ICU机械通气患者肠内营养的护理

范宝梅　江苏省苏北人民医院,江苏省扬州市　225001



ICU机械通气患者肠内营养的护理

范宝梅江苏省苏北人民医院,江苏省扬州市225001

摘要目的：探讨ICU患者机械通气期间如何有效实施肠内营养(EN)以及减少并发症的护理经验。方法：回顾性分析我院49例机械通气患者实施肠内营养的资料，并对其肠内营养支持综合护理措施进行总结。结果：无1例患者发生误服，未发生鼻胃管脱落、堵塞。40例成功脱机转出ICU，6例死亡，3例出院。结论：对于机械通气仍需要实施肠内营养患者，应强调综合护理措施，达到预防各种并发症，有利于患者早期脱机拔管。

关键词机械通气肠内营养护理

ICU机械通气的患者如无禁忌应早期提供EN，由于营养不良可导致危重患者免疫功能和呼吸机相关性肺损伤，导致长时间呼吸机依赖和增加感染的发病率和死亡率。早期的肠内营养应该在最初的入院24～48h内即开始进行，以进行营养支持，减少屏障功能的损害以及感染的几率，并减少住院时间和机械通气的长度[1]。因此对于机械通气患者实施有效、安全的肠内营养支持显得尤为重要。2013年8月-2014年3月我科对49例行机械通气的危重患者在其抢救治疗的同时，通过综合性护理措施进行肠内营养支持治疗，效果满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组49例，男27例，女22例，年龄18～82岁。其中冠状动脉搭桥术后2例，多发伤9例，颅脑外伤9例，心肌梗死1例,COPD 7例，肺部感染10例，其他11例。

1.2置管我科采用的是复尔凯鼻胃管(纽迪希亚制药有限公司生产)，其内有一金属导丝可增加硬度，置入前先涂石蜡油润滑，当胃管插入15cm达咽喉部时，帮助患者曲颈，下颌尽量靠近胸骨，清醒患者可嘱其做吞咽动作，置管后常规检查胃管是否在胃内。

1.3喂养方法我科选用的肠内营养是能全力。在患者肠鸣音恢复的基础上，从500ml开始，逐渐增至1 500ml，我科全部采用营养泵输注法匀速滴入。

2护理

2.1一般护理

2.1.1营养管的固定：妥善的固定可以减轻导管对鼻咽部的刺激和防止导管滑脱，护理人员交班时均检查固定鼻部的胶布，如有松动立即更换，我科采用的是3M胶布固定，有效的减少了鼻部皮肤破损的危险。

2.1.2营养液的温度、浓度：营养液用加热棒维持温度在37～38℃，肠内营养应遵循浓度从低到高、容量从少到多、速度由慢到快的原则。

2.1.3营养支持的监测：对于长期鼻饲肠内营养患者，均给予定期测定上臂中上点肌肉周径、氮平衡、肝功能、血脂，同时观察患者的机械通气支持条件的变化、痰细菌培养结果、白细胞变化、血气分析、电解质及酸碱平衡的变化等。

2.2并发症的观察及护理

2.2.1腹泻及肛周溃疡:腹泻是EN最常见的并发症。严重腹泻反复刺激患者肛周区皮肤，出现红肿溃疡等，此时加强肛周清洁和护理显得尤为重要，除了大便后给予温水清洗，保持局部干燥，氧化锌或鞣酸软膏涂抹防止皮肤溃烂发炎，对于腹泻频繁的患者，采用一种预防肛周溃疡护理的方法：使用人工肛门袋。

2.2.2避免反流和误吸及预防肺部感染：(1)意识障碍者，尤其是GCS评分<9分者以及老年患者鼻饲前翻身，并吸净呼吸道分泌物以降低误吸发生率。(2)测定胃内残留量，胃内残留量<100ml维持原速度，4h后胃内残留量仍<100ml将速度调整为40ml/h，随后分别于滴注6、8、16h后监测胃内残留量，如胃内残留量均<100ml，管饲速度则由40ml/h次递增至100ml/h，24h后如胃内残留量<100ml可维持原速度即100ml/h。如患者胃内残留量>100ml或者出现呕吐、反流、腹胀、胃潴留、腹泻等肠道并发症，则暂停管饲。一旦误吸应立即停止输注，抽尽胃内容物，同时抽吸气管内肠内营养液，必要时行床边纤维支气管镜检查及肺泡灌洗以减少相关并发症的发生。(3)带声门下吸引的患者应持续吸引，压力<100cmH2O(9.8kPa)，同时检查声门下吸引的颜色、量、性状。(4)吸入性肺炎是EN最严重的并发症，多发生在胃肠道排空不良，存在腹胀及气管插管气切导管气囊充气不足，因此应严格保证患者正确的体位，病情允许的情况下床头抬高30°或更高，并且定期检查气管导管气囊的压力，保持压力在25～30cmH2O(2.45~2.94kPa)，以免发生呕吐误吸导致吸入性肺炎，我科目前4h使用气囊压力表测量一次气囊的压力并记录在特护单上。(5)检查有无腹胀、反流等误吸危险[2]，听诊胃肠蠕动1次/4h。(6)有创机械通气过程中会引起胸内压增加而间接导致腹内压增高，使胃肠道蠕动减慢引起胃内容物大量潴留出现返流或误吸[3]，腹腔高压的患者需定时测定患者的腹腔压力。 (7)促胃肠动力药物。(8)加强口腔护理：每日口腔护理4次。

2.2.3管道堵塞:(1)连续鼻饲时，每隔4h用30ml温水冲管一次，在鼻饲药物及鼻饲输入前后均以10～30ml温水冲洗管道，减少堵管和药物腐蚀管壁的危险。(2)若无禁忌，固体药物鼻饲前充分研磨。(3)发生堵管后及时用20ml注射器抽温开水反复冲洗，失败后立即更换胃管。(4)妥善固定，防止胃管折叠导致堵塞。

2.2.4糖代谢异常：(1)密切监测血糖的波动情况，控制目标血糖在6.1～10mmol/L。(2)高血糖患者使用持续胰岛素泵。低血糖患者输注含糖量较高营养液。

2.2．5心理护理：重症监护室的患者均存在焦虑、恐惧心理，情绪较不稳定，不利于医务人员及时发现医疗问题，在置管及实施肠内营养治疗前，均需要与清醒患者做好心理护理工作，尽量取得患者的配合，在肠内营养支持治疗过程中，更需要加强与患者的沟通交流，我科自制无声交流模板，将患者常见需求书写于模板上，例如饥饿、口渴、小便、大便、想念家人等，通过患者指认来表达自己的意图，充分满足其基本的生理需要，还准备了公用的小收音机供患者听些轻快的音乐，这样有利于患者对自己病情的认识及取得有效的心理安慰，增强其战胜疾病的自信心，扩大治疗效果。

3结果

机械通气同时给予鼻饲肠内营养的时间最短2d，最长为23d，其中无1例患者发生误服，未发生鼻胃管脱落、堵塞。2例出现消化道出血，予禁食、止血治疗，1例效果欠佳，出现DIC而死亡，另外1例出血停止后恢复肠内营养。腹泻5例，4例给予抗痉挛和收敛药物控制腹泻，另外1例予禁食改胃肠外营养，2例患者出现腹胀，给予胃动力药物后好转。3例出现MODS而死亡，2例突发心跳呼吸骤停经抢救无效死亡。3例病情好转出院。

4讨论

重症监护病房(ICU)机械通气患者普遍存在营养不良，而早期肠内营养可防治感染和代谢并发症，保护肠道黏膜屏障功能，阻止细菌和内毒素移位，因此日益受到重视[4，5]。有创机械通气患者发生营养不良，可导致呼吸肌和膈肌萎缩，呼吸无力，对撤机产生直接影响[6]。营养不良、低白蛋白血症等均是机械通气失败危险因素[7]。营养不良可增加细菌对支气管的依附性和院内肺炎发生的危险性[8]。机械通气的患者呼吸负荷重、能耗大，常因缺氧、心力衰竭、进食少等原因而发生营养不良。营养不良可改变骨骼肌的代谢和结构，损坏呼吸肌功能和通气动力，也严重损坏机体的防御功能，延长患者的带机时间[9]。因此营养支持是机械通气患者综合治疗的重要环节之一。尽早对危重患者肠内营养支持，可阻断营养不良和免疫功能低下的恶性循环，保护肠黏膜结构和功能，预防肠道毒素和细菌移位，避免严重感染和多器官功能障碍综合征(MODS)的发生[10]。但是ICU内患者多存在肠道等多器官功能不全、长时间意识不清等因素，因此在给予肠内营养支持时，对护理工作的要求更高，医护人员应该做到及时心理疏导，让患者拥有舒适的诊疗环境及护理质量，并且严格执行文中所述注意要点，避免不良并发症的发生，有利于患者尽早脱机拔管，减少住院时间及医疗费用。

参考文献

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(编辑羽飞)

收稿日期2015-01-27

中图分类号：R473

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)21-2994-03