三踝骨折并发脱位的手术治疗

龚少峰

（湖北省随州市中医医院 骨伤科，湖北随州441300）

三踝骨折并发脱位的手术治疗

龚少峰

（湖北省随州市中医医院 骨伤科，湖北随州441300）

目的：探讨三踝骨折并发脱位的手术治疗方法及注意事项。方法：对21例三踝骨折并发脱位患者的手术疗效进行回顾性分析。结果：采用olerud和molander疗效标准评估，优13例，良4例，可3例，差1例，优良率达81.0%。结论：三踝骨折并发脱位是复合型踝关节损伤，早期手术切开复位内固定，恢复解剖结构，早期功能锻炼，恢复踝关节功能，避免发生创伤性关节炎发生。

三踝骨折；脱位；手术治疗

三踝部骨折是常见的关节内骨，单发的骨折治疗较容易，而三踝骨折多合并下胫腓联合分离，胫距关节脱位，治疗较棘手，踝关节骨折脱位确诊后，若情况允许，都应及早治疗，手术复位内固定，对于移位严重，既使暂时不能手术治疗，也要初步闭合复位，尽可缓解严重移位对血管神经及皮肤软组织的压迫，造成肿胀及皮肤水泡及软组织坏死感染而而不能进一步手术治疗，贻误时机将终身致残，手术治疗若条件许可应在伤后6～8h急诊手术为理想时机［1］，我院从2012年7月～2014年8月共收治21例，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：本组21例，男16例，女5例，年龄16～62岁，外伤原因：交通事故10例，砸伤7例，坠落伤4例，伤后入院时间1h～8d，平均2.5d。损伤单侧20例，双侧1例，闭合伤19例，开放伤2例，根据Lauge Hansen分型法，旋后外旋型10例，旋后内收型5例，旋前外展型3例，旋前外旋型3例。

1.2 方法：手术在腰麻或硬膜外麻醉下进行，手术切口取内侧切口固定内踝，外侧偏后切口治疗腓骨、外踝骨折及后踝骨折，或取内、外侧切口分别处理内外踝骨折，根据后踝骨折位置偏内或偏外另加一跟腱内侧或外侧切口处理后踝骨折，先在腓骨远端以骨折部为中心作切口，若骨折靠近踝穴平面选用解剖型钢极，骨折部分靠上则选用1／3管形钢板或重建钢板，若有下胫腓联合分离则平胫腓联合上方2～3cm处用拉力蜾钉水平向前倾斜约30°贯穿胫腓骨固定下胫腓联合，内踝骨折复位后用2枚松质骨螺钉或张力带固定，然后调整体位至俯卧位，或侧卧位，显露后踝骨折，复位后踝骨折以松质骨螺钉固，也可用可吸收螺钉固定以免再次手术取出。术中对损伤的下胫腓韧带、骨间韧带、三角韧带及破裂的关节囊一并修复。术中C形臂X线机检骨折对位对线良好，无脱位，固定牢固，关节活动度正常。术后患肢石膏托固定，2周后去除石膏作踝关节背伸跖屈主动功能锻炼，术后10周取出下胫腓关节固定螺钉，复查X线片骨折线模糊后渐负重行走。

2 结果

本组21例均获随访，时间10个月～3年，平均2.3年，采用olerud和molander疗效标准评估标准：优13例，良4例，可3例，差1例，优良率达81.0%。

3 讨论

踝关节是由胫骨远端的骨面及其延长的骨突——内踝及腓骨远端的延长部——外跛组成“踝突”及其中容纳的距骨体滑车组成。其周围有4组韧带及3组肌腱，使其成为较稳定的绞链关节，只有一个自由度，调节在矢状面上小腿与足之间的运动，这种运动在任何地面行走都是必不可少的。（1）踝骨特点：外踝此内踝大，而远端延伸更远，外踝关节面向外向后倾斜各20°，后踝较胫骨向远端延长。（2）有坚强的侧副韧带起于内、外踝呈扇形覆盖距骨周围止于跟舟骨。（3）踝关节仲屈活动范围取决于关节侧方轮廓长度，距骨滑车面等于是与园心呈70°夹角的一段弧度（为140～150°）。所以踝关节伸屈范围是70°～80°，由于距骨滑车面的弧长后侧大于前侧，所以跖屈大于背伸。（4）踝关节横向稳定，距骨滑车与踝穴紧密结合。内外如钳子的两翼从两侧夹紧距骨，使两踝间距离不变。强烈外翻外展时距骨侧面撞击外踝发生髁钳断裂，下胫腓联合分离，踝穴加宽，踝关节分离，距骨移动。（5）下胫腓联合：胫骨下端外侧缘的前后唇形成胫骨的腓骨切迹，与腓骨下端之间有纤维脂肪隔开，有胫腓前、后及骨间韧带联结，踝跖屈时松驰，背伸时拉紧。无论外翻、外展或内收型骨折脱位都是在单踝或双踝骨折后外力继续作用后使后踝骨折，此时踝关节稳定受到破坏，被迫脱位。

踝关节骨折脱位应尽早治疗，及时复位，若暂不能手术治疗亦应做初步闭合复位，以免严重移位骨片压迫皮肤产生水泡甚至皮肤坏死，以及发生感染影响治疗进度。踝关节解剖结构复杂，发生三踝骨折及脱位后解剖关系紊乱，治疗不当易造成创伤性关节炎［2］，手法复位失败、不稳定骨折脱位应尽早切开复位，以免形成创伤性关节炎、影响功能恢复，复位后采用钢板螺钉或克氏针固定，下胫腓完全分离用通过下胫腓联合的拉力螺钉固定，并于8～10周去除，以免负重时导致螺钉断裂。手术治疗使踝关节恢复解剖的完整性，使内外踝解剖复位，分离的下胫腓韧带重新联合，经手术探查发现内、外踝骨折多处有骨膜嵌入，亦有碎骨片嵌在滑车的两侧阻碍复位，这些也是手法复位失败的原因，外翻型三踝骨折脱位的发生机制是跌倒时伤足在后，是尖及足内缘触地，身体向后倾倒臀部坐足根上，使足强行外翻内踝撕裂，滑车撞击外踝，有腓骨下1／3（外踝上方）形成斜折，扭转的距骨滑车把后踝挤下，造成三踝骨折距骨脱位或胫腓下联合分离。解决此类损伤关键是恢复下胫腓联合及外踝的稳定性，将外踝骨折准确复位和固定是极为重要的，这样再处理内踝、后踝也较容易。通过上述方法处理使三踝骨折脱位治疗的优良率达到81.0%，其中伤员的病废程度明显减轻，治疗三踝骨折向关键是正确恢复踝穴的完整性并保证关节面平整光滑［3］，我们的经验是：解剖复位，牢固的内固定，恢复下胫腓骨联合的稳定，早期功能练习是治疗此伤的关键。对开放性骨折脱位的处理，此类伤员多因车轮碾压或砸伤所致，伤肢皮肤撕脱损伤，多合并足部骨折，治疗较复杂。我们在彻底清创的基础上，先将骨折脱位复位，有限内固定加跨关节外固定架固定，皮肤及软组织.挫伤缺损必要时人工皮覆盖，内侧或外侧伤口深达关节并有污染的在对侧作切口作贯通冲洗引流，后期植皮消灭创面，此类伤员恢复较差，遗有疼痛及跛行，本组两例开放伤经治疗未出现感染，伤口愈合可，初期关节僵硬及行走疼痈，经过理疗及康复锻炼而改善。

［1］荣国威.骨科内固定学［M］.北京：人民军医出版社，2002：1256.

［2］张银光，吴英华，金硕，等.踝关节骨折的手术治疗体会［J］.骨与关节损伤杂志，2004，19（11）：782.

［3］莫树成，罗建伟，杨川.踝关节骨折脱位的手术治疗［J］.临床骨科杂志，2011，14（4）：479.

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1002－2376（2015）11－0148－02

2015－09－18