医生持续专业发展的感知需求与障碍

张志强 编译

(南京中医药大学经贸管理学院 210023)

一、引言

医生持续专业发展(CPD)的重要性已被医疗监管机构和医疗协会很好地认可。英国监管机构医学总会(GMC)指出，作为高水平医疗实践指导的一部分，医生必须保持“最新的专业知识与技能”以及“经常参加活动，以维持和提升技能与绩效”。这反映了CPD的角色在于维持或提高医生的绩效，并最终提高对患者的治疗效果。例如，在美国，绝大部分国家监管医疗委员会需要一组持续每年医学教育学分的数字，就像执照续期的要求一样。美国医学专业委员会(ABMS)还提供了一个志愿系统，医生可以在一个专业领域表现出竞争力。证书维持(MOC)计划包括一个“终身学习和自我评估”的过程。这概括了特定专业持续医学教育换发新证的要求。在加拿大，皇家学院的内科和外科医生引领着专业研究生医学教育的标准。他们保有资格(MOC)的计划是持续专业发展的必要计划，在5年一个周期内对皇家学院的成员设置CPD活动学分的最低值。加拿大家庭医生学院提供了一个类似的会员制度，明显带有CPD的要求。新西兰医务委员会是负责登记医生的机构，其中包括CPD作为工作证书续期或换发新证要求的一部分。澳大利亚医学委员会也要求为注册续期而参与CPD活动。英国最近已推出对所有医生强制的重新认证(每五年可续期)，以此对患者和社会公众提供进一步的保证，使其相信医生都是“具备最新知识以及在实践中胜任的”。在这个新的重新认证框架下，CPD被用以支持证明医生如何维持良好实践能力的信息非常关键，CPD不仅关注临床知识的更新，而且需要维持所有行为的能力，包括管理、科研和教学活动。

随着CPD被作为一种改善患者治疗效果的手段，以及作为签发许可证或重新认证的实际需要这一重要性日益突出，同时存在越来越多的文献评判持续医学教育的感知障碍。研究人员找出几个专业发展的关键障碍，这些通常可以在组织、后勤和资金问题方面进行分组。一般CPD感知障碍包括缺乏时间、资金或动力，或无法获得CPD的机会，或CPD组织支持(例如，通过足够的临床覆盖)不够。然而，大多数研究者都集中在报告CPD感知障碍，而没有报告CPD感知需求(水平)是什么。

应该注意的是，医生对CPD感知需求与障碍的关注度有一个假定，即医生能够准确地识别和自我评估自己的CPD需求。在医疗领域已有的研究认为临床医生和医学生自我评估的能力只是有限的准确自我评估的能力。无论CPD需求由个人自我评估识别还是在一定程度上作为强制性要求，从医生角度记录这份需求是重要的，不仅作为一种规划工具，而且也为其他的(尤其是新的或年轻的)医生提供参考。

本文的目的是分析医生CPD感知需求与障碍，作为英国最新推出的一种提供必要信息以支持医生成功获得重新认证的方式。我们测试医生等级之间的差异，并考虑其他特征的差异，如性别、年龄、合同类型和专业。这些信息(CPD需求与障碍)不是常规收集或采用英国公布的二手数据，因此这种分析有望为政策制定者和从业者关于识别和处理医生之间潜在的CPD障碍提供帮助，尤其是在英国强制性重新认证即将展开这一阶段。

二、方法

1．样本

分析所用数据来自2005年6月至2011年12月间在苏格兰国家卫生服务工作的非培训等级的医生的两次全国问卷调查。这两次调查均收集了大量与工作条件相关的信息，包括与持续专业发展相关的特定问题。数据可用于两类医生:专科医生和辅助科室专家(SAS)、顾问。顾问都是那些已经完成所有相关的专业培训，并进入专家注册的资深的医生。SAS医生包括专科医生辅助科室专家以及完全符合资格但没有进入注册行列专家的医生。这些调查的回复率从2005年6月到2011年12月，专科医生占60%和39%，顾问占56%和41%。虽然第二次调查的总体回复率较低，但是在年龄和性别方面，NHS苏格兰工作的医生人口数这一样本具有代表性。

在这两个调查中，一组问题要求医生说出他们认为需要(进一步)教育或培训的领域。另一组问题旨在评估限制参与CPD活动的医生因素。医生们提出了一个内容广泛的培训领域，以及各种可能会限制他们参与CPD活动的因素。临床医师如何满足他们的专业价值，以及维持和提升良好的临床实践需求，能胜任工作各方面要求，包括管理和教学，有效沟通的需要也被提到。信息技术包含的普遍领域反映了电子工具的使用不断增加，以支持临床医生准备重新认证与评估。这些需求与障碍因素的汇总问题都在表1中列出。

表1 医生之间特定领域CPD的感知需求与障碍

对于每一个需求因素，受访者被要求根据特定的CPD是否非常同意、同意、不同意或非常不同意而选择一种应对方案。此外，医生应邀说明他们对给出的每一个CPD障碍是否非常同意、同意、不同意或非常不同意。为了便于分析，将调查结果转化为两类，一类是同意问卷中列出的CPD特定的需求与障碍(“非常同意”和“同意”)，另一类是不同意(“非常不同意”和“不同意”)。

我们首先认为医生对如何感知CPD需求与障碍的观点在使用两个简单的样本比例测试的两次调查间发生了改变。然后，我们测试了SAS医生和顾问间对CPD的感知需求与障碍的差异，并更多运用最近2011年的样本信息，利用多元回归分析来控制其他特征的差异，如性别、年龄、合同类型和专业。要做到这一点，我们承认医生对更多的CPD活动有需求的可能性。例如，医生可能同时有临床培训以及IT培训的需求，而另一名医生可能对所有的六个CPD活动有需求。同样的方法，医生可能会认为CPD障碍不止一个。

2．数据模型分析

我们设计了以下多元概率模型，探讨医生想进一步进修一个或多个CPD活动引起的可能性(m)。

如果 CPDnnedim*＞0，则 CPDnnedim*=1，否则CPDnnedim*=0，εim，m=1，……，6 为误差项，按照多元常规分类，每个平均值为0，协方差矩阵为V，在主对角线上V的值为1，ρjk=ρkj的相互关系作为非对角线元素。

X＇s表示解释变量的向量，定义了医生、年龄、性别、合同类型和专业群体之间的差异。为简单起见，我们包含了同一组中所有六个方程的解释变量。该模型的分析使用 Geweke－Hajivassiliou－Keane(GHK)平滑回归条件的模拟器以估计mvprobit模型的最大似然值。我们还采用了mvprobit模型来评估医生之间察觉到的CPD障碍的差异(如果有的话)。换句话说，

表2 英国国家卫生服务样本医生特征汇总

样本特征列于表2，并显示848个专科医生和3636个顾问在两个时间段(2005年6月和2011年12月)的总样本。男性SAS医生的比例上升了4个百分点，而男性顾问在两次调查中的比例下降了近6个百分点。全职医生的等级比例普遍下降了，而顾问下降更多。最具代表性的专业团体(对所有医生等级)是医药(“其他”类别由专业构成，例如急症室、妇科、儿科，若作为单独类别进行分析时，受访者样本太小)。

三、结果

1．随时间比较

医生在两个调查的年份中对于临床领域进一步教育和培训的感知需求最高，如表3所示。2006年共有71%的SAS医生以及66%的顾问对临床培训有感知需求，而2011年SAS医生与顾问相应的比例变为80%和69%。进一步教育和培训管理与信息技术的需求对于顾问和SAS医生是这两年的第二个最高比例，超过60%的受访者表示在这些区域进一步教育和培训是需要的。在2006年和2011年，在医生等级中进一步培训交流的需求很明显是最低的，受访者表示需要进一步培训的比例只有29%至40%。

表3 英国国家卫生服务医生CPD感知需求

随着时间的推移，在感知CPD培训需求的变化方面，SAS医生最显著增长(1%的水平)的是临床培训，其中的比例上升了9个百分点，而相比而言，顾问的增长不到3个百分点，尽管在10%的水平上仍是显著的。那些渴望时间管理和信息技术培训的顾问显著降低。对于SAS医生唯一其他的显著变化是对CPD沟通需求增加了。然而，即使有了这种增长，部分SAS医生认为，在这个领域对教育与培训的进一步需求仍然在2011年的所有领域保持最低。

CPD最大的感知障碍是缺乏时间，对SAS医生和顾问以及在每一年的调查中都是这样(见表4)。事实上，职位作为顾问最大的感知障碍，在2006年和2011年以7个百分点的最大增幅稳定了。作为CPD感知障碍第二高的比例与临床覆盖不够有关，再次对于两组医生群体，SAS医生对这一障碍表现出超过11个百分点的最大增幅。此外，还有部分医生感知CPD障碍的不同类型的比例显著增加了(随时间推移)。例如在顾问中，偏离主要的教育中心以及缺乏资金有一个上升的比例。在SAS医生中，缺乏资金和信息超负荷有显著的增长比例。顾问表明，感知进修假期不够作为一种CPD障碍有一个显著降低的比例。缺乏动力是最不可能成为两个调查年中医生群体限制参与CPD活动的障碍。

表4 英国国家卫生服务医生CPD感知障碍

2．CPD感知需求与障碍的不同模型结果

表5 英国国家卫生服务医生之间CPD感知需求与障碍在统计学上有显著性差异的汇总

我们现在考虑，使用多变量概率回归方法将使CPD需求与障碍的比例变量上升。我们调查了2011年样本中SAS医生和顾问之间的其他特征，如性别、年龄、合同类型和专业的差异。表5总结了具有显著性的特征。

(1)博士级

相比SAS医生，顾问(见表5)很明显不太可能在临床培训与教育方面对CPD有感知需求，认为有必要进修临床培训和教育。有一些证据表明，顾问也不太可能在教学和时间管理领域有进一步教育和培训的感知需求(在10%的水平显著)。而且顾问很明显不太可能感知进修假期不够或缺乏良好的CPD质量。还有一些薄弱的证据(10%的水平)表明，顾问相比他们的SAS同行不太可能察觉到缺乏临床覆盖，而更可能察觉到信息超负荷作为CPD障碍。

(2)性别

几乎没有证据表明CPD感知需求在性别之间存在差异，除了IT男医生是显著不太可能报告进一步培训的感知需求。然而，CPD感知障碍在性别中具有显著差异性，相比女医生而言，男性显著不太可能把感知缺乏时间或从偏离主要的教育中心作为障碍以得到专业发展，而更可能同意信息超负荷限制他们参与CPD活动。

(3)合同类型

很少有证据表明，在全职和兼职医生中CPD感知需求存在差异，在10%的水平只有微弱的迹象表明，全职医生更有可能感知在管理上进一步的需求。在CPD感知障碍方面，比起他们兼职的同行，全职医生更可能将缺乏临床覆盖作为障碍，以进行继续教育和培训。有一些证据(在10%的水平)显示，相比兼职医生，全职医生更可能表明不足的进修假期制约了他们参与CPD活动。

(4)年龄组

在CPD感知需求方面，年龄组有许多显著的差异。相对于年龄超过55岁的医生，在51－55岁年龄组的医生表现出在临床领域显著额外的对进一步教育和培训的感知需求。相比超过55岁的医生，年龄最高至50岁的医生表明在管理与时间管理领域有显著更高的CPD感知需求。相比超过55岁的医生，年龄最高至55岁的医生显示了对CPD教学领域有更高的需求。最后，最年轻组的医生显示，对CPD继续教育与IT培训有显著更小的需求(在10%的水平)。

相比超过55岁的同事，年龄最高至55岁的医生表示，缺乏时间造成对他们参与CPD活动显著的限制。有证据表明，最年轻组的医生感觉，缺乏进修假期显著限制其参与CPD活动，但比起年长的同事不太可能察觉缺乏动力在CPD活动的影响。也有微弱的证据(在10%的水平)表明，这个最年轻组将缺乏临床覆盖作为限制其参与CPD活动的显著因素，但他们不太可能比他们年长的同事察觉到信息超负荷限制他们参与CPD活动。

(5)专业

几乎没有证据表明，专业组对CPD感知需求有显著的差异，在10%的水平只有微弱的证据表明，内科或精神病科专科医师更可能感知临床CPD需求。同样地，只有微弱的证据表明，麻醉师与降低的继续管理培训的感知需求有关。

在感知CPD障碍方面，在专业组各种专业发展的感知障碍有显著的变化。麻醉师比非指定的“其他”专业组显著不太可能表示缺乏时间、进修假期或资金限制他们参与CPD活动，但更可能表明偏离主要的教育中心或缺乏动力是参与CPD活动的障碍，其中非指定的“其他”专业组由不同专业构成，例如急症室、儿科、妇科等。医学专业的医生更可能显著表明缺乏时间以及缺乏临床覆盖作为参与CPD活动的障碍，但不太可能把偏离主要的教育中心视为障碍。外科专业医生比未指明的专业组更显著表明缺乏资金限制了其参与CPD活动。最后，那些精神病科专科医生不太可能将临床覆盖或进修休假不够作为限制他们参与CPD活动的显著因素。

四、结论

本文对专科医生与顾问、男医生与女医生、年龄与专业组，以及随时间推移的差异的分析，是制定有效的教育和培训方案以支持医生保持最新知识的重要前提，尤其针对推出强制性重新认证的所有英国医生而言。在所有医生中，最强烈表达对CPD的需求是临床培训，而缺乏时间是最多被报导的CPD障碍。

我们的研究结果反映了关于CPD障碍文献的一些其它发现。例如，我们的研究结果显示缺乏时间最被认定为CPD的障碍(81．24%的医生)，与被报道过的85%的澳大利亚以医院为基础的职业教育前的医生相似。此外，有研究也发现，最常被报道的落实学习的障碍是缺乏时间(26%的受访者)。

在政策方面，本文的研究结果强调在制定政策时有必要考虑CPD需求与障碍的差异。感知障碍有助于设计CPD活动，特别是在为医生保证足够的资金方面，提供高质量的CPD活动，并实行灵活的实践允许医生有时间从事和参与可获得的CPD活动。CPD计划者应该意识到，缺乏时间是顾问和SAS医生最大的感知障碍，CPD活动应该尽可能有效，以使可用的时间得到最佳利用。CPD计划者还应当确保在医生的工作计划内得到保障，这一计划可用来确定CPD活动。实验结果表明，在合同内支持专业活动维护和保障时间分配是至关重要的。在英国，顾问合同指定指导临床护理和水疗时间比例为75:25。然而，对新任命的顾问有越来越大的压力去接受90:10的比例，代表在CPD活动的时间减少了。此外，SAS医生没有在工作计划中具体的时间分配来支持专业配套活动。CPD计划人员需要在发现保障活动时间方面监控和支持医生。

研究结果表明，对进一步在临床领域教育和培训的感知需求有一个很明显的限制，就是缺乏时间参与CPD活动，同时在医生等级与医生特征方面有显著的差异。这一发现支持GMC立场，即CPD活动应通过特定专业需求和服务需求以及使用的人评估塑造。因此，这意味着，同一个规模肯定不能满足所有人，当推出重新认证时，这些差异应该被考虑在内。虽然没有理由来质疑受访者评估CPD障碍的能力，然而CPD的感知需求通过文献发现外科医生只有有限的能力正确评估与指导CPD需求。这可以通过一些国家对CPD规定时间的最小值，或特定CPD专业课程需要继续医疗登记的运作有更多规定要求的事实反映出来。在英国，作为重新认证框架的一部分，对CPD活动没有这样的规定要求。如果自我评价确实限制了识别CPD需求的能力，那么这就表明在英国CPD计划者应通过独立评估鼓励CPD领域以作出评价。

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