糖尿病患者急诊手术麻醉的处理

张海岩黑龙江省五大连池市中医医院手术室,黑龙江五大连池 164100

糖尿病患者急诊手术麻醉的处理

张海岩
黑龙江省五大连池市中医医院手术室,黑龙江五大连池 164100

目的探讨糖尿病患者急诊手术的麻醉处理过程及效果，提高糖尿病急诊手术麻醉处理水平。方法选取2010 年1月—2015年1月在该院急诊进行手术的48例糖尿病患者作为研究对象。手术前及时控制血糖，在术中及时监测血糖，按照糖尿病的类型、血糖的高低以及手术时间的长短采取不同的麻醉处理，手术开始以5%葡萄糖+RI静脉滴注，在手术过程中测定血糖。手术后根据尿糖测定结果，调整胰岛素的用量。对患者在急诊手术中的麻醉过程和效果进行分析研究。结果采用腰-硬联合麻醉的麻醉处理方法的效果率为97.22%。采用全麻处理处理方法的效果率为66.67%。两组患者的麻醉效果差异有统计学意义（χ2=12.273，P<0.05）。耐乐平组患者的镇痛起效时间、运动阻滞起效时间以及药物持续时间分别为（4.5±1.2）min、（66.2±2.4）min、（173.4±11.2）min，明显优于布比卡因组（3.2±1.2）min、（72.3±2.4）min、（182.3±12.5）min差异有统计学意义（P＜0.05）。结论在临床医学中，采用腰-硬联合麻醉，使用耐乐平麻醉药物，手术前有效调整血糖，术后根据血糖调整胰岛素的用量，这样的麻醉处理安全可靠，值得在临床上大力推广。

糖尿病患者；急诊手术；麻醉处理

随着人们生活水平的不断提高，糖尿病患者的数量逐年攀升，已经成为及心脑血管疾病和肿瘤之后危害人类健康的三大疾病之一，在糖尿病患者中，8%左右的患者都需要进行外科的急诊手术，随之而来的是医院糖尿病急诊手术的迅速增加。由于糖尿病患者容易存在心血管系统及血糖升高等并发症，容易引起代谢紊乱，手术的适应症也在不断扩大，极大地增加了急诊手术的麻醉风险，因此，糖尿病患者急诊手术麻醉的处理非常重要。该研究选取2010年1月—2015年1月在该院急诊进行手术的48例糖尿病患者作为研究对象，探讨急诊手术的麻醉处理过程及效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在该院急诊进行手术的48例糖尿病患者作为研究对象，其中男性患者36例，女性患者12例，年龄25～67岁，平均年龄（24.2±3.5）岁，所有的患者都有糖尿病史，其中I型糖尿病8例，II型糖尿病患者40例。其中初次发现28例。手术的部位情况为：阑尾炎切除18例，开放性骨折内固定14例，输卵管切除4例，闭合性骨折内固定4例，胆囊切除2例，输尿管切开取石2例，胃肠穿孔2例，脾脏切除2例。所有的患者在家自服降糖药物或胰岛素。手术前监测患者血糖，7.8～ 8.3 mmol/L的4例，8.4～11.1 mmol/L的16例，大于11.1 mmol/L的 4例，尿糖 （+）～（++）4例，（+++）18例，（++++）2例，酮体均为阴性。

1.2 处理方法

所有糖尿病患者在进行急诊手术前12 h禁止进食，6 h前禁止饮水，保证空腹血糖控制在8.5 mmol/L以下。在对于手术时间小于1 h的患者，如果其血糖含量小于11.1 mmol/L，则必须要输注复方氯化钠注射液，禁止使用胰岛素。对于手术时间大于1 h且血糖含量高于11.1 mmol/L的患者，必须要在接受复方氯化钠注射液输注的基础上，加用葡萄糖、氯化钾及胰岛素的按照一定比例混合而成的溶液，进行静脉滴注，滴注速度保持稳定。

对于手术时间小于1 h的患者必须要在术中时，再次检查患者的血糖含量、尿糖水平以及尿酮状况。对于手术时间大于1 h的患者，必须要每隔1 h检查1次患者的血糖含量、尿糖水平以及尿酮状况。如果患者的血糖含量明显上升，则适当提高胰岛素的用量，将血糖水平控制在10 mmol/L水平左右。

1.3 统计方法

对上述两组患者各项记录数据进行分类和汇总处理，采取统计学软件SPSS19.0对上述汇总数据进行分析和处理，计数资料采取率（%）表示，组间率对比采取χ2检验。计量资料采取平均值±标准差（±s）表示，采用t检验，对比以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同麻醉方式的对比

在36例糖尿病患者的急诊手术麻醉处理中，采用腰-硬联合麻醉，手术前有效调整血糖，该研究中的48例糖尿病患者手术全部成功，术中的血糖水平维持在10 mmol/L左右，经检查患者的尿酮体全部显示为阴性，手术后，1例患者出现糖尿病酮症酸中毒现象，未发生高渗性非酮症性高血糖昏迷，没有出现低糖症。术后发生酮症酸中毒的1例，经抢救治疗后，顺利出院。其麻醉处理方法的效果率为97.22%。

12例糖尿病患者的急诊手术麻醉处理中，使用全麻处理，术后有2例患者出现酮症酸中毒，1例死亡，1例生存；1例患者出现高渗性非酮症性高血糖昏迷，最终死亡；1例出现低糖症，最终生存；麻醉处理方法的效果率为66.67%。两组患者的麻醉效果差异有统计学意义（χ2=12.273，P＜0.05）。

2.2 不同麻醉药物的对比

36例接受腰-硬联合麻醉的糖尿病患者中，有24例使用浓度为0.5%的耐乐平作为麻醉药物，有12例使用布比卡因作为麻醉药物。耐乐平组患者的镇痛起效时间、运动阻滞起效时间以及药物持续时间分别为（4.5±1.2）min、（66.2±2.4）min、（173.4±11.2）min，明显优于布比卡因组 （3.2±1.2）min、（72.3±2.4）min、（182.3± 12.5）min,差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 糖尿病对麻醉的要求

糖尿病疾病是患者体内胰岛素含量不足，引发糖代谢出现紊乱的疾病。当患者体内的胰岛素相对或者绝对分泌不足时，会引发患者血糖的增高，最终导致内分泌失调，同时伴随有蛋白质及水电解质代谢异常等情况。糖尿病患者的手术过程中一般不会有很大的危险，其危险性主要来自器官的病变[1]。糖尿病患者容易出现合并性的系统疾病，例如心血管疾病、青光眼、感染疾病、高血压等多种疾病，这对手术的麻醉提出了高要求。麻醉方式的选择不当会引发患者系统紊乱，甚至出现死亡。因此，糖尿病患者的手术中，必须要保证麻醉的安全有效，必须要保持麻醉的稳定。

3.2 糖尿病手术过程中的危险因素

糖尿病患者在急诊手术过程中容易发生酮症酸中毒、高血糖昏迷以及低血糖症。

3.2.1 酮症酸中毒 酮症酸中毒主要是因为患者体内胰岛素含量水平不足，影响到患者体内蛋白质、酸碱、糖以及脂肪等的平衡，最终引发的一种表现为高血糖、高血酮以及酸中毒的综合征[2]。该类患者的血糖含量水平显著升高，经检查其尿酮表现为阳性，分析其原因，在于患者应激反应的提高，促进了儿茶酚胺等激素的分泌，最终引发血糖含量升高。糖尿病酮症酸中毒患者必须要在接受麻醉时，提高胰岛素的用量，达到控制血糖的目的，最终表现出缓解应激反应的效果。

3.2.2 高渗性非酮症性高血糖昏迷 高渗性非酮症性高血糖昏迷是一种由过量输入葡萄糖溶液，造成胰岛素含量不足而引发的短暂性昏迷[3]。该类患者在麻醉中的应激反应，会影响到患者体内的血糖含量，最终造成昏迷。该疾病患者的手术过程中，必须要加强对血糖浓度的监测。

3.2.3 低血糖症 低血糖症是因为患者胰岛素用量过度或者葡萄糖用量不足引发的。在手术前血糖水平在8.4～11.1 mmol/L，同时手术时间超过1 h，或者血糖水平大于11.1 mmol/L的患者，其手术过程中，必须要在输注复发氯化钠溶液的同时，输注一定浓度的葡萄糖、胰岛素以及氯化钾的混合溶液[5]，能够在补充患者所需热量的同时，降低低血糖症的发生可能性，避免血糖含量过高。

3.3 糖尿病急诊麻醉处理

3.3.1 术前准备 尿病患者的麻醉措施必须要做好术前准备，良好的术前准备是提高患者手术耐受力的一个重要基础。麻醉的术前准备工作主要集中在对麻醉手术的术前评估以及对糖尿病治疗的了解上。糖尿病的术前评估主要集中在患者的三种因素上：（1）生理因素：女性在不同生理时期性激素会发生不同的变化，会引发患者胰岛素敏感度的变化，不同的生理阶段患者对胰岛素的感受性会发生不同的变化，例如绝经期女性在接收激素补充治疗后，可以显著提高其对胰岛素的感受性；（2）年龄因素：老年糖尿病患者自身的免疫功能以及应激功能减退，器官衰退，增加了糖尿病相关并发症的发生率，如冠心病、高血压、糖尿病肾病等[6] ，这些并发症在手术中会有比较严重的影响，甚至可能会引发患者死亡；（3）病程因素：在手术前必须要了解患者的糖尿病病程以及器官发生的病变情况，掌握患者各项生命指标，了解其器官的受损情况。

同时，还必须要利用化验室对患者的血糖水平进行检验，行心电图检测，了解患者的具体身体状况水平，选择患者身体健康状态最佳时进行手术。术前准备还包括对患者糖原贮量的提升，将患者手术前全部调整为正规胰岛素药物治疗。术前准备还必须要选择好麻醉方法，应该避免使用全麻手术，选择的麻醉方法应该能够降低对患者代谢的影响。

3.3.2 术中处理 （1）麻醉方式的选择：必须要选择正确的麻醉方式。在手术中所选择麻醉方式的不同，会对血糖造成不同的影响。其中，全身麻醉方式是对血糖水平影响最大的一种麻醉方式，而硬膜外麻醉对血糖的影响比较小，局部麻醉则对血糖几乎无影响。术中使要求必须要补充平衡液，将血糖的水平维持在 （11.0±2.8）mmol/L为最佳，因此，应该选择对血糖影响比较小的麻醉方式。该研究结果表明，使用腰硬联合麻醉方法，可以保持患者生命体征的稳定，可以降低对患者生理代谢的干扰，具有优秀的肌松作用，可以有效提高患者的麻醉效果，同时提高患者的麻醉满意度。麻醉过程中，必须要加强对操作无菌性要求，可以降低感染的发生率。硬膜外麻醉可以有效阻断外周伤害性信号的传入,降低了交感神经的兴奋程度,减少了血流中儿茶酚胺浓度,使全身应激反应下降,降低患者的血糖水平。因此，糖尿病急诊手术可以使用硬膜外阻滞麻醉处理方法，能够通过对患者肾上腺髓质的支配者——交感神经产生直接的作用，能够有效阻止肾上腺的茶酚胺释放，同时能够有效降低患者体内茶酚胺的含量，令患者的副交感神经产生兴奋作用，最终释放拮抗儿茶酚胺，有效抑制胰岛素的分泌[7]。

（2）麻醉药物的选择：小剂量0.5%耐乐平连续腰麻用于糖尿病患者下肢手术具有麻醉效果确切,在临床上安全可行，适宜血糖水平麻醉效果好。另外，麻醉用药中，应该避免使用升糖药物。该次的研究结果表明，耐乐平组患者的镇痛起效时间、运动阻滞起效时间以及药物持续时间分别为 （4.5±1.2）min、（66.2±2.4）min、（173.4±11.2）min，明显优于布比卡因组（3.2±1.2）min、(72.3±2.4)min、(182.3±12.5)min,差异均具有显著性，有统计学意义。说明耐乐平在糖尿病急诊中具有重要的应用价值，能够减轻对心脏的抑制，具有更高的安全性。

（3）术中麻醉维持：糖尿病患者的手术麻醉维持应该保证深度的适宜，降低对循环动力学的影响，必须要加强对患者的呼吸管理，减少体内CO2的沉积，造成缺氧。有研究报道，在麻醉开始前30 min静脉滴注爱维治1.6 g,同时在术后第2天起给予1.2 g/d；静脉滴注1周；患者的早期血栓指标较术前会明显降低。

（4）血糖监测：在麻醉过程中，必须要对患者的血糖水平进行及时监控，记录下全程的血糖数据，对患者的围术期护理具有重要的指导意义。另外，在手术过程中，必须要对患者的各项生命体征、血压水平以及水电解质平衡状况等进行实时监控，一旦发现异常，必须要采取适宜的对应措施，保证患者的吸氧，控制患者病房的室内温度。在手术后，需要对患者的血糖水平进行实时监控，提高术后的管理水平，护理人员应该在变动患者体位时，尽量轻柔，防止引发体位性低血压等状况。

3.4 术后处理

3.4.1 控制血糖 患者在接受手术后，必须要保证每天的摄入热量在6276～7531 kJ之间，补充的碳水化合物必须要大于200 g。同时，护理人员应该注意糖尿病患者体内的水平衡以及电平衡，应该适当摄入蛋白质等有营养物质，保持患者营养充足。对患者的血糖进行实时监测，根据患者的血糖变化，对胰岛素以及葡萄糖的比例进行调整。对患者的血糖、尿酮体以及尿糖进行实时监测，对患者的心电图加强监测。控制患者的空腹血糖量为6.7～8.3 mmol/L，将餐后的血糖量维持在小于11.1mmol/L范围。患者伤口愈合后，应该通过口服降糖药物来控制血糖水平。

3.4.2 加强感染的预防 糖尿病患者极易发生感染。有研究报告发现，糖尿病患者的血糖高度与感染频度存在正相关的关系。糖尿病患者容易受到细菌、霉菌等的感染，糖尿病患者一旦感染，控制上比较困难。因此，为了有效降低并发症的发生率，应该针对诱发感染的因素，采取针对性的护理措施。

综上所述，糖尿病患者在接受急诊手术中的麻醉，必须要始终坚持降低应激反应，减轻对患者代谢的影响。必须要正确使用胰岛素，同时采取合理的补液措施，避免发生低血糖或者酮症等并发症，对患者的血糖水平进行稳定。腰硬联合麻醉手术处理糖尿病患者，拥有更高的安全性及有效性，能够提高患者的手术效果，具有临床应用价值。

[1] 谢蓬.糖尿病患者急诊手术麻醉的处理[J] .中国现代药物应用,2010(7):51.

[2] 李新平.老年2型糖尿病患者急诊手术管理的临床研究[J] .中国医师进修杂志,2011,34(27):68-69.

[3] 张立岩.糖尿病患者急诊手术的麻醉处理探讨[J] .中国保健营养,2014,4(6下旬刊):3141-3142.

[4] 于爱红,宫振霞,郭文星,等.糖尿病的围手术期处理[J] .中国中医药咨讯,2010,2(34):79.

[5] 王洪宇.糖尿病患者急诊手术麻醉的处理策略分析[J] .糖尿病新世界,2015,35(8):114.

[6] 范丽梅,张青春.糖尿病患者76例妇科手术围麻醉期处理[J] .中国医药指南,2014,12(6):161-162.

[7] 吴晓娟.食管癌贲门癌合并糖尿病患者围术期的麻醉处理[J] .基层医学论坛,2010,14(17):490-491.

[8] 赵立明,吴丽霞,都兴光.糖尿病患者的术前评估及麻醉选择[J] .中国伤残医学,2013,21(10):441-442.

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1672-4062（2015）10（a）－0068-03

2015-07-01）

张海岩(1976-)，男，黑龙江五大连池人，本科，主治医师，研究方向：麻醉学。