关于《国际糖尿病足工作组关于糖尿病患者合并周围动脉病变的诊断、预后和处治临床指南》的解读

许樟荣

中国人民解放军第306医院

关于《国际糖尿病足工作组关于糖尿病患者合并周围动脉病变的诊断、预后和处治临床指南》的解读

许樟荣

中国人民解放军第306医院

根据我国的调查，在50岁以上的合并一项以上心血管危险因素（如吸烟、高血压、血脂异常、肥胖、既往心脑血管病变史）的糖尿病患者中，约有五分之一并有下肢动脉病变（PAD）[1，2]。在糖尿病足溃疡患者中，合并PAD的患者高达70%[2]。下肢动脉病变是造成糖尿病足溃疡的始动因素，又是溃疡难以愈合的原因，更是这些患者的严重血管病变的局部表现。合并严重PAD的患者心血管死亡率高。因此，《国际糖尿病足工作组关于糖尿病患者合并周围动脉病变的诊断、预后和处治临床指南》（以下简称指南）强调，“糖尿病患者应该每年接受检查以明确是否存在周围动脉病变（PAD），检查项目应该至少包括询问病史、检查足动脉搏动”[3]。这列在指南推荐第一句的含义：一是应该对糖尿病患者实施至少每年一次的PAD筛查；二是筛查的基本方法可以很简单的询问病史和物理检查（如足背动脉、胫后动脉触诊）。通过询问病史和简单的体检，基本能够明确患者有否PAD。就询问病史而言，国际上推行的反映下肢血管病变及其程度分类的爱丁堡评分、Fontaine’s分期（1期，无症状；2 期a，轻度间歇性跛行；2期b，中到重度间歇性跛行；3期，缺血性静息痛；4期，缺血性溃疡或坏疽）、Rutherford分级等都是以症状体征为基本依据。我们的经验也证明，足背动脉减弱或消失的患者有更高的心血管疾病危险[4]。

在糖尿病足溃疡患者中识别PAD非常重要，但诊断PAD是一种挑战，因为糖尿病足病患者常常合并严重的周围神经病变而缺乏典型的PAD症状（如间歇性跛行和静息痛），甚至在严重的足坏疽时也是如此。动脉钙化、足溃疡合并感染、水肿和周围神经病变，这些都影响着诊断。因此，PAD的诊断不能仅仅靠症状，还要依据体征和客观的检查结果。

指南强调，“评估糖尿病合并足溃疡的患者是否存在PAD。作为系列检查的一部分，测定动脉搏动图、踝部血压和踝肱动脉压指数（ABI）。” 2013年版的《中国2型糖尿病防治指南》强调，对于糖尿病足溃疡的患者应该常规筛查PAD。动脉搏动图（PWV）的检查需要特殊的设备，基层医院不一定能够完成。但踝部血压测定和ABI的检测相对简单，国内已经有研究用常规血压表来完成踝部血压和ABI测定的[5]。以＜0.9视为异常的ABI诊断PAD的特异性强，而敏感性不够。ABI异常与截肢危险因素明显相关[6]。

虽然指南强调，“在糖尿病合并足溃疡和PAD的患者，没有特别的症状体征可以预测足溃疡的愈合”。但指南明确指出，“以下发现中的任何一项可以至少增加25%的溃疡愈合可能性：皮肤灌注压≥40mmHg、趾动脉压≥30mmHg或经皮氧分压（TcPO2）≥25mmHg”。这说明，糖尿病足溃疡与下肢血液灌注关系极为密切。对于足趾收缩压＜30mmHg或经皮氧分压（TcPO2）＜25mmHg的糖尿病足溃疡患者，应该考虑血管再通手术治疗。“经过合适的治疗后，6周内足溃疡没有改善时，无论床边检查的结果如何，都要考虑血管的造影检查和再通治疗”。从临床的角度，下肢血流灌注不仅仅关系到足溃疡愈合与否，也关系到截肢平面的判断。对于必须截肢的糖尿病足溃疡或坏疽患者，截肢平面应该是闭塞动脉的水平之上，否则截肢后有可能不愈合，需要二次甚至多次截肢。及早的和有效的开通闭塞的下肢动脉可以降低截肢平面甚至避免糖尿病足溃疡患者的截肢。影响糖尿病足溃疡愈合与否的血管因素主要是大血管病变而与微循环病变无关，这也是指南所强调的。

评估血管病变的各种检查，从简单的触诊（如扪及足背动脉、胫后动脉搏动和皮温），到超声检查下肢供血，到更为昂贵的检查（如CT、核磁动脉造影及被视为金标准的血管减数造影检查），都可以提供非常有价值的解剖学信息。需要注意的是，评估血管必须是完整的，即完整的下肢动脉评估。国内有些医院的血管造影仅仅有大腿、小腿血管显影而没有显示足的血管，这是不合适的。血管超声检查仅仅检查有严重足溃疡一侧的下肢血管，这也是不够的，因为血管病变往往是双侧的和全面的。只有全面的评估下肢动脉病变，才能为糖尿病足溃疡患者选择更为合适的治疗方案和科学判断其预后，不仅仅是足溃疡的愈合及其复发的预防，还关系到心血管事件率及其预期寿命的判断。指南特别指出，糖尿病足病中心应该有血管外科专家的参与，这是降低截肢率的需要，更是减少足溃疡、足坏疽和提高患者生存质量的需要。血管外科医生的及早介入有利于足溃疡的愈合和降低截肢平面。严重的糖尿病足溃疡、足坏疽的治疗必须是由一个团队来完成，糖尿病专科、血管外科和创面外科、骨科都是其中不可或缺的成员。

正如指南指出的，“尚无足够的证据说明哪一种血管开通技术更好，这取决于多种因素，例如PAD的形态学分布、自体静脉的可用性、患者的并存疾病和当地的专家技术技能”。“在血管开通后，患者应该由多学科的团队来治疗，这是作为综合治疗计划的一部分”。国内外有关不同手术，如传统的血管外科手术与现代的血管介入手术治疗下肢动脉病变的长期的血管开通有效率及手术并发症的比较、死亡率的比较，这方面的研究较少，而且有明显的偏倚。治疗的结局不仅仅取决于患者血管病变的类型和严重程度，也取决于血管外科医生的临床经验和对于何种血管手术的娴熟程度。但有一点是肯定的，即严重的血管病变必须由外科来解决问题。所谓严重的PAD，具体指证是足趾收缩压＜30mmHg 或TcPO2＜25mmHg；足趾收缩压＜50mmHg或ABI ＜0.5；经过合适的治疗后，6周内足溃疡没有改善，并有PAD，如既往严重的间歇性跛行病史、静息痛病史。

对于糖尿病足溃疡合并严重PAD的患者，必须评估其手术风险，因为这些患者往往合并多种糖尿病慢性并发症，其预期寿命的长短和手术治疗的获益及其风险比必须考虑。指南指出，“在风险/效益比差、成功概率低的患者，避免行血管开通手术”。有时不计后果的积极手术治疗反而缩短了患者的生命。

这些患者合并有严重的多种心血管危险因素，如高血压、血脂异常、肾病、冠心病、脑血管病变等。指南指出：“所有的糖尿病和缺血性足溃疡的患者应该接受积极的心血管危险因素的管理，包括戒烟、降压和处方他汀类药物以及小剂量的阿司匹林或氯吡格雷”。临床上确有这样的病例，在下肢血管开通手术成功、足溃疡愈合后不久，患者再次发生严重的缺血性溃疡，其原因是自行停用抗血小板药物和调脂药物以及继续吸烟。因此，对于已经接受了血管开通手术的糖尿病患者，应该继续实行团队管理和加强随访，坚持以控制心血管多种危险因素为靶目标的综合治疗。必须强调，这些患者发生心血管事件率很高，5年的总死亡率高达50%。有效的管理如坚持服用抗血小板药物、他汀类药物和降压药物可以将这些患者的5年死亡率由58%减少到36%[7]。

1 管珩，刘志民，李光伟等. 50岁以上糖尿病人群周围动脉闭塞性疾病相关因素分析.中华医学杂志，2007，87(1)：23-27.

2 班绎娟，冉兴无，杨川，等. 中国部分省市糖尿病足病临床资料和住院费用等比较.中华糖尿病杂志，2014，6(7)：499-503.

3 The IWGDF Working Group on Foot Infection.sIWGDF Guidance on the diagnosis and management of foot infections in persons with diabetes. http：//www.iwgdf.org/files/2015/website

4 王爱红，许樟荣，王玉珍等. 足背动脉搏动消失的糖尿病患者有更高的大血管病危险性. 第四军医大学学报，2005，26(12)：1137-1139.

5 刘敏燕，田慧，李春霖，等. 电子血压计与多普勒超声仪测量踝肱指数的临床对照研究. 解放军医学杂志，2006，31(5)：486-488.

6 Li X， Wang YZ， Yang XP， et al. Prevalence of and risk factors for abnormal ankle-brachial index in patients with type 2 diabetes. J Diabetes，2012，4(2)：140-146.

7 Young MJ， McCardle JE， Randall LE， Barclay JI. Improved survival of diabetic foot ulcer patients 1995-2008： possible impact of aggressive cardiovascular risk management. Diabetes Care，2008，31：2143-2147.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.08.005