用甘澜水的经验，告诉患者将一杯水用两个杯子反复倒，直到水起小水花为止，用这样的水煎药。该方用龙骨、牡蛎、磁石等重药，安定神智，又取甘澜水气轻味甘，益正气而不恋邪气的特点。轻重搭配，从而收到良好的治疗效果。

总之，轻主升，行于上，重主降，走于下，掌握了中药的轻重理论，就可以根据病情的需要，处方时或轻或重，或轻重搭配，使轻重合宜，这样立法处方才能丝丝入扣。

（本文编辑：高杉，于春泉）

WANG Qi’s 30 lectures of using herbs—the sixth lecture of light and heavy of Chinese herbs

WANG Qi
（Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

The nature of the drug is different.They can be divided into heavy drugs and light drugs.Light drugs are light weight and low odor；heavy drugs are heavy weight and smell great.The main effect of light drugs is rising，and the site of action is in the above.The main role of heavy drugs is declining，and the site of action is in the below.It is very important that doctors can grasp the characteristics of both drugs and legitimately use them.

Chinese herb；light；heavy

R24

A

1672-1519（2015）06-0321-04

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.06.01

王 琦（1943-），男，国医大师，终身教授，主任医师，研究员，博士生导师，主要从事中医临床、基础理论研究。

（2015-01-28）