国家基本药物制度的适应性效率浅析*

曹欣，李梦华，安学娟，姜卫，曹燕

(华中科技大学同济医学院药学院，武汉 430030)

·药事管理·

国家基本药物制度的适应性效率浅析*

曹欣，李梦华，安学娟，姜卫，曹燕

(华中科技大学同济医学院药学院，武汉 430030)

目的 完善国家基本药物制度建设的理论研究。方法 将适应性效率概念引入国家基本药物制度变迁的分析中，指出制度适应性效率不高的具体表现为：制度未能鼓励基本药物的生产、使用和创新；未能促进相关知识的充分、正确、协调运用；利益集团阻挠制度的适应性调整。结果 我国国家基本药物制度适应性效率不高的具体成因：路径依赖制约、制度供需矛盾、制度摩擦冲突、制度交易费用、非正式制度缺失等。结论 在国家基本药物制度未来的建设中，应着重从提高制度的适应性效率入手，赋予基本药物制度的法律地位，加强基本药物供需的政策扶持，减少基本药物制度与相关制度的摩擦，降低基本药物制度的交易费用，培育促进基本药物利用的非正式制度。

国家基本药物制度；制度变迁；适应性效率

全面贯彻实施国家基本药物制度，提高基本药物制度的适应性效率，对于促进合理用药、改善“以药养医”、减轻群众就医负担，有着重要意义。自2009年我国实施基本药物制度以来，在提高制度适应性效率方面取得长足的进展。王伟等[1]对我国基本药物制度实施效果的文献研究与评价表明，实施基本药物制度以后基层医疗机构在基本药物配备、基本药物价格、医疗费用变化以及合理用药等方面均有明显改善，基本药物目录也随群众需要定期更新并不断优化药物品种结构。随着医疗卫生体制改革进入攻坚阶段，基本药物制度在改革进程中也逐渐表现出与经济社会环境不相适应的趋势，基本药物的适应性效率(adaptive efficiency)有待提高。针对基本药物制度基于适应性效率的实施现状，探讨基本药物制度适应性效率缺失的原因，并提出针对性的政策建议，对于提高基本药物制度的适应性效率，推动医疗卫生体制改革的纵深发展有着重要意义。

1 适应性效率概述

制度变迁是制度的替代与转换过程，是一种制度框架的创新或被打破。在制度变迁的过程中，由于存在路径依赖(path dependence)，受制于系统的初始状态或历史干扰，制度变迁具有报酬递增和自我强化的机制。沿着既定的发展路径，经济和政治制度的变迁可能进入良性循环，也可能被“锁定”在某种无效或低效状态。适应性效率是美国著名新制度主义代表人物诺思为描述反映与时间进程中长期经济变化相适应的制度变迁效率而提出的重要概念，是研究新制度主义经济学和新制度主义政治学不可或缺的工具。

诺斯用“适应性效率”来描述能够带来长期经济增长的制度结构的特征，指的是制度结构为了应对受到现实冲击的个体知识的更新、协调运用和发展所形成的关键参与人的要求，进行一定程度的适应环境的调整，以推进经济的良性发展。其内涵包括以下几点：①适应性是制度对于经济变化调整的灵活性能，是随时间变化的动态过程；②具有适应性效率的制度能够抵挡环境不确定性带来的冲击，并通过制度的适应性调整，激发组织持续学习的能力并鼓励组织创新，促进经济的长期增长；③适应性效率的标准应由国家来制定，国家需要建立一系列的标准规则对制度的适应性效率进行评价[2]。诺斯认为：“适应性效率”而不是“资源配置效率”是经济长期增长的关键[3]。适应性效率是一个动态的概念，其本质特征是促进分散化决策，鼓励试错、创新、生产及保证相关知识的运用与更新。

2 基于适应性效率的国家基本药物制度实施现状

目前，我国面临医疗体制改革的深水区，基本药物制度作为深化医药卫生体制改革的五项重点工作之一，其全面实施意义重大。提高基本药物制度的适应性效率对于基本药物制度的全面推广以及持续改进至关重要，对保障群众的基本用药权益、减轻群众负担、改进社会公平和实现人人享有基本医疗卫生服务也大有裨益。国家基本药物制度自实施以来取得较好的阶段性效果，基层医疗机构的药品配备趋于合理、门诊量明显上升，药品价格总体呈下降趋势，医务人员开始改变用药习惯[4]。在制度变迁的中长期过程中，国家基本药物制度的成功在很大程度上依赖于是否能产生适应性效率。笔者认为，从制度变迁的理论视角来看，我国基本药物制度的适应性效率不高。

2.1 未能鼓励基本药物的生产、使用和创新 国家基本药物制度的目标是通过推荐目录并纳入保险报销，鼓励更多地生产和使用质优价廉药物，从而有效利用卫生资源和促进合理用药。然而，研究表明：我国基本药物制度的可及性较低，存在“生产企业不愿生产、医疗机构不愿购买、消费者不愿使用”的现象[5]。由于基本药物的利润空间较小，生产企业的生产积极性不高。部分医疗机构基本药物配备数量少，配送不及时、不均衡，存在长期缺货的现象，不能满足临床用药需求[6]。少数患者对基本药物不了解、不信任，使用意愿不高。

当前，我国的卫生筹资水平仍然不高，政府投入不足的问题依然存在。公立医院的综合改革难以到位，既制约国家基本药物制度的推进实效，也不利于激发市场和企业创新活力，支撑起高投入高风险的药物创新工作。如何在保障基本药物供应和药品质量的基础上，发挥市场和企业的主导作用，鼓励市场试错和企业创新，还有赖于进一步理顺体制机制。

2.2 未能促进相关知识的充分、正确和协调运用 基本药物的有效利用除了受市场供需、补偿机制、管理政策等外部环境因素影响之外，也取决于医师、药师和患者对于基本药物相关知识的充分、正确和协调运用。从全国范围看，基本药物的相关知识未得到充分、正确和协调的运用，公众缺乏相关知识，对于制度的意义认识有限。曾雁冰等[7]调研显示，国家基本药物概念的公众知晓率仅为16.2%。熊鹰等[8]调查中，受访者基本药物的知识和态度得分均值及使用比例均较低，对基本药物缺乏了解的受访者比例较高。

在全面实施国家基本药物制度的过程中，“优先选择和使用基本药物”这一目标尚未达到。基本药物没有得到有效利用，其中一个重要原因就是医患双方对基本药物的认知和接受程度都比较有限，严重影响政策的推行实效。就诊患者对制度了解不足，对基本药物特点及其利用的认识有误区，认为基本药物就是廉价药、疗效差。医务人员对基本药物概念、目录和政策的知晓率亦低，缺乏对基本药物的信任。

2.3 利益集团阻挠制度的适应性调整 国家基本药物制度的建立和推进包括诸多方面，涉及多个部门、多个行业的合作与努力，是一个相互配套的政策系统。基本药物的生产、流通和使用涉及医药生产、经营企业、医疗机构等产业链的多个环节，存在着由药品生产企业、供应商以及医生等构成的利益集团阻挠制度进行适应性调整的现象。如由于基本药物实行省级网上集中采购、统一配送，这无疑加剧医药企业间的竞争，为保证市场份额，医药企业不得不投入大量的人力、物力和财力对政府部门和医疗机构进行“公关”活动，并将这些费用计入企业生产成本，最终都将转到患者身上，影响患者对基药制度实施效果的感知[9]。既得利益集团盘踞在产业链的各环节，在短时期内改变现有用药习惯的动力不足，消极应对制度自上而下的改革；由于缺乏有效的激励机制，也未能产生自下而上的改革尝试。加之体系较为复杂，政策的制定与执行往往不能及时反映市场变化，不能根据实际情况自上而下地进行调整，实施效果不尽如人意。

3 基于适应性效率的国家基本药物制度问题分析

3.1 路径依赖制约 在基本药物制度的推进过程中，路径依赖是一个无法回避的制约因素。路径依赖指的是在制度变迁过程中一旦选择某一条路径，它的既定方向会在以后的发展中得到自我强化，这种自我强化既可能使制度变迁进入良性循环，也可能使制度锁定在无效率状态。中国早期医疗卫生体制改革市场化的目标制定，就离不开对经济体制改革路径的依赖。1979年，医疗卫生领域开始市场化改革。但是由于政府对于医改“市场化”理念的错误理解，导致“医改基本失败”[10]。2009年，政府启动新医改，建立并实施国家基本药物制度。基本药物制度不是独立存在，它的实施受到长期以来形成的药品购销和监管体制、药品价格以及医疗、保险等相关管理制度的历史影响。伴随制度的实施，既得利益集团为维护旧制度框架内已形成的利益格局，会竭力保持已有的管理模式和工作方法，从而使制度不能进行有效调整，而表现为路径依赖“锁定”在非效率状态。

3.2 制度供需矛盾 当前，基本药物制度处在转型时期，表现为制度的供给过剩与供给不足并存[11]。供给过剩主要表现在政府对药品市场过多的行政干预和管制，影响药品市场的正常供给均衡。药品市场供给均衡的正常情况是：药价在市场对企业形成的自然约束和激励机制的双重作用下，保持在相对合理稳定的水平。但目前的情况是：国家在基本药物招标、评标和揭标等环节上进行过多干预，强制规定医疗机构使用和“零差率”销售基本药物。加之政府补偿不到位、基本药物品种有限不能满足医生的处方需要、药品配送不及时等种种情况，最终导致制药企业不愿生产低价基本药物、医疗机构缺乏使用基本药物的积极性、医生仍存在处方高价药的动机。过剩的制度供给不仅增加经济主体的交易成本，给利益集团提供寻租机会，而且打击改革热情，降低改革效率。同时，制度供给不足的矛盾也比较明显。在国家基本药物制度建立、完善并推进的过程中，政策出台和执行部门对制度实施缺乏对称的信息和充分的认识，相关协调性政策和配套制度供给不足，使基本药物制度难以顺利实施和推进。

3.3 制度摩擦冲突 制度摩擦既包括制度本身的冲突，也包括新制度下各经济主体之间的利益冲突，从而带来制度的非效率。在建立之初，基本药物制度很难与其他制度体系完全互补和协调，制度间的摩擦不可避免。在我国，医疗机构严重依赖药品收入，提高成本效率与改善公众的药品可获得性、促进合理用药之间互相冲突。基本药物制度和医疗保险制度应该相互衔接，但在改革的实际过程中，由于定位不清、参与不足，医疗保险制度与基本药物制度未能实现有效衔接。例如，谢敬敏等[12]研究发现，虽然国家规定基本药物目录内药品全部纳入“医保”目录与“新农合”目录，但是三大目录在覆盖范围、筹资与报销水平以及制定依据有所不同；实际应用过程中又由于区域经济发展不平衡、地区保护主义严重、政策及法律相关配套措施的缺失、各方利益存在冲突等原因，导致三大保障性目录之间的衔接出现了一些矛盾，形成对国家基本药物制度的推行阻碍。

在改革进程中，基本药物制度难免会与一些原有旧制度和利益集团产生摩擦或冲突，遭遇部分利益集团的抵触和反抗，而造成局部失序和效率损失。如制度实施初期，在基本药物定点生产试点过程中，由于损害部分未成为定点生产的药品生产企业的利益，以致遭到强烈反对，部分企业联合医药行业管理部门对基本药物定点生产政策的出台施加压力，影响了基本药物供应保障体系的形成。

3.4 制度交易费用 要确定资源配置的最佳方式，就必须考虑交易费用。交易费用来源于谈判成本、签约成本、监督成本以及维护交易秩序的成本[13]。在制度的建立和实施过程中，需要协调相关的利益或减少可能的冲突，所产生的资源耗费和交易费用将影响制度的绩效。医药市场的不确定性、信息不对称性使基本药物制度的实施产生高昂的交易成本。在自主分散采购阶段，一些生产企业失去市场份额，他们联合行业管理部门给基药定点生产的出台施压，制度建立的费用过高，最终导致基药定点生产的流产；在地区集中采购阶段，部分地区出现了少数几家配送企业垄断市场的局面，甚至地方保护主义抬头，引起无法进入市场的企业不满，通过各种渠道影响政策制定；在省级集中招标采购阶段，“全国统一市场”的政策规定降低地方保护主义带来的交易费用；但是随着外省中标企业和中标品规的增加，基本药物供应保障体系的监督费用和协调费用也随之增加[14]。由于企业与医院间的供应链被拉长，基本药物供应的交易协调难度加大，交易费用上升。

3.5 非正式制度缺失 在制度变迁过程中，作为社会资本的非正式制度(风俗、习惯、道德等)与正式制度一样，也能影响经济增长和社会发展。非正式制度对于我国基本药物制度的巩固完善具有重要意义，一方面，它可以降低交易费用，提高交易效率，具有帕累托改进(Pareto improvement)的特点；另一方面，通过形成正确的健康理念、良好的消费心理和理性的市场行为，非正式制度可以发挥激励约束的作用，提高正式制度的效率。在我国，相当一部分患者不能正确理解和合理使用基本药物，缺乏正确健康的用药习惯。医务人员受利益驱使诱导患者的过度消费，表现为大处方、大检查，导致医疗卫生费用过高，医药资源浪费严重，使基本药物制度的实施效果大打折扣。

4 提高我国基本药物制度适应性效率的思考

基本药物政策是一项利国利民的好政策，其实施仍然面临着艰巨的任务。为促进我国基本药物制度的持续健康发展，基于以上分析，拟提出如下建议。

4.1 赋予基本药物制度的法律地位 目前，要解决制度推进中面临的上述难题，首先应推进国家基本药物制度的立法工作[15]，加强法制建设，赋予基本药物制度的法律地位，增进其与相关制度协调配合的有效性，打破制度变迁过程中路径依赖的锁定效应。此外，也应从政策层面规范政府、企业等在基本药物供应保障中的作用，明确各利益相关方相应的职责和义务。从核心价值观来看，国家应承担起为居民提供基本健康服务和国家基本药物的职能，服务民生，促进国民健康事业的发展。

4.2 加强基本药物供需的政策扶持 针对一些廉价基本药物断供的现象，国家可从政策层面给予一定的经济激励、税收优惠或扶持政策，鼓励和保障生产、配送企业的供应，提高基本药物的可获得性，保证基本药物质量。以信息化手段加强监管，建立多部门配合机制。在鼓励基本药物使用方面，管理部门可结合各地区社会、经济和卫生事业的发展实际，将基本药物的配备和使用比例纳入各级医疗机构的绩效考核，促进医疗机构和引导医务人员对基本药物的临床使用。

4.3 减少基本药物制度与相关制度的摩擦 目前，基本药物的政府补偿机制尚待完善。长期以来“以药养医”的体制模式惯性锁定和影响基本药物制度的实施绩效，不利于基本药物可及性的提高。2013年中国卫生统计年鉴数据显示，2012年我国公立医院次均门诊费用中药品费用占总费用的51.3%，检查费用占18.7%；人均住院费用中药品费用占41.3%，检查费用占7.7%。这些数据表明，虽然国家不断加大对“以药养医”的打击力度，但药品费用和检查费用的比例仍占总费用的一半以上[16]。医院追逐利益过度用药，造成医疗费用的急剧攀升，同时也严重影响了价格相对较低的基本药物在医疗机构的使用率。各级政府应加大财政补偿力度，将基本药物财政补偿纳入年度财政预算；尤其是要积极拨付相关配套资金。同时，应尊重医务人员的知识资本与劳动价值，调整医疗收费标准，以减少制度在运行完善中的各方冲突，激发和调动各利益相关者和参与方的能动性和积极性，促进基本药物制度的调整完善和顺利实施。

在推进基本药物制度的改革中，安徽省将基层医疗卫生机构纳入公共财政保障体系，取得显著成效。基层医疗卫生机构的公益性定位得到明确；大处方、乱检查等现象得到遏制；药品价格平均下降约50%；不合理用药现象也得到有效控制，人民群众和医务人员的满意率提高[17]。安徽省的改革试点有效减少了基本药物制度实施过程中与相关制度的摩擦，改进了制度的实施效果。

4.4 降低基本药物制度的交易费用 基本药物制度在实施过程中不可避免会面临一些阻力，也会遇到社会与经济发展现实中的各种新问题，要着眼于降低制度运行和调整中的交易费用，保持基本药物制度的开放性、柔韧性、可控性以及适应性[18]。应建立制度自我完善中高效的调整机制和灵活的反馈机制。基于制度实施的现状问题，提出并落实行动方案，对实施效果进行有效评价并及时反馈，通过形成计划、实施、检查、处理(PDCA)的循环改进系统，增强基本药物政策的灵活性和适应性。

针对基本药物制度改革中高昂的交易费用，应做到基本药物的定点生产尽量在本地完成，通过降低基本药物供应网的复杂性，减少交易协调的难度，从而降低交易费用。相关政策出台和执行机构应顺应时代潮流，看清改革形势，增强大局观，放弃部门利益，加强部门协调、市场调研和企业沟通，服务于民众健康，促进人民卫生事业的大发展。

4.5 培育促进基本药物利用的非正式制度 针对在基本药物利用中医患双方及社会对政策了解和认可程度有限的现状，应加强健康促进工作，通过宣传教育和制度建设等，培育促进基本药物利用的非正式制度。加强对医务人员的监管和教育，以患者为中心，坚持公益性和为人民健康服务理念；努力减少医疗领域的道德风险，降低供方诱导需求。在公众中树立健康的生活理念，提高居民健康素养，普及合理用药知识，倡导理性的医疗卫生需求。

建立国家基本药物制度是维护人民健康、保障公众基本用药权益实施的一项惠民工程。当前，基本药物制度的适应性效率不高，应从国家层面注重制度的顶层设计，着眼于相关部门及制度系统间的协调配合，促进基本药物制度的灵活调整，适应经济与社会发展中各主体的需求，从而有利于医药卫生事业的可持续发展。

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DOI 10.3870/yydb.2015.06.041

2014-05-22

2014-06-18

*华中科技大学自主创新研究基金资助项目(2013QN005)；华中科技大学自主创新研究基金资助项目(2011QN241)

曹欣(1990-)，女，山东枣庄人，在读硕士，研究方向：卫生政策、卫生经济。电话：027-83657834；E-mail：657566790@qq.com。

曹燕(1976-)，女，河南驻马店人，副教授，硕士生导师，博士，从事药物经济研究。电话：027-83692815，E-mail：caoyan1216@163.com。

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1004-0781(2015)06-0839-05