强化餐后血糖，减少低血糖

病例提供：金晖（东南大学附属中大医院内分泌科）

强化餐后血糖，减少低血糖

病例提供：金晖（东南大学附属中大医院内分泌科）

患者男性，80岁

主诉

发现血糖升高一天 。

现病史

患者四小时前无明显诱因下出现畏寒、发热，体温未测，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无尿频尿急尿痛，无四肢肿胀，至我院急诊就诊。测尿糖3+，隐血3+；查头颅+胸部CT平扫示脑内多发缺血腔梗灶、两下肺感染可能；血气分析示：pH：7.44；血常规示：白细胞计数11.11×109/L，中性粒细胞比率88.7%（↑），中性粒细胞计数9.87×109/L。现为进一步治疗至我科就诊，拟“1.发热查因：肺部感染？泌尿系感染？2.脑梗塞”收住入院。病程中，患者无明显口干、多饮，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无胸闷、心悸，食纳、睡眠尚可，大便正常，近期体重无明显变化。

既往史

20年前有“脑梗塞”病史，平素未服药，否认“高血压、冠心病”病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认吸烟、饮酒嗜好，否认食物、药物过敏史。

家族史

否认家族遗传病史。

体格检查

身高170cm，体重85kg，BMI 29.4kg/m2；神志清晰，精神可，查体合作；全身皮肤粘膜无黄染、皮疹，各浅表淋巴结未触及；头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，直接间接对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，唇无紫绀，咽部无明显充血，扁桃体无肿大；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及；胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心界无扩大，心率83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分；双下肢无水肿，未见静脉曲张，双侧足背及胫后动脉搏动存在；左侧上下肢肌力4级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

血气分析（2015-08-31，本院）示：pH:7.44；血常规（2015-08-31，本院）：白细胞计数11.11×109/ L，中性粒细胞比率88.7%（↑），中性粒细胞计数9.87×109/L；TNI（2015-07-27，本院）：＜0.010ng/ mL；头颅+胸部CT平扫示：1.脑内多发缺血腔梗灶，右侧脑室旁软化灶形成，2.脑萎缩，脑白质变性，左颞部脂肪瘤？3.两下肺感染可能（右下肺稍著），部分坠积效应不除外，4.右肺尖纤维条索灶，5.心影稍大，动脉粥样硬化，6、双侧胸膜增厚；入科随机血糖＞33.3mmol/L，随机血酮0.1mmol/L，糖化血红蛋白10.2%，糖化白蛋白25.8%，急诊肾功能电解质：钾3.15mmol/L，钠149.4mmol/L，计算有效血浆渗透压为338.4mOsm/L。

诊断

1. 2型糖尿病

糖尿病高血糖高渗状态2. 肺部感染3. 脑梗塞

病例特点

● 老年男性，新发糖尿病，因肺部感染入院，血糖显著升高。

● 应用胰岛素泵持续皮下注射总量较大，撤泵后予门冬胰岛素50、卡博平联合降糖治疗。

治疗经过

入院后予胰岛素泵强化降糖，联合卡搏平50mg tid加强控制三餐后血糖，减小全天血糖波动。血糖平稳后停用胰岛素泵，改为门冬胰岛素50 早24U、晚20U，皮下注射。监测血糖发现患者中餐后血糖控制不佳，调整胰岛素方案改为门冬胰岛素50一天三针皮下注射，具体为门冬胰岛素50 早24U午6U晚20U，考虑患者感染已得到控制，且体形肥胖，同时加用二甲双胍0.85g Bid口服。患者目前为门冬胰岛素50联合卡博平、二甲双胍两种口服药物控制血糖，胰岛素素应用一周后患者血糖基本达标，无低血糖发生。

治疗心得

中国人的饮食结构决定了国人的血糖特点，即餐后血糖升高更为显著。很多中国人主食（碳水化合物）所占比例较高，导致餐后血糖居高不下，如果一味增加餐前胰岛素用量，则有可能增加下一餐前发生低血糖的风险。

门冬胰岛素50在控制餐后血糖方面有着独特的优势。门冬胰岛素50由50%的门冬胰岛素和50%的精蛋白门冬胰岛素构成，其门冬胰岛素比例较门冬胰岛素30有所增加，可以更好地控制餐后血糖，并且减少了低血糖的发生风险。相比于预混人胰岛素50R，门冬胰岛素50不仅低血糖风险低，而且使用方法也更灵活，如若患者以早餐后和晚餐后血糖升高为主，可以选择每日两次皮下注射方案，同时在中餐前加用适当的口服降糖药物控制中餐后血糖；如若患者三餐后血糖均控制不佳，则可以选择每日三次皮下注射方案，根据三餐前后的血糖更有针对性地调节胰岛素用量。由于门冬胰岛素50治疗方案灵活，剂量调整简单，同时可餐前即刻注射，无需等待，增加了患者的依从性，因此可以使患者的血糖得到更全面、更长期的控制，增加糖化血红蛋白达标率。

综上所述，门冬胰岛素50能够加强对餐后血糖的控制，减少低血糖发生风险，方案选择更加灵活、个体化，价格适中，是中国2型糖尿病患者的理想选择。