城镇居民医疗保险门诊统筹可持续发展的实践分析

曹 凤 王 乐 欧阳静 姜小明

(1．新疆医科大学第一附属医院 830054 2．新疆医科大学 830011)

一、前言

1998年12月，国务院印发的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》正式提出基本医疗保险制度的概念，并决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。2003年初，国务院办公厅转发了国家卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》通知，之后，全国各地的新型农村合作医疗经试点后全面实施，并取得了很大的成绩。然而城镇居民则被医保“遗忘”在已有制度体系之外，据卫生部2004年第三次国家卫生服务调查结果显示，城市人口中享有医疗保险的仅有30．2%。

为此，2007年7月国务院决定以城镇非从业人员为对象，在全国开展城镇居民基本医疗保险试点，从而实现建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标。2009年4月8日，公布的医改方案也明确提出:政府要在3年内使城镇居民基本医疗保险制度的参保率达到90%以上，并强调在此过程中要以提高住院和门诊大病保障为重点，逐步提高筹资和保障水平，2009年7月24日，人力资源和社会保障部又发布了《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》，指出“根据城镇居民基本医疗保险基金支付能力，要在坚持基本医疗保险政策规定和在重点保障参保居民住院和门诊大病医疗支出的基础上，逐步将门诊小病医疗费用纳入基金支付范围，进一步完善基本医疗保险的保障范围、筹资、支付等政策和就医、费用结算、业务经办等管理措施。”［1］

二、资料来源

1．问卷调查法

选择乌鲁木齐市4个区进行抽样，抽取4家社区卫生服务机构。本次调查共发放问卷600份，收回问卷560份，回收率93．1%，其中有效问卷537份，有效率 89．5%，问卷信度 0．87，效度 0．76。

2．机构调查法

设计社区卫生服务中心的调查表，对选取的4个社区卫生服务中心进行调研，包括社区卫生服务中心的基本情况、就诊人次、年门诊总费用、人均门诊费用、费用总额、个人现金支付、门诊统筹支付等内容，共收集2000余组数据。

3．专家访谈法

专家访谈是以口头形式，对一些比较复杂的问题，列出提纲向各类具有实践经验的管理专家访谈。

三、乌鲁木齐市城镇居民医疗保险存在的问题

1．就医流向不合理

目前大量原本可以在社区医疗机构就诊的常见病、多发病患者都拥入大型医院就医，导致大医院人满为患，小病大治疗，加剧了看病难问题，而大医院的医疗成本大大高于社区医疗机构，加剧了看病贵的问题。根据问卷调查结果显示:当居民有医疗卫生服务需求时，大部分人会选择去大型医院就诊，只有不到一半的人会选择去社区卫生服务中心就诊，其主要原因是居民对社区卫生服务中心的医疗水平不信任，加上社区卫生服务中心诊疗设备老化，医疗卫生信息化建设落后，全科医生严重不足等等，这也正是社区卫生服务中心的劣势所在［2］。

2．个人支付能力有限

从调查中可以看到，大多数调查对象希望缴纳较低的参保费用，62．6%的人主张在50元以下。城镇居民基本医疗保险制度主要是解决城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围之外的城镇非从业人员的看病就医问题［3］，参保的主要人员是少年儿童、老年人、残疾人等群体，这些人群的收入和文化程度一定程度上影响了他们对门诊费用的接受程度。

许多地方实行的门诊统筹模式都对门诊处方费用设定了封顶线，包括单次封顶线和年度封顶线，这主要是为了控制医疗费用。但调查中发现调查对象对可报销医疗费数额有较高期望，对在“每人每月接受门诊统筹基金最高支付限额”的调查中，有64．8%的调查对象选择为50元以上(选项中最高额度50元)。对于一些患有慢性病的退休老人及需要门诊长期服药治疗的人群而言，门诊所需费用更高，门诊统筹虽然在一定程度上缓解了经济压力，但对收入较低的参保人来说，同样难以承受。

3．费用支出结构不合理

2011年乌鲁木齐居民医疗保险的筹资最高为240元/人/年，门诊统筹的费用与住院费用都来自这240元，2011年基金收入为8265万元，基金支出为9977万元，其中住院补偿9922万元，门诊补偿仅55万元，透支1712万元，就目前筹集的资金用于住院补偿都相当困难，没有更多的基金用于门诊补偿，因此，加大政府的筹资力度，有效利用资金是门诊统筹的重要因素。

4．医保制度互相不对接

目前，城镇职工医疗保险制度、新型农村合作医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度是根据不同人群设计的，特别是城镇居民医疗保险和城镇职工基本医疗保险，二者制度的分割运行造成各险种政策不一，缺乏相互衔接，使得参保者无法在正常区域流动，医保制度之间无法相互对接。目前，社会流动性越来越大，工作岗位变动越来越频繁，一部分人的身份在短时间内会发生多种变化，可是三项医保职能分别由不同部门分管，一个人因身份改变而想继续用同一个账户参加其他医保是不可能的。

5．参保主动性低

在城镇居民基本医疗保险中，政府补助标准是按照个人缴费标准给予相同金额的补助，目前，城镇居民基本医疗保险不设个人账户，政府补助相当于补给了医保基金而非居民个人，居民是根据个人的利益决定是否参保，所以政府补助在鼓励居民参保方面实际没有起到较好作用。而且城镇基本医疗保险主要向未成年人和老人倾斜，除了在校学生由学校统一组织参保之外，其他居民参保都要自愿到街道办事处自行办理。高费用、低保障导致成年居民参保意愿弱，只有身体状况不好或有重大疾病倾向的人，才愿意主动投保。而身体健康、生病少的非从业居民更不愿意参保，医疗保险中的逆向选择效应在此将表现得更加明显。

四、完善城镇居民医疗保险门诊统筹制度的建议与对策

1．大力推进基层医疗机构首诊制

乌鲁木齐市开展门诊统筹起步较晚，由于医疗卫生资源不丰富、社区卫生服务中心较少，且卫生服务能力与服务质量有限，覆盖范围不全，因此长期以来基层医疗卫生机构首诊制度一直未得到较好的实施，现阶段采取的是不同级别医院采用不同报销比例的做法，级别越高的医院，报销比例越低。这样虽然吸引了一定的人群到社区就诊，但是并不能保证居保人群门诊全部在社区就诊。现在哈密市门诊首诊制度值得推广，它引导城镇居民基本医疗保险实行社区定点医疗卫生服务中心或基层医疗卫生机构首诊制，参保城镇居民患病就医首诊限定在社区定点医疗卫生服务中心或定点基层医疗卫生机构，建立双向转诊和转院制度，因病情原因确需到上一级定点医疗机构转诊、转院的，实行逐级转诊;对疾病诊断明确或病情缓解的，可转回社区定点医疗卫生服务中心或基层医疗卫生机构。从制度上促进参保居民就诊首选基层医疗机构。

应将所有符合条件的社区卫生服务机构纳入门诊统筹定点范围，这是基础，对于条件较差的地区应适当扩大定点范围，可以扩大到所有二级以下医疗机构，共同致力于社区卫生服务机构的发展，逐步发展社区首诊制，对于条件成熟或经济发达地区，可以直接选择定点社区，实行首诊、双向转诊。并且通过有效的结算办法促进社区卫生服务的良性发展和竞争，形成医疗资源与医疗服务需求相匹配的良性发展格局。

2．提升基层医疗机构门诊服务能力

医疗行为和医疗保障具有明显的时间先后顺序，医疗保障更多的体现为一种后续行为，是对医疗行为在费用上的一种保障。如果医疗机构的服务能力不足，导致医疗行为发生变化将直接影响医疗保障政策的效果［5］。目前我市社区卫生服务机构的服务能力不足，一定程度上会导致社区卫生服务机构的门诊量减少。现阶段在推进门诊统筹的同时，应该积极推进社区卫生服务机构的服务能力建设，全方位提高其服务能力。重视社区健康服务中心的发展，探索形式多样的服务提供方式，使民众逐步认可社区健康服务中心。借助医疗保险的力量将大量的普通门诊就医引导到距离近、医疗服务费用相对较低的社区就医，逐步实行分级医疗，引导居民在社区就诊。

3．提高医疗保险基金筹资标准

医保基金管理的原则是“以收定支、收支平衡”，“低水平，广覆盖”，鉴于目前城镇居民医疗保险基金严重超支的主要原因是筹资水平低，应随经济和社会发展较大幅度提高筹资水平。

有两种方法可供选择，一是按居民可支配收入比例筹资，居民可支配收入会随着经济的增长而不断增长，所以按居民可支配收入的一定比例筹资，可以形成年年筹资增长，并且与居民缴费的能力增长相同步。这种方法虽然合理，但是筹资就是一个不确定数，居民感觉不是很透明，不是很明确。二是定额调整法，第一年根据测算结果确定定额筹标准，第二年根据实际运行情况调整筹资定额，在提高筹资定额的同时，适度提高待遇标准。按定额筹资方法调整，个人缴费部分，在最初几年幅度不宜太大，以保护居民参保积极性，有利于筹资扩面工作。

4．合理确定门诊补偿标准

制定合理的补偿比是门诊统筹可持续发展的关键，补偿比的确定不仅要考虑费用控制，而且要考虑参保人员的经济承受能力。为减少风险，门诊统筹起步阶段个人分担比例可略高一些，随着门诊统筹不断成熟将会逐步调整。一些试点地区的经验证明，补偿比例低于30%，门诊统筹缺乏吸引力。因为医院与药店的药品差价与统筹报销比例已差不多，患者为方便会选择药店［6］。当补偿比高于80%，不能有效抑制居民的道德风险，缺乏费用约束意识，甚至会产生骗取基金的现象，从而造成医疗服务的过度浪费，一般认为，门诊补偿比宜为30%－60%之间［3］。本文前期通过平衡系数法测算出乌鲁木齐市城镇居民门诊统筹的补偿比为61%，此补偿比既可以达到费用的约束，又可以对居民的医疗需求起到保障作用。同时保证门诊统筹基金不被超支，应限制定点医疗机构的次均门诊费用，引导医疗机构“因病施治，合理检查、合理用药”。

5．提高三项保险的对接，提高参保率

逐步将城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险相衔接，并将二者基金纳入统筹管理。首先，未成年人和在校学生将陆续进入社会参加工作，成为职工医保的保障对象;另外，失业职工由职工医保转为居民医保的统筹范围，两者常常存在相互转换的可能，完全可以进行统筹管理。统筹管理还有利于对居民终身医疗风险提供长期保障，更能体现社会保险公平与效率的结合，提高保险基金的质量。

我国基本医疗保险的原则是“低水平，广覆盖”，从目前来看，在农村已经基本达到广覆盖的要求。但城镇居民的医疗保险还比较滞后，我们应该对没有参加居民医疗保险的人群，做好调查和登记，以社区为单位，将他们纳入医保范围。对于有些特殊人群我们可以给予相关的措施，例如残疾人，目前我国对于残疾人的基本医疗保险并没有统一的指导意见，除了上述人群外，还有部分无基本医疗保险人群是出于个人原因拒绝参加基本医疗保险，如有些人认为自己身体健康，无需参加。对于这种情况，政府应当强制推行全民基本医疗保险，利用政府的强制力，要求每个公民都参加。医疗保险作为一项风险共担的产业，参加的人数直接决定了医疗保险实施的效果，如果能真正达到全民参与，那么无论对于政府推行医疗保险事业，还是参保人在抵御风险的能力方面，都起到巨大的推动和促进作用。

五、小结

建立门诊统筹是医疗保险制度建设的重要组成部分，关系到制度的长远、可持续发展，其根本目的是通过互助共济的方式化解门诊疾病风险，并通过增强制度吸引力以解决自愿原则下居民参保扩面的难题。目前，我国的医疗情况看来，城镇居民医疗保险的门诊统筹应优先保障门诊大病，因门诊大病患者医疗费用高昂，经济负担沉重，必须优先给予保障，这是“保险”的意义所在。

1 杨晨，张力文，张向阳，完善我国医疗保险制度的探讨［J］．中外医疗，2012(10):2．

2 张开金，姜丽，黄新．从一个城市门诊统筹运行效果看亟待完善的问题［J］．中国医疗保险，2010，(10):15－17．

3 张英洁，李士雪．新型农村合作医疗补偿方案设计的理论研究(二)——补偿方案设计的内涵及思路［J］．卫生经济研究，2008(10):10－12．

4 郝潇，袁兆康．新型农村合作医疗门诊统筹补偿方案的现状比较［J］．湖湘论坛．2009(03):68－70．

5 王宗凡，城镇居民医保门诊统筹难题分析［J］．观察思考，2010(10):18－21．

6 姜日进．门诊统筹控费模式探讨［J］．中国社会保障，2011(05):78－80．